血浆置换

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• (3)人血白蛋白 • (4)晶体液
置换液
补充原则: • 1、等量置换,且血浆滤出速度与置换液输入速度大致 相同,尽量避免血容量的波动; • 2、保持血浆胶体渗透压正常; • 3、维持水、电解质的平衡; • 4、适当补充凝血因子和免疫球蛋白, 避免降到临界水 平以下; • 5、减少病毒污染机会; • 6、无毒性,不在组织内蓄积。
血浆置换
李炳田
•定义 •原理
•适应症与相对禁忌症
•方法与操作流程 •治疗方案 •并发症的观察及护理 •衍生技术
定义
• 血浆置换(plasma exchangPE)
是将患者血液引出体外,通过血浆分离器分离血浆和 细胞成份,去除致病血浆或选择性的去除血浆中的致 病因子,然后将细胞成份、净化后的血浆及补充的置 换液输回体内。
原理
血浆置换的主要作用在于快速选择性去除病理血浆或血浆 病理成分,这些物质大致归纳如下:
• (1)自身免疫性疾病中的自身抗体,如IgG、IgM; • (2)沉积组织引起组织损伤的免疫复合物; • (3)过量的低密度脂蛋白; • (4)各种副蛋白,如冷球蛋白及游离的轻链或重链 等。
• (5)循环毒素,包括过量的药物以及外源性和内源性 毒性物质等。
低血压
• 原因:体外循环量多,有效血容量减少;置换 与滤出速度不一,滤除过快、置换液补充过缓 ;疾病本身原因。
• 预防:置换前先输入一定量的血浆或白蛋白; 血浆出量应与置换液入量保持平衡。其次要维 持水电解质平衡保持血浆胶体渗透压稳定。 • 护理:密切观察患者生命体征,每15~30分钟 测生命体征一次。出现头晕、出汗、恶心、脉 速、血压下降时,立即补充白蛋白,加快输液 速度,减慢血浆出量,延长血浆置换时间。血 流速度80~150ml,平均置换血1000~1500ml/h ,血浆出量与输入血浆和液体量平衡。
破膜
血浆分离器的滤器因为制作工艺而受到血流量及跨膜压的限制, 置换时血流量过大或置换量增大,往往会导致破膜,故血流量应 为100~150ml,每小时分离血浆1000ml左右,跨膜压小于100mmHg. 预冲时分离器时注意不要用血管钳敲打排气,防止破膜的发生。
PE衍生技术
二级滤过法
• 初级膜滤器截留分子量为300万道尔顿以上物质,次级膜 滤器截留分子量为10-50道尔顿以上物质,这样第一滤器 将血浆分离出来,分离后的血浆再经第二个滤器,将分子 量10-50道尔顿以上的物质分离出来弃去,其余部分血浆 和血液有形成分一起回输体内,因此丢弃量极少,一般不 需要或仅需要极少量的置换液。
• 血浆置换剂量是患者血浆容量的1-1.5倍,不建议超过2倍。
血浆置换剂量计算
• 举例:男性,75kg,Hct35%,该患者血浆置换剂量是多少? 0.065×75×(1-0.35)=3.2L
置换液
• (1)血浆制品:新鲜冰冻血浆 注意补钙 • (2)人工胶体:羟乙基淀粉,明胶等。
﹤总置换量的20%,起始阶段使用;减少费用
(4)可从置换液中补充机体所需物质。应该说明的 是,PE治疗不属于病因治疗,因而不影响疾病的基本病 理过程。针对病因的处理不可忽视。
• •

适应症与相对禁忌症
适应症
• (1)神经疾患:重症肌无力、格林巴利症候群、慢性炎症性脱 髓鞘性多发根神经炎、多发性硬化症 • (2)胶原病:系统性红斑狼疮,恶性风湿性关节炎、川崎病 • (3)皮肤疾患:类天疱疮,天疱疮,中毒性表皮坏死症,史蒂 文斯约翰逊综合征 • (4)肝疾患:重症肝炎、急性肝衰竭、术后肝衰竭、慢性丙型 肝炎 • (5)血液疾患:血栓性血小板减少性紫斑病、原发性巨球血症 、多发性骨髓肿 • (6)肾脏疾患:局灶性肾小球硬化症
低血钾
低钾血症
• 主要见于白蛋白溶液,每1个血浆量置换后,血钾 白蛋白溶液中加入氯化钾。
出血和血栓形成
