麻醉失误的防治

并发症常见：老年、小儿、并存多种疾 患、急诊、 手 术时间冗长等。
术后呼吸抑制（50/82）是麻醉死亡最
主要的原因，呼
吸抑制发生在OR和
PACU死亡率占29％；发生在病房 死亡
率占70％
厚德 仁术 和谐 敬业
麻醉死亡率
澳大利亚
Anesth Intensive 1997;25:51-9
Care
麻醉死亡率在1960’s、 70’s 、 80’s和90’s分 别 为1/5,500、1/10,000 、 1/26,000和 1/40,000
手术室内严 重低氧---紧急处理措
施
通气故障：简化呼吸回路，直至问题解 决。 例如：不用呼吸机，改用气囊手控 呼吸；不 用循环回路，改用Bain回路； 使用自膨胀气 囊；不用气管内导管，改 用面罩呼吸等。
厚德 仁术 和谐 敬业
麻醉死亡中，20％属低危病人 ，应值得特别 注意。
药物逾量，准备不足，选择错 误和救治不力 是最主要的原因 。
厚德 仁术 和谐 敬业
麻醉死亡率
加拿大（2001年 ）
在101，769例麻醉病人中
麻醉中及术后第1个12小时有 11例病人出现心 跳骤停，发 生率为1.1/10,000，
与麻醉有关的死亡率为 0.6/10,000
疗操作的规 范程序、指南及更新情况；
质量监查员制度 审查仪器和设备的维修和保养制度和落
实情况； 审查知情同意书、麻醉记录单是否合适
； 审查是否组织有重要临床价值的病例讨
论； 审查是否安排和落实有足够的、合适的
继续医学教育等。
厚德 仁术 和谐 敬业
手术室内严重低氧---- 原因分析
混合气体中氧含量低
厚德 仁术 和谐 敬业
风险因素(调查)
2 2
46%由于下列系统问题引起 ： 呼吸系统24%
仪器设备相关10% 、 心血管 系统 11% ○ 呼吸系统相关原因的意外最 多见，且后果严重：85%死 亡或脑损害
厚德 仁术 和谐 敬业
风险因素(调查)
导致呼吸系统问 题的原因包括：
通气不足38% ET误入食道18% 困难气道17%
通气失败
2 2
分流增加或换气障碍
氧供减少
氧耗增加
厚德 仁术 和谐 敬业
手术室内严重低氧----紧急处理措施
一．暴露胸部、全部呼吸回路及 所有与气道连 接部分
二．手控呼吸，给予100%纯氧 ，开始3-4次 大潮气量有助 于塌陷肺泡复张（持续手控 通 气还可以感受气道状态变 化）
三．如果状况未见改善：
厚德 仁术 和谐 敬业
手术室内严重低氧----紧急处理措施
确定FiO2：如果怀疑麻醉机
的吸入氧浓度有误，可以使
用独立的瓶装氧气（还可以
用 手控呼吸吸入室内空气，
2
作为最后一步，此时吸入氧
2
浓度为21%）
气管内导管位置有误？听诊 上腹部及双侧腋 下，监测二 氧化碳浓度，反复确定胸廓 起伏
厚德 仁术 和谐 敬业
不了解过去注定要重复错误。
厚德 仁术 和谐 敬业
如何减少麻醉失误?
质量监查员制度 目的不在于如何发现、解决和处理问题或 事 件，而是如何避免、预防、控制可能发 生或 曾经发生过的差错、事故，即使并没 有对病 人构成伤害的“小”事件再次发生 ；避免发 生尚未意识到的伤害和死亡
厚德 仁术 和谐 敬业
审查医生的执照、资格； 审查部门的政策、法规、规章制度，医
厚德 仁术 和谐 敬业
如何减少麻醉失误?
2 2
包括提高安全意识 执行规章制度 熟悉设备性能 提高自身素质 加强学习 养成良好素质
厚德 仁术 和谐 敬业
George Santayana
The Age of Reason, 1905
Those who do not know history are condemned to repeat it.
法国: ○ 人为的原因仍是最主要的原因 之一。
德国: ○ 困难插管、误吸和通气不足
厚德 仁术 和谐 敬业
风险因素(调查)
美国已解决的麻醉医疗 纠纷（1980’S-1995 年） 共计4000例分析 结果：
○ 年龄>16岁91% 非 急诊手术75% ASA I或II 69%
○ 全身麻醉67% 女性 病人59%
100万例麻醉，其中50万例手术总死亡率 0.7% 麻醉所致死亡率1/10,000 麻醉有关死亡率5/10,000 围术期死亡1/12与麻醉有关。
厚德 仁术 和谐 敬业
麻醉死亡率
1982年法Hale Waihona Puke Baidu卫生部
全国麻醉重大并发症调查包括198,103 例麻醉
有关并发症发生率1/2387
麻醉所致死亡率1/13,207
厚德 仁术 和谐 敬业
麻醉并发症：麻醉中发生了可能预料的，却 难以避免的另一种症状 的不良后果，与麻醉 医师的责任心和技术无关。如插管困难所致 损伤，深静脉穿刺造成气胸等
麻醉意外：在诊疗过程中，因目前医疗技术 水平有限，导致病人出 现难以预料和防范的 不良后果。如恶性高热、超敏反应等
厚德 仁术 和谐 敬业
麻醉失误的防治
厚德 仁术 和谐 敬业
2000年《Lancet》
Medication Errors, Worse Than a Crime” 医学失误，比犯罪 更严重
厚德 仁术 和谐 敬业
麻醉失误(Mishaps in Anesthesia )
失误：由于疏忽大意或技术水平不高造 成 的差错。 麻醉失误：围手术期由于疏忽大意或技 术 水平不高而造成的差错。如 气管插管误入 食道、全脊麻未 及时发现等。
厚德 仁术 和谐 敬业
麻醉死亡率
美国（2002年）
围术期总的死亡率为 1/500（ASA1-5级 病人）
麻醉相关死亡率 1/13，000
Lagasse, Anesthesiology
厚德 仁术 和谐 敬业
风险因素(调查)
澳大利亚: ○ 药物逾量，准备不足，选择错 误和救治不力
加拿大: ○ 年龄大于84岁，ASA 2级以上 是麻醉中心跳 骤停的主要原因 。
主要内容
2 2
麻醉死亡率 风险因素 如何减少麻醉失误
?
厚德 仁术 和谐 敬业
麻醉死亡率
围术期死亡:在手术前后两天之内的所有死亡 麻醉相关死亡:自麻醉实施至术后一天发生的所有死亡 麻醉引起的死亡:围术期由于麻醉操作者人为因素而引 起的死亡
厚德 仁术 和谐 敬业
麻醉死亡率
英国围术期专项 调查委员会