CRRT基础
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• 溶质大小 • 滤器通透性
➢ 膜面积(A)
➢ 血流量(Qb)
➢ 透析液流量(Qd)
弥散作用的原理 溶质的清除
clearance ml/min 120
80
Kidney
40
HD
0
10
102
urea creatinine
103 Vit. B12
IL-8
IL-1 IL-6 TNF
104 ß2-M
105 albumine
锁骨下静脉 舒适、易固定 留置时间长
置管技术要求高、易发生致命性并发 症、中心静脉狭窄发生率高、凝血机 制障碍者禁忌
颈内静脉
留置时间长
不易固定、舒适感差
中心静脉狭窄发生
率低、致命性并发
症罕见
CBP的抗凝技术
目的 防止血管通路及滤器激活患者凝血系统，减少膜
接触反应，维持滤器的功能完整性以及血管通路的有 效性，尽可能减少全身出血的发生。
血浆置换剂量
血浆容量 (ml)的计算： 血浆容量=(1-红细胞比容)×[b+(c×体重)]
b值在男性为1530，女性为864；c值男性为41，女性为47.2
成人血浆容量大约为2000~3000ml 。
单次置换总血浆量的1~2倍为宜，可间隔1~2天，连续5次为一 疗程。
血浆置换适应症
➢ 暴发性肝衰 ➢ 高粘血症 ➢ 重症肌无力 ➢ 冷球蛋白血症 ➢ 血栓性血小板减少性紫癜 ➢ 多发性神经病
血浆置换的不良反应
➢ 过敏和变态反应：可预防性使用激素及抗组胺药物
➢ 低血压：与置换液不足及血管活性药物的清除有关
➢ 病毒感染
➢ 出血倾向：使用白蛋白溶液置换1倍总血浆量，可使凝血时 间延长30%，部分凝血时间延长1倍，在置换后4小时内恢 复正常
➢ 低钙血症：枸橼酸抗凝时更明显
血浆置换与其他CBP的联合
弥散作用的原理 浓度梯度
弥散作用的原理
弥散作用的原理 溶质的清除
血液
半 透 膜
透析液
弥散作用的原理 逆流
血液
半 透 膜
透析液
连续性血液透析(CVVHD)
low-flux
V
heparin
A
BLD
heater
D UF
D
影响弥散溶质清除的因素
➢ 质量转运系数(Ko)
– 中空纤维对溶质的弥散阻力
Ca2+:1.5 mmol/L
Mg2+:0.94 mmol/L
Na+:140 mmol/Lຫໍສະໝຸດ Baidu
南京军区总医院
CBP成分
Cl-:110 mmol/L
葡萄糖：10.5 mmol/L
HCO3-:35 mmol/L
HVHF的方法
高容量血液滤过(HVHF)的两种方法： (1)标准CVVH，超滤量维持在3-6L/h (2)夜间标准 CVVH，白天开始超滤6L/h，每 天超滤总量>60L/d
子，可暂时达到恢复免疫功能的作用
血浆分离方法
血浆 置换
免疫 吸附
血浆滤 过吸附
关键：分离血浆
膜式血浆分离 离心式血浆分离
临床上的血浆分 离器属于膜式血 浆分离，血浆滤 过量与血流量成 正比，与血球压 积成反比；TMP 很低时，血浆滤 过率随TMP增加 而升高，但TMP 增至一定程度， 血浆滤过率不在 增加并维持平台 效应，继续增加 则可能导致破膜 漏血。
CBP几种常用方式的比较
• 方式
原理
补充液体
• CVVH 对流为主
置换液(分
压力梯度(TMP) 前、后稀
为驱动力
释法)
• CVVHD 弥散为主 浓度梯度 为驱动力
透析液 ( 同置换 液成分）
• CVVHDF 对 流 + 弥 散
透析液 置换液
• 血液灌流 吸附
清除物质 小、中、大分子物质 (水溶性)
MW dalton
吸附作用的原理
➢ 膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积
连续性血液透析滤过(CVVHDF)
V
heparin
A
BLD
D UF
D
R
肾脏替代治疗的原理
机制 对流(convection) 弥散(diffusion) 吸附(adsorption)
清除物质 小分子物质, 中分子物质, 大分子物质 小分子物质 特殊分子
价格昂贵
局部枸 0.007mmol/(kg.min) 橼酸 （4%枸橼酸钠）
ACT90~120秒 无出血 复杂 、需
Ca2+浓度
