BPPV-CPPV良性位置性眩晕课件

符合所刺激半规管轴向/方面 眼震轴向 垂直半规管：旋转性垂直眼震 或方向 水平半规管：水平性眼震 眩晕 恶心呕吐 疲劳性 典型，大多在眼震消失后停止 单次检测少见，重复后可出现 易疲劳，水平半规管可能例外
虽有可资鉴别之处，但在位置性眩晕和位置性眼震的特征方面有较多重叠性， 鉴别诊断困难，常称之为假性BPPV.
未经治疗的TIA患者，发生卒中的几率高于治疗过的患者.
类似BPPV的其他CPPV疾病
可以类似BPPV为表现形式的CPPV 疾病，有如下报告： 颅底畸形， 椎动脉压迫综合征， 第八颅神经压迫综合征， 小脑变性，尤其是发作性家族性 共济失调， 多发性硬化（MS）
眩晕、头痛 行走不稳，偏向左侧 垂直性眼震 MRI显示：小脑蚓部下垂进入枕大孔， 超过正常水平
案例2：女，40岁。主诉：位置性眩晕发作一年。
病史：眩晕发作时，伴有天旋地转的 感觉和恶心。大约持续数秒至数分钟。 发作与体位改变有关，尤在仰卧位或 翻转时。右耳有饱胀和耳鸣，感觉听 力下降和失衡感。 查体：Dix-Hallpike:阳性，头转向 右侧，出现逆时针旋转性眼震，重复 多次后发生疲劳，电测听正常。 诊断：BPPV。耳石复位治疗，治疗后 6天内症状无任何好转。 病程：6天后进行MRI扫描，发现右侧 桥小脑角部位3.0X3.2cm大小高密度 肿块。手术证实右侧桥小脑角脑膜瘤， 病人手术后一年良好。未再犯BPPV.
②小脑少 量出血
一、类似BPPV的CPPV疾病
1、脑肿瘤： 大多为缓慢持续性进展，与BPPV病程完全不同。但
有些肿瘤却可以BPPV类似的形式发病。主要有以下两种：
脑肿瘤
②听神经瘤
①小脑肿瘤 多见于: 小脑蚓部; 小脑小结叶舌叶; 四脑室背外侧.
或 桥小脑角肿瘤：
累及脑干的常见 肿瘤
案例1：男，27岁。 主诉：间歇性发作性位置性眩晕7个月
椎动脉筛查检测：当把颈椎被动置 于后伸位置时，出现眩晕症状，直 到恢复正中位，持续大约60秒。重 复时，症状相同，伴视觉症状 （Asavasopon et al.2005）。
结果： 康复师将病人转回其就诊医生做进一步检查。MRI正常。MRA发现左侧颈内 动脉近端90%狭窄，而行手术治疗。
案例5：男，69岁。主诉：反复头晕发作2月。
BPPV? or
CPPV?
一、类似Hale Waihona Puke BaiduPPV的CPPV疾病
二、BPPV同时合并其它疾病
三、BPPV与CPPV鉴别诊断
一、类似BPPV的CPPV
类似BPPV的 CPPV疾病 3、其他疾病
1、脑肿瘤
2、脑血管病
①小脑肿瘤 ③椎基底动脉系 统一过性缺血发 作（VA-TIA）
②听神经瘤 或桥小脑角 肿瘤
①四脑室背 外侧梗塞
类似BPPV的脑肿瘤报告：
桥小脑角胶质瘤（Beynon等人，2000报告）：呈典型 BPPV表现，Dix-Hallpike阳性。平卧位改变位置时，出现下向 眼震（DBN），因此而得以及时诊断。
四脑室附近肿瘤（Watson 等人，1981报告）：可呈典型 BPPV表现。可能与前庭核位于四脑室底部有关。
治疗：按BPPV给予耳石复位治疗 （Epley手法），但治疗不成功， 无缓解。 病程：MRI显示四脑室背外侧急性 梗死灶。但后循环MRA无明显异常。
类似BPPV的小脑少量出血报告：
Johkura(2007)报告了8例由于小脑出血造成的CPPV。其中4例 误诊为BPPV。 8例的一些共同特点： （1）病人以单纯的眩晕发作症状以及位置性眼震为主要表现，而 没有其它脑干小脑体征。 （2）7例在仰卧位头转向右侧时，出现背地向位置性眼震，在头 翻转至对侧时出现地向性眼震，很像水平半规管的BPPV， （3）1例在Dix-Hallpike实验时出现旋转性垂直眼震，很像后半 规管的BPPV，后来经CT证实为小脑少量出血病灶。
小脑绒球小结叶肿瘤（Malecki等人，1965报告）：也可 引发典型的BPPV表现。
一、类似BPPV的CPPV疾病
2、脑血管病：脑血管病通常发病急骤，后循环血管病常有眩晕发作， 一过性缺血发作、出血、缺血性卒中（Hosomi et al. 2008）均可有类 似BPPV的发作性位置性眩晕的表现。 ①四脑室背外侧 梗死 ②小脑少量出血
