【肾内精品】深静脉长期导管留置和处理

导管功能不良-机械性因素
调整导管位置,纠正机械性因素
导管功能不良-栓塞
中心静脉置管病人有较高导管相关 栓塞发生率
用彩色多普勒检测:33%栓塞率
导管功能不良-栓塞
A.导管功能低下的病人应该用尿激 酶腔内注射治疗
功能不良导管
尿激酶5000u保留4h 可重复4h
导管功能仍未恢复
尿激酶注射(25000u+48mlNS) 4ml/h*12h(如无反指征)
深静脉长期导管留置和处理
长期血透导管概况 导管置入 置管并发症 导管功能不良 导管相关感染 本院长期导管留置经验
超声引导下定位
建立隧道
扩张静脉
•右侧颈内静脉 •最低中心静脉狭窄 • 危险性 •与锁骨下静脉相比: • 0-10% 比 40-50% •较低与穿刺有关的 • 并发症 • (尤其是在B超引导下) •第一选择部位
9-15 3.8-4.4
NA NA 12.8-19.4
可能的并发症
盲穿：并发症发生率5.9% 血胸：0.6% 气胸: 1.8% 纵膈血肿: 1.2% 要求探查或输血的出血:4.7%
深静脉长期导管留置和处理
长期血透导管概况 导管置入 置管并发症 导管功能不良 导管相关感染 本院长期导管留置经验
导管设计
直径是影响流量主要因素 直径增加19%-流量可增加2倍 直径增加50%-流量可增加5倍 直径从2.0mm增加到2.1mm流量可增
加21% 导管长度并不很重要 直径增加19%可补偿2倍长度
最佳导管设计
用最大直径导管 用尽可能短的长度在合适部位
最适位置
右侧颈内静脉
其它替代部位
功能恢复 开始血透
功能恢复 开始血透 并用华法令 维持INR2-2.5
最新K/DOQI指南
不用B超引导的盲插不应常规使用； 应强制进行超声引导下插管
推荐B超实时引导穿刺
868例病人中，B超引导成功率99.9%； 87%一次穿刺成功， 并发症发生率2.3%； 在5.5%的病人中，动脉在颈内静脉外
侧。
Gordon et al JVIR’98
导管，‘移植血管’
带隧道血管通路
普遍适用 能够在多处插入 不需要成熟期 容易插入和更换 能够较长时期使用 容易纠正血栓并发症
慢性透析导管缺陷
高感染和血栓发生率 中心静脉狭窄和阻塞危险 病人不舒感和影响美观 短的使用寿命 较低血液流量
导管缺陷因素
与设计有关的并发症 与插入操作有关的并发症 导管流量 导管相关感染
B超引导和解剖定位颈内静脉穿刺成功率比较
最新K/DOQI指南
盲目置管和确定导管顶端位置不应常 规使用；
强制进行透视下确定导管位置。
无透视下置管
最适导管顶端位置
导管顶端方向
本中心经验
对已放置过临时或长期导管病人术前常 规进行B超检查排除静脉狭窄或闭塞
严格无菌操作 复杂病人需在透视下进行 术后常规胸片检查明确导管位置
机械性并发症发生率在5% 到 19% 之间
不同的导管通路并发症
并发症
发生率(%) 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉
误穿动脉 血肿 血胸
气胸 总发生率
6.3-9.4 <0.1-2.2
NA <0.1-0.2 6.3-11.8
3.1-4.9 1.2-2.1 0.4-0.6 1.5-3.1 6.2-10.7
深静脉长期导管留置和处理
浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心
深静脉长期导管留置和处理
长期血透导管概况 导管置入 置管并发症 导管功能不良 导管相关感染 本院长期导管留置经验
最完美的血管通路?
立即或快速成熟 经久耐用 高血流量 低血栓形成率 低感染发生率 容易将导管插入 透析结束后能快速止血 隐蔽 血透位置舒适 不用针刺
最完美的血管通路
立即或快速成熟 经久耐用 高血流量 低血栓形成率 低感染发生率 容易将导管插入 透析结束后能快速止血 隐蔽 血透位置舒适 不用针刺
导管 内瘘(仅成熟时) 内瘘，移植血管， ‘导管’ 内瘘 内瘘 导管 导管
导管，‘内瘘’，‘移植 血管’
导管，‘内瘘’，‘移植 血管’
功能低下定义
导管难以达到和维持足够的血液流量满足血透 需要，并需要通过延长透析时间达到治疗目的
推荐的血液流量要求为 300 mL/min 无论是否使用溶栓剂，血透时血流量低于
250ml/min
导管功能不良的原因
早期导管功能不良原因多为机械因素 导管位置不良 弯曲或扭曲过度 导管压迫 早期的纤维鞘形成（包括导管内鞘和导
管外鞘）
导管功能不良的原因
晚期导管功能不良通常由以下原因引起 血栓形成（包括导管内血栓、导管周围
血栓和自体静脉或右心房血栓形成） 纤维鞘形成 导管破损 导管硬接口处血石沉积 导管相关的再循环率过高等
早期流量问题
鉴别诊断 扭曲-常是在转弯顶部 顶端位置不良-太高或太低 顶端方向不良-动脉端靠近血管壁侧 缝合太紧 顶端在其它血管 导管固定不良
第二选择-左颈内静脉 较高低流量发生率 较高静脉狭窄可能性 第三选择-下腔静脉 股静脉 经腰静脉 锁骨下静脉 较高静脉狭窄率 仅当同侧血管不能建立瘘管时考虑 导管仅可能不要置于有成熟内瘘同侧
最适带隧道血透导管
放置于右侧颈内静脉 用超声波引导 透视下检测导管位置 导管顶端在心房
血管通路建立时间
当肌酐清除率<25 mL/min,肌酐水平 >4 mg/dL,或估计一年内需要血透可根据病 人将来行血透、腹透或肾移植选择行内 瘘、插腹透管手术；
内瘘成熟至少需要一个月，最好3-4月后 再开始应用；
血Байду номын сангаас透析导管只在需要血透时放置。
临时导管
不应长期留置使用,以避免造成静 脉狭窄和闭塞
深静脉长期导管留置和处理
长期血透导管概况 导管置入 置管并发症 导管功能不良 导管相关感染 本院长期导管留置经验
透析导管可能并发症
空气栓塞 菌血症 心律失常、心脏停搏 中心静脉狭窄 气胸、血胸 误穿动脉、出血、血肿形成、纵膈血肿 血栓形成
并发症
误穿动脉、血肿、气胸是最常见的机 械性并发症；