滤器寿命↑ 监测Ca2+
CBP的抗凝技术（肝素）
➢ 常规肝素抗凝法：首剂量1000U~3000U，经动脉管路， 以后持续注入5~15U/(kg.h) ，每4小时检测一次部分凝血 活酶时间（APTT）。APTT延长达到正常值的两倍，可 获得充分的抗凝效果
➢ 凝血机能异常，血小板低于10万，且APTT延长，可用前稀 释法，不必应用肝素
CBP的抗凝技术（肝素）
➢ 无抗凝剂CBP方法：首先将5000U~20000U的肝素加入预冲 液中，将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间，这样部 分肝素可吸附在滤器膜上，预冲液并不直接进入体内，在治 疗过程中定期用等渗盐水冲回路，一般0.5~1h冲一次，每次 50~100ml
CBP的概念
CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总 称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作 用的各种血液净化技术。 e.g.
连续性血液滤过、连续性血液透析、血浆置换等。
CBP的命名
C：Continuous V：Venous D：Dialysis U: Ultra-
A：Arterial H：Hemo-或High F：Filtration S: Slow
➢ 存在潜在出血的抗凝：可控制的潜在出血部位（表面伤 口、引流好伤口、易控制的血肿），首剂15~25U/kg，继 续持续泵入10U/(kg.h)， APTT比正常值延长15秒
CBP的抗凝技术（肝素）
➢ 出血倾向明显患者的抗凝：有易出血倾向，尤其是多发创 伤、外科手术后，首剂5~10U/kg，继续持续泵入 7~10U/(kg.h) APTT达到正常值
对流作用的原理
➢ 跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差
➢ 溶质的移动
– 随溶剂移动 – 从压力高的一侧向压力低
的一侧
对流作用的原理 溶质的清除
半透膜
血液
超滤液
对流作用的原理
对流作用的原理 溶质的清除
置换液
CVVH
Coffee maker analogy of hemofiltration Removal of large volumes of solute and fluid via convection
小分子物质(水溶性)
大、中、小分子物质清除能力 <CVVHD+CVVH
？
CBP的血管通路
CBP血管通路主要有三类
➢ 中心静脉置管
➢ 动静脉直接穿刺 ➢ 动静脉外瘘（或内瘘） 中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路
CBP的血管通路
置管部位 优点
缺点
股静脉
操作简单
活动受限、留置时间短
致命性并发症少
血浆分离方法
➢ 膜式血浆分离过程中，血流≤100ml/min，TMP≤100mmHg ➢ PRISMA机器血流速应在100ml/min，血浆滤出速度（置换
液流量）应低于30ml/min （ 1800ml/hr ）
血浆置换抗凝剂
肝素抗凝：
首量0.5-1mg/kg
追加量3-12mg/kg/h，
推荐活化凝血时间 （ACT）维持在正常值 的2~2.5倍
➢ 适当加用前稀释方式
• 增加弥散清除
C = S.UFR = S.Lp.A.∆P
C = S.UFR.BFR / (BFR + RFR) KT = KD + UFR.S.(1 – KD/BFR)
弥散作用的原理 浓度梯度
➢ 半透膜两侧的溶质浓度梯度
➢ 溶质的移动 – 从浓度高的一侧向浓度低 的一侧
– 浓度差消失时溶质的移动 停止
CBP几种常用的抗凝方法比较
首剂
维持剂量
监测
优点
缺点
肝素 10~25U/kg 3~15U/(kg.h) APTT延长>50% 简便 ACT延长>50% 价廉
出血倾向 PLT减少
低分子 10~20U/kg 5~10U/(kg.h) Xa因子浓度维持 出血危 监测困难
肝素
于0.3 ~0.6 U/ml 险小
大量胶体
肺水肿 脑水肿
胶体渗透压的 下降
PE+CBP?