• 原因:血浆置换过程中血小板破坏、抗凝剂输 入过多以及疾病本身所致。 • 预防:治疗前常规检测患者的凝血功能,根据 情况确定抗凝剂剂量及用法。
• 护理:治疗中严密观察皮肤黏膜、胃管、尿管 及穿刺点或手术切口有无出血。一旦出血立即 通知医生采取措施,必要时用鱼精蛋白中和肝 素。
置换液补充的方式必须是 后置换
并发症
过敏反应
• 发生率:据文献报道<12%。 • 原因:短时间内输入大量的血浆、对膜分离器消毒剂环氧 乙烷过敏(生物不相容性反应)。
• 预防:在应用血浆前给予地塞米松5~10mg或应用甲强龙或 葡萄糖酸钙。
• 护理:治疗过程中要严密观察,如出现皮肤瘙痒、皮疹、 寒战、高热时,不可让患者随意搔抓皮肤,应及时给与激 素、抗组胺药或钙剂,可为患者涂擦缓解皮肤瘙痒的药物 。另外,治疗前认真执行三查七对,核对血型,血浆输注 速度不宜过快。
冷滤过
• 血浆分离器分离的血浆迅速冷却至4 °C,此时形 成一种冷凝胶,包括IC、球蛋白、Ig、纤维蛋白 原、补体和类风湿因子,这些大分子物质因不能 通过滤过膜而被弃掉,而白蛋白及其他低分子量 蛋白经37℃复温后回输到体内.由于冷冻滤过法不 需要补充白蛋白,因而每次治疗可处理达10L血浆 ,并可或得明显疗效。 • 保持容量平衡与血浆渗透压 • 适合治疗类风湿性关节炎与冷球蛋白血症
过量用鱼精蛋白拮抗
置换的频度
•取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清 除致病因子的分子量和血浆中的浓度,应个体化制 定治疗方案。
•理论上每2448h置换1次,连续57次为一个疗程。临床上 对半衰期短的物质如(IgM, LDL),疗程适当延长至10~14 次。
血浆容量(PV)计算
• 血浆计算公式 1)血浆容量(ml)=(1-红细胞压积)×[b+(c×体重kg)] b值:男性为1530,女性为864 c值:男性为41,女性为47.2。 2)血浆容量(L)=0.065×体重kg×(1-Hct)
• 主要清除LDL、Lp(a)(LDL与载脂蛋白的结合)、纤 维蛋白原
总结
• 适应症:PE主要治疗各种免疫性疾病、中毒、 高脂血症、肝衰。 • 治疗频度:取决于原发病,间隔1-2天,5-7次 /疗程。
• 患者血浆容量的1-1.5倍,不建议超过2倍。
• 血浆置换的操作流程。
• 并发症。
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• 特性:性质稳定、生物相容性好、渗透性高
• 空心纤维直径270~370m,膜厚度50 m、孔径 直径0.2 ~0.6m、纤维长度为13.5 ~26cm。该 孔可允许血浆滤过,但能挡住所有细胞成分。
膜式血浆分离器
• 一次膜分离法:用血浆分离器一次性分离血浆与血细胞 ,血浆全部弃去,血细胞与置换液混合后回输到体内。 • 二次膜分离法:双重滤过血浆置换。先用血浆分离器分 离出血细胞和血浆,再将分离出的血浆引入膜孔径较小 的血浆成分分离器,大分子物质被滞留而弃去,而小分 子物质与白蛋白则随血细胞一起回输入体内。优点是血 容量改变小,特异性高,故所用置换量少,约为常规血 浆置换量的1/4,有时甚至可完全不用,即节省了开支 ,又减少了感染并发症的机会。
原理
• PE作用机制归纳如下:

(1)PE可以迅速有效地清除疾病相关性因子,如抗 体、免疫复合物、同种异体抗原或改变抗原、抗体之间 量的比例。这是PE治疗的主要机制。 (2)PE有非特异性的治疗作用,可降低血浆中炎性 介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度,改善相关症状。 (3)增加吞噬细胞的吞噬功能和网状内皮系统清除 功能。
低钙血症
• 原因:新鲜血浆内含有枸橼酸钠,输入血浆过多 、过快容易导致低钙血症。患者出现口唇与远端 肢体麻木,及小腿肌肉抽搐等低钙表现,重者出 现心律失常 • 预防:治疗中常规静注10%葡萄糖酸钙10~20ml.