类似BPPV的后循环缺血发作的报告：
单纯孤立的眩晕发作或单纯的位置性眩晕可以是VA-TIA或无体征卒中的唯一症状 （Fife et al.1994；Moubayed & Saliba 2009 ）。Baloh等人（1987）报告了240例BPPV， 其中约5%为VA-TIA。 病因不明的孤立性单纯眩晕：脑血管病风险因素超过3个以上的孤立性单纯眩晕，即使 没有脑干和小脑体征，也应该按后循环缺血给予相应处理（Moubayed & Saliba 2009）。 TIA频繁发作且服用阿司匹林治疗无缓解者，对疑似血管源性眩晕且伴有≥3个风险因素者， 对48h后症状无缓解的急性眩晕综合征者，应及时进行影像学检查。
病史：早晨起床时，眩晕急性发作， 天旋地转，持续10秒钟。后多次反复 发作。每次大约数秒，多始于体位改 变，尤为在床上翻转，转向左侧时， 从床上起来或较快俯身时。随发作次 数，症状加重时会有呕吐。
查体：Dix-Hallpike阳性，头向左转 时，持续短暂数秒，重复时产生疲劳 性。
诊断：BPPV。给予耳石复位治疗，但 治效不佳。 病程：随后6个月中，病情加重，发 作时眩晕严重，以致不能站稳。三周 前发现右手笨拙，共济失调. CT:后颅凹中线小脑肿瘤，侵及脑干， 手术：小脑蚓部星形细胞瘤。术后四 年良好，未再发BPPV.
上旋眼震
水平眼震
BPPV
旋转性眼震成分
• • 半规管的空间结构 与矢状面的角度
PC_BPPV: 上旋眼震
眼震旋转成分的多少与半规管-矢状 面角度的大小有关。AC的旋转成分 通常少于PC的旋转成分。
56o
41o
BPPV 耳石复位治疗
85%的病人经耳石复位治疗可全愈或极大改善。BPPV诊治得以广泛普及。
CPPV 中枢性发作性位置性眩晕
临床实践中，人们发现另一种发作性位置性眩晕，源自中枢，虽不 如BPPV发病率高，但其发作性、位置性、临床表现以及变位试验的 特点，与BPPV很相似。极易误诊，造成一些严重后果。 CPPV（Central Paroxysmal Positional Vertigo）：首先由RiescoMacllure于1957年描述，后被更多人认识（Watson et al.1981； Cawthorne & Hinchcliffe 1961；Barber 1984；Brandt 1990；Kattach et al.1984）。近10年来，由于误诊为BPPV而进行耳石复位的报道， 引起了更多注意。 CPPV是一组中枢源性的发作性位置性眩晕，常见病变部位：（1） 四脑室背外侧部（Brandt 1991; Hosomi et al.2008）；（2）小脑背 侧蚓部（Gregorius et al.1976；Kattach et al.1984；Shoman & Longridge 2007; Sakata et al. 1987; 1991）；（3）小脑小结叶和舌叶 （Buttner et al.1999）。
BPPV 主要症状
Dix-Hallpike Test
BPPV
变位实验诱发的眼震
眼震性质由半规管支配的眼肌决定：
兴奋 抑制 眼震方向 下旋眼震
前垂直 半规管
后垂直 半规管 水平 半规管
同侧上直肌 对侧下斜肌
同侧上斜肌 对侧下直肌 同侧内直肌 对侧外直肌
同侧下直肌 对侧上斜肌
同侧下斜肌 对侧上直肌 同侧外直肌 对侧内直肌
案例3 : 男，75岁。主诉：反复发作性位置性眩晕。
病史：发作时有旋转感，与体位改 变有关，大多数由平卧位起来时， 持续数秒。
查体：无明显异常，无小脑共济失 调。无自发性或凝视性眼震。于仰 卧位将头转向左侧时，出现眩晕， 仅左向（逆时钟）纯旋转性眼震， 眼震在这位置持续约1分钟，但在 其后两次重复时出现疲劳。
同时合并脑血管病的BPPV
1. BPPV合并脑血管病
BPPV分原发性和继发性。创伤，感染，血液循环障碍造成的迷路组 织缺血坏死可能都是导致耳石脱落，引起BPPV发病的原因。迷路梗塞 常在VA-TIA反复发作，累及内听动脉而形成，致使迷路缺血坏死，纤 维化及退性变。这类病人在急性期之后的恢复过程中，常出现典型的 BPPV式位置性眩晕发作，达数月或数年不等（Baloh et al.1987）。 这种位置性眩晕，源自椭圆囊囊斑的缺血性坏死，导致耳石脱落后释 放，进入后半规管的长臂中（Baloh 1995）。 内听动脉缺血性发作或迷路梗塞，可能为局限性，仅限于内听动脉。 很多时候缺血并不仅限于内听动脉，常累及椎基底动脉系统其他分支， 迷路缺血或梗塞仅是椎基底动脉梗塞的前兆或预警（Kim et al.2009）。BPPV同时伴有脑血管病并不奇怪：BPPV和CPPV可能是后 循环缺血同一个病源，分别在外周和中枢的两个不同表现，本质来自 一个疾病。