间质水肿
输入枸橼酸等 抗凝剂
代谢性碱中毒 和高钠血症
使用无抗凝剂CBP，应选用生物相容性好的滤器，如 AN69滤器。
CBP液体的配制
原则：根据人体细胞外液电解质成份及浓度进行配 制；可以根据治疗目标的不同而加以调节。
注： 多器官功能障碍综合征（MODS）患者，机体 代谢醋酸和乳酸为碳酸氢盐的能力降低，应用乳酸 盐或醋酸盐置换液可导致或加重酸中毒，故需选用 碳酸氢盐置换液。
倾向
.应减少肝素用量 或采用枸橼酸抗凝
血浆置换的置换液
➢ 白蛋白溶液：常用浓度为4%~5%，可导致凝血因子和免 疫球蛋白的缺乏，可在治疗的最后补充总置 换量20%的新鲜血浆，不易导致感染和过敏 反应
➢ 新鲜血浆：是最符合生理需要的置换液，但易导致感染和 过敏反应，须注意钙的补充
血浆置换的置换液
➢ 右旋糖苷和羟乙基淀粉等人工合成的胶体溶液也 可被用作置换液，但其在体内半衰期只有数小时 （白蛋白的半衰期长达10~18天），因此其总量 不能超过总置换血浆量的20%，并且应该在治疗 的起始阶段使用，适用于高粘血症患者。
Replacement of excess UF with sterile replacement fluid
连续性血液滤过(CVVH)
R
BLD
V heparin
A UF
对流作用的原理 不同膜的清除能力
膜种类
滤器类型 面积(m2)
水通透性 (ml/mmHg/m2)
盐水
全血
AN69
Hemospal
CBP的命名
➢ 连续性静静脉血液滤过 ➢ 连续性静静脉血液透析 ➢ 连续性静静脉血液透析滤过 ➢ 高容量血液滤过 ➢ 静脉-静脉缓慢连续性超滤 ➢ 连续性血浆滤过吸附 ➢ 血浆置换
CVVH* CVVHD* CVVHDF* HVHF* VVSCUF CPFA PE☆
CBP的溶质清除机制
➢ 对流(convection) ➢ 弥散(diffusion) ➢ 吸附(adsorption)
CBP的优点（与IHD相比）
➢ 血流动力学稳定，临床耐受性好 ➢ 等渗性清除水分，溶质浓度不会反跳 ➢ 可根据病人的情况调节置换液和透析液的浓度 ➢ 降低体温 ➢ 可清除中大分子炎症介质 ➢ 膜生物相容性好、吸附能力强。
血浆置换
血浆置换的机制
➢ 清除致病因子如胆红素、胆固醇、免疫复合物等 ➢ 补充血浆因子 ➢ 免疫调节作用：通过去除细胞免疫和体液免疫的抑制因
连续性血液净化基础理论
河北医科大学第四医院ICU
History of Continuous Blood Purification
半个世纪前
血液透析应用于 临床急慢性肾衰
1977年
Kramer 将血液滤过 引入血液透析领域
2000年
1995年
南京军区总医院将CRRT 更名为CBP
在美国加利福尼亚圣地亚哥举办 第一届CRRT会议，对CRRT定 义、分类、命名达成一致
0.6
35
26
PA
FH 66
0.60
PS
Diafilter10 0.20
PS
AV400
0.70
170
33
PAN
PAN50P
0.50
200
33
肌红蛋白筛选系数
盐水
血浆
0.77
0.44
0.29
0.03
0.50
0.11
0.48
0.03
0.82
0.02
增加对流清除溶质能力的方法
➢ 增加UFR – 提高跨膜压(TMP) • 超滤液一侧的负压 • 血液一侧的正压 – 增加膜超滤系数(Lp) – 增加滤器膜面积(A) – 提高血流量(BFR)
➢ 膜面积(A)
➢ 血流量(Qb)
➢ 透析液流量(Qd)
弥散作用的原理 溶质的清除
clearance ml/min 120
80
Kidney
40
HD
0
10
102
urea creatinine
103 Vit. B12
IL-8
IL-1 IL-6 TNF
104 ß2-M
105 albumine
锁骨下静脉 舒适、易固定 留置时间长