• 护理:严密观察有无低钙血症的表现及血生化改 变,必要时给与热敷、按摩或补充钙剂等对症处 理。
操作流程
• • • • • • • • (1)开机→机器自检→选择模式TPE→连接管路及血浆分离器→预冲 (2)负荷量抗凝剂(0.5-1mg/kg) (3)根病病情设置参数 (4)连接病人 (5)监测生命体征,密切观察机器运行情况(包括血流速、血浆流速、动脉压、静脉 压、跨膜压变化等) (6)生理盐水回血 (7)断开病人 (8)关机
血浆分离方法分类
间断离心法 离心法 持续离心法 双重膜滤过 血浆分离 膜分离 血浆成分分离 冷滤过 吸附法 血浆电泳 理化特性 选择性 非选择性
离心式血浆分离
• 机理:根据血液中各种成分比重 的差异,通过离心分成不同层次 ,然后根据需要收集某种成分
血浆成分比重
血液成分 血浆 血小板 淋巴细胞 单核细胞 比重 1.0251.029 1.040 ? 1.050 1.066 1.065 1.068
热滤过
• 该方法是为提高对血浆中的低密度脂蛋白(LDL) 的清除效率而设计的。已证实:从第一次血浆分 离器分离出来的血浆,若先加温至40℃,再用离 心法进行血浆成分的分离,则有助于LDL与HDL分 开,从而可提高对LDL的清除率。
HELP系统
• 原理:肝素与低密度脂蛋白(LDL)结合,在低pH 状态下使LDL发生沉淀而被清除 • 步骤:分离后血浆与肝素缓冲液1:1混合,在pH 降低至5.12条件下,LDL在沉淀器中沉淀;治疗后 ﹤ 的血浆经过肝素吸附器及调整pH后返回患者体内
感染
• 原因:置换液含有致热源;血管通 路感染;疾病原因引起感染。
• 预防:严格无菌操作。
• 护理:血浆置换是一种特殊的血液 净化疗法,必须严格无菌操作;必 须置于单间,同时做好房间的消毒 隔离,家属及无关人员不得进入治 疗场所。
药物、体内物质被清除
• 血浆置换可以清除与蛋白结合率高的药物如环磷酰胺、强的松、 地高辛及万古霉素、体内激素、凝血因子、酶等。
颗粒白细胞
红细胞
1.070 1.095
1.088 1.096
离心式血浆分离
• 血流量:60~80ml/min,血浆分离量可达15ml/min • 更多用于血库为临床提供血液成分,还可以治疗 红细胞增多症、镰状红细胞性贫血、粒细胞白血 病、慢性淋巴细胞白血病以及血栓性疾病
膜式血浆分离
• 膜材料:二醋酸纤维、聚乙烯、聚甲基丙烯酸 甲酯、二醋酸纤维共聚物、聚砜、氯化聚乙烯 、聚氟乙烯
• (7)其他:闭塞性动脉硬化症、药物中毒、血友病
相对禁忌症
• 对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。 • 药物难以纠正的全身循环衰竭 • 非稳定期的心、脑梗死
• 颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝
• 存在精神障碍而不能配合治疗者
方法
理想血浆分离方法
• 选择性清除致病因子,并且高效、 对机体无毒副反应
• (9)个体化封管
操作流程
• 血流速度:100-150ml/min
• 血浆分离率:20%-30% • 置换速度:1000-1500ml/h • 治疗时间:2小时/次
治疗方案
抗凝
• 有效的抗凝是治疗治疗成功的关键
• 肝素的剂量要个体化,对凝血机制障碍 的患者,应适当减少肝素剂量。 • APTT时间保持在正常的1.5~2倍。
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