Chiari Malformation
二、BPPV同时合并其它疾病
文献报告，BPPV常与其他疾病同时伴发。不但同时伴发CPPV，也可同时伴发其 他外周性疾患。这类BPPV单靠耳石复位治疗是不能完全康复的，需同时及时诊断治 疗其他原发疾病。几种常见的情况：
1、脑血管病 2、脑肿瘤
5．偏头痛性眩 晕（MV）
病例4：女，63岁。主诉：反复发作性位置性眩晕5月。
病史：眩晕发作与体位有关，多为躺下时或 做起来时。之后逐渐发展到头向右转时也引 起发作性眩晕，大约持续一分钟。
查体：电测听发现非对称听力减退，但认为 仍在正常范围。5月前感到颈部有些发紧僵直
诊断：BPPV。转给康复师进行耳石复位治疗。 病程：康复师在评估病人时发现：病人有高 血压高血脂病史，向右转颈时眩晕发作持续1 分钟，同时有视觉症状，持续约半小时，偶 有右额-枕部头痛。康复师查体发现： BP130/70，主动颈部转动不受限，在正常转 动范围。进一步做椎动脉筛查检测。
BPPV同时合 并其它疾病
4、多发性硬化 （MS）
3. 前庭神经元炎
案例6：女，79岁。主诉：间断性头晕1年，加重1月。
病史：一年前有3次眩晕发作，天旋地 转。在其他医院眩晕门诊，变位试验阳 性，诊断为水平半规管BPPV，经水平半 规管耳石复位治疗，症状消失。3月前 再次出现发作性眩晕，近一月来加重， 轻时头重脚轻，重时天旋地转，发作持 续数分钟或数小时不等。 查体：右侧凝视时，出现水平眼震，持 续数秒钟，不到1分钟。Hallpike和 Supine roll 均阴性，轻度眼偏斜征， Romberg可疑阳性。CTA:双颈内动脉虹 吸部点状钙化斑。TCD:椎动脉-基底动 脉近端血流速度偏慢。MRI多发性腔隙 性梗塞。 诊断：缺血性脑血管病，多发性腔隙性梗塞，伴BPPV。 治疗：经血管病治疗及前庭康复，无头晕不适，恢复良好。
BPPV还是CPPV？
--兼论眩晕诊治的思维方法
BPPV 良性发作性位置性眩晕
BPPV（Benign Paroxysmal Positional Vertigo）：先由Baramy于1921年描述， 后由Dix和Hallpike于1952年进一步详述。临床常见疾病。 美国发病率：每年以眩晕为就诊原因的五、六百万人中，17-42%诊为BPPV。 耳石复位：85%病人可全愈或极大改善。BPPV诊治得以广泛普及。
CPPV 变位试验中诱发症状的临床特征
特征
潜伏期
BPPV
1-15秒（水平半规管可能稍短） 5-60秒，大多<1分钟
CPPV
0-5秒 5-60秒（>90秒有中枢可能） 不符合所刺激半规管轴向-方向 纯垂直性或纯旋转性眼震 典型，不一定与眼震同步消失 单次检测出现频率高 可能易疲劳，但大多疲劳性差
持续时间
③椎基底动脉系统一过 性缺血发作（VA-TIA）
大量文献报告小脑 脑干（小脑小结叶） 梗死引发CPPV。 与前庭小脑和小脑 前核传导纤维（前庭 与小脑之间的回路） 受损有关（Brandt 1991）。
文献报告，少 量小脑出血，特 别是小脑蚓部出 血，可以单纯眩 晕发作及位置性 眼震为表现形式 。
近年来临床 有大量以单独发 作的眩晕作为特 征的VA-TIA，称 其为血管源性单 纯孤立眩晕发作 。
病史：轻度发作大约持续30-60秒，为 非特异性头晕及平衡不稳，有时伴偏 斜性复视。严重发作时平衡不稳加重， 恶心，严重的弥散性头痛，偶有手发 麻。发作逐渐趋严重，达到每天发作4 次。MRI（-）、MRA、Doppler正常， 椎动脉颅外段正常。 病程：由于发作频繁，持续不断，做 了脑血管造影。发现在PICA远端的椎 动脉部分高度狭窄，左侧更显著。基 底动脉在AICA分支水平的近端也有明 显狭窄。 治疗：按血管病给予heparin和warfarin治疗，在随后的两年内无症 状，没有再发作。