置管技术要求高、易发生致命性并发 症、中心静脉狭窄发生率高、凝血机 制障碍者禁忌
颈内静脉
留置时间长
不易固定、舒适感差
中心静脉狭窄发生
率低、致命性并发
症罕见
CBP的抗凝技术
目的 防止血管通路及滤器激活患者凝血系统，减少膜
接触反应，维持滤器的功能完整性以及血管通路的有 效性，尽可能减少全身出血的发生。
血浆置换剂量
血浆容量 (ml)的计算： 血浆容量=(1-红细胞比容)×[b+(c×体重)]
b值在男性为1530，女性为864；c值男性为41，女性为47.2
成人血浆容量大约为2000~3000ml 。
单次置换总血浆量的1~2倍为宜，可间隔1~2天，连续5次为一 疗程。
血浆置换适应症
➢ 暴发性肝衰 ➢ 高粘血症 ➢ 重症肌无力 ➢ 冷球蛋白血症 ➢ 血栓性血小板减少性紫癜 ➢ 多发性神经病
血浆置换的不良反应
➢ 过敏和变态反应：可预防性使用激素及抗组胺药物
➢ 低血压：与置换液不足及血管活性药物的清除有关
➢ 病毒感染
➢ 出血倾向：使用白蛋白溶液置换1倍总血浆量，可使凝血时 间延长30%，部分凝血时间延长1倍，在置换后4小时内恢 复正常
➢ 低钙血症：枸橼酸抗凝时更明显
血浆置换与其他CBP的联合
弥散作用的原理 浓度梯度
弥散作用的原理
弥散作用的原理 溶质的清除
血液
半 透 膜
透析液
弥散作用的原理 逆流
血液
半 透 膜
透析液
连续性血液透析(CVVHD)
low-flux
V
heparin
A
BLD
heater
D UF
D
影响弥散溶质清除的因素
➢ 质量转运系数(Ko)
– 中空纤维对溶质的弥散阻力
Ca2+:1.5 mmol/L
Mg2+:0.94 mmol/L
Na+:140 mmol/Lຫໍສະໝຸດ Baidu
南京军区总医院
CBP成分
Cl-:110 mmol/L
葡萄糖：10.5 mmol/L
HCO3-:35 mmol/L
HVHF的方法
高容量血液滤过(HVHF)的两种方法： (1)标准CVVH，超滤量维持在3-6L/h (2)夜间标准 CVVH，白天开始超滤6L/h，每 天超滤总量>60L/d
子，可暂时达到恢复免疫功能的作用
血浆分离方法
血浆 置换
免疫 吸附
血浆滤 过吸附
关键：分离血浆
膜式血浆分离 离心式血浆分离
临床上的血浆分 离器属于膜式血 浆分离，血浆滤 过量与血流量成 正比，与血球压 积成反比；TMP 很低时，血浆滤 过率随TMP增加 而升高，但TMP 增至一定程度， 血浆滤过率不在 增加并维持平台 效应，继续增加 则可能导致破膜 漏血。
CBP几种常用方式的比较
• 方式
原理
补充液体
• CVVH 对流为主
置换液(分
压力梯度(TMP) 前、后稀
为驱动力
释法)
• CVVHD 弥散为主 浓度梯度 为驱动力
透析液 ( 同置换 液成分）
• CVVHDF 对 流 + 弥 散
透析液 置换液
• 血液灌流 吸附
清除物质 小、中、大分子物质 (水溶性)
MW dalton
吸附作用的原理
➢ 膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积
连续性血液透析滤过(CVVHDF)
V
heparin
A
BLD
D UF
D
R
肾脏替代治疗的原理
机制 对流(convection) 弥散(diffusion) 吸附(adsorption)
清除物质 小分子物质, 中分子物质, 大分子物质 小分子物质 特殊分子
价格昂贵
局部枸 0.007mmol/(kg.min) 橼酸 （4%枸橼酸钠）
ACT90~120秒 无出血 复杂 、需
Ca2+浓度
滤器寿命↑ 监测Ca2+
CBP的抗凝技术（肝素）
➢ 常规肝素抗凝法：首剂量1000U~3000U，经动脉管路， 以后持续注入5~15U/(kg.h) ，每4小时检测一次部分凝血 活酶时间（APTT）。APTT延长达到正常值的两倍，可 获得充分的抗凝效果
➢ 凝血机能异常，血小板低于10万，且APTT延长，可用前稀 释法，不必应用肝素
CBP的抗凝技术（肝素）
➢ 无抗凝剂CBP方法：首先将5000U~20000U的肝素加入预冲 液中，将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间，这样部 分肝素可吸附在滤器膜上，预冲液并不直接进入体内，在治 疗过程中定期用等渗盐水冲回路，一般0.5~1h冲一次，每次 50~100ml
CBP的概念
CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总 称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作 用的各种血液净化技术。 e.g.
连续性血液滤过、连续性血液透析、血浆置换等。
CBP的命名
C：Continuous V：Venous D：Dialysis U: Ultra-
A：Arterial H：Hemo-或High F：Filtration S: Slow
➢ 存在潜在出血的抗凝：可控制的潜在出血部位（表面伤 口、引流好伤口、易控制的血肿），首剂15~25U/kg，继 续持续泵入10U/(kg.h)， APTT比正常值延长15秒
CBP的抗凝技术（肝素）
➢ 出血倾向明显患者的抗凝：有易出血倾向，尤其是多发创 伤、外科手术后，首剂5~10U/kg，继续持续泵入 7~10U/(kg.h) APTT达到正常值
对流作用的原理
➢ 跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差
➢ 溶质的移动
– 随溶剂移动 – 从压力高的一侧向压力低
的一侧
对流作用的原理 溶质的清除
半透膜
血液
超滤液
对流作用的原理
对流作用的原理 溶质的清除
置换液
CVVH
Coffee maker analogy of hemofiltration Removal of large volumes of solute and fluid via convection
小分子物质(水溶性)
大、中、小分子物质清除能力 <CVVHD+CVVH
？
CBP的血管通路
CBP血管通路主要有三类
➢ 中心静脉置管
➢ 动静脉直接穿刺 ➢ 动静脉外瘘（或内瘘） 中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路
CBP的血管通路
置管部位 优点
缺点
股静脉
操作简单
活动受限、留置时间短
致命性并发症少
血浆分离方法
➢ 膜式血浆分离过程中，血流≤100ml/min，TMP≤100mmHg ➢ PRISMA机器血流速应在100ml/min，血浆滤出速度（置换
液流量）应低于30ml/min （ 1800ml/hr ）
血浆置换抗凝剂
肝素抗凝：
首量0.5-1mg/kg
追加量3-12mg/kg/h，
推荐活化凝血时间 （ACT）维持在正常值 的2~2.5倍
➢ 适当加用前稀释方式
• 增加弥散清除
C = S.UFR = S.Lp.A.∆P
C = S.UFR.BFR / (BFR + RFR) KT = KD + UFR.S.(1 – KD/BFR)
弥散作用的原理 浓度梯度
➢ 半透膜两侧的溶质浓度梯度
➢ 溶质的移动 – 从浓度高的一侧向浓度低 的一侧
– 浓度差消失时溶质的移动 停止
CBP几种常用的抗凝方法比较
首剂
维持剂量
监测
优点
缺点
肝素 10~25U/kg 3~15U/(kg.h) APTT延长>50% 简便 ACT延长>50% 价廉
出血倾向 PLT减少
低分子 10~20U/kg 5~10U/(kg.h) Xa因子浓度维持 出血危 监测困难
肝素
于0.3 ~0.6 U/ml 险小
大量胶体
肺水肿 脑水肿
胶体渗透压的 下降
PE+CBP?
间质水肿
输入枸橼酸等 抗凝剂
代谢性碱中毒 和高钠血症
使用无抗凝剂CBP，应选用生物相容性好的滤器，如 AN69滤器。
CBP液体的配制
原则：根据人体细胞外液电解质成份及浓度进行配 制；可以根据治疗目标的不同而加以调节。
注： 多器官功能障碍综合征（MODS）患者，机体 代谢醋酸和乳酸为碳酸氢盐的能力降低，应用乳酸 盐或醋酸盐置换液可导致或加重酸中毒，故需选用 碳酸氢盐置换液。
倾向
.应减少肝素用量 或采用枸橼酸抗凝
血浆置换的置换液
➢ 白蛋白溶液：常用浓度为4%~5%，可导致凝血因子和免 疫球蛋白的缺乏，可在治疗的最后补充总置 换量20%的新鲜血浆，不易导致感染和过敏 反应
➢ 新鲜血浆：是最符合生理需要的置换液，但易导致感染和 过敏反应，须注意钙的补充
血浆置换的置换液
➢ 右旋糖苷和羟乙基淀粉等人工合成的胶体溶液也 可被用作置换液，但其在体内半衰期只有数小时 （白蛋白的半衰期长达10~18天），因此其总量 不能超过总置换血浆量的20%，并且应该在治疗 的起始阶段使用，适用于高粘血症患者。
Replacement of excess UF with sterile replacement fluid
连续性血液滤过(CVVH)
R
BLD
V heparin
A UF
对流作用的原理 不同膜的清除能力
膜种类
滤器类型 面积(m2)
水通透性 (ml/mmHg/m2)
盐水
全血
AN69
Hemospal
CBP的命名
➢ 连续性静静脉血液滤过 ➢ 连续性静静脉血液透析 ➢ 连续性静静脉血液透析滤过 ➢ 高容量血液滤过 ➢ 静脉-静脉缓慢连续性超滤 ➢ 连续性血浆滤过吸附 ➢ 血浆置换
CVVH* CVVHD* CVVHDF* HVHF* VVSCUF CPFA PE☆
CBP的溶质清除机制
➢ 对流(convection) ➢ 弥散(diffusion) ➢ 吸附(adsorption)
CBP的优点（与IHD相比）
➢ 血流动力学稳定，临床耐受性好 ➢ 等渗性清除水分，溶质浓度不会反跳 ➢ 可根据病人的情况调节置换液和透析液的浓度 ➢ 降低体温 ➢ 可清除中大分子炎症介质 ➢ 膜生物相容性好、吸附能力强。
血浆置换
血浆置换的机制
➢ 清除致病因子如胆红素、胆固醇、免疫复合物等 ➢ 补充血浆因子 ➢ 免疫调节作用：通过去除细胞免疫和体液免疫的抑制因
连续性血液净化基础理论
河北医科大学第四医院ICU
History of Continuous Blood Purification
半个世纪前
血液透析应用于 临床急慢性肾衰
1977年
Kramer 将血液滤过 引入血液透析领域
2000年
1995年
南京军区总医院将CRRT 更名为CBP
在美国加利福尼亚圣地亚哥举办 第一届CRRT会议，对CRRT定 义、分类、命名达成一致
0.6
35
26
PA
FH 66
0.60
PS
Diafilter10 0.20
PS
AV400
0.70
170
33
PAN
PAN50P
0.50
200
33
肌红蛋白筛选系数
盐水
血浆
0.77
0.44
0.29
0.03
0.50
0.11
0.48
0.03
0.82
0.02
增加对流清除溶质能力的方法
➢ 增加UFR – 提高跨膜压(TMP) • 超滤液一侧的负压 • 血液一侧的正压 – 增加膜超滤系数(Lp) – 增加滤器膜面积(A) – 提高血流量(BFR)