CRRT的基础知识

滤过液+透析液
BIRM
CVVHDF
透析液
F
S
H
入路 回路 置换液
滤过液
持续静-静脉血液 透析滤过
BIRM
CRRT治疗剂量（Qf）的确定
不同的治疗目的有不同的剂量要求
急性肾功能衰竭（ARF）的治疗以控制氮 质血症、内环境稳定为主要目的
ARF患者BUN控制在10-15mmol/L（2837.5mg/dl）为宜
在体内多与脂蛋白结合，CRRT时的丢失量可以忽略
微量营养素
可清除水溶性维生素
脂溶性维生素与血浆蛋白结合，血液净化对其无显著影响
CRRT时每日补充1mg叶酸，500mgVit.C
BIRM
CRRT的适应征
容量负荷过多 清除溶质 酸碱和电解质紊乱 非肾脏疾病
BIRM
容量负荷过多
维持性血液透析患者，已有血管通路
适用于
适用于
需要大量超滤和高容量血液 滤过时
所有无特殊需要的CRRT治 疗
病人红细胞压积大于40%
出血倾向的病人
BIRM
液体的管理
目标
通过液体的大出大入，保证体内液体平衡及 溶质的清除，即达到水电平衡
方法
精确控制单位时间（每小时）内的出入量 监测血流动力学改变及血生化改变
BIRM
CRRT的方式
BIRM
CRRT装置与肾单位的类比
肾小球
滤过
原尿
入球小动脉 出球小动脉
入路 回路
肾
小 管
重 吸 收
分 泌
滤出液
置换液
BIRM
几个概念
半透膜（semipermeable membrane）
只容许某种混合物（液体、混合气体）中的一些物质透过，
而不容许另一些物质透过的薄膜。在血液净化治疗中通常是 能够通过小、中分子的膜。
20 0
15 0 10 0 50 0 -50
Dosier alar m
l/h
Sol l r a te
l
Ges amt Soll
l
Ges amt Ist
fluid loss
Beut el wec hs el
Pr og r a m m 5s Z eit
Fül l e n 5 s Reset
St art St op
溶剂（solvent）
能够溶解其他物质的物质。物质溶解于溶剂中即得该物质的 溶液。
溶质（solute）
溶解于溶剂中的物质。
渗透压（osmotic pressure）
溶液中电解质及非电解质类溶质微粒对水的吸引力。
分子量（molecular weight）
单质或化合物以分子形式存在时的相对质量。即等于一分子
弥散
对流
主要清除小分子物质
可清除中大分子物质 Km足够大时，清除
小分子物质效果与弥
血浆渗透压变化较大
散相同
等渗性脱水，血流动
是血液透析时溶质的主要 力学稳定
清除方式
是血液滤过时溶质清
除的主要方式
——在ICU中多使用血液滤过模式（CVVH）
BIRM
肾脏替代治疗时溶质的清除
透析液
血液透析 -弥散
敏反应 血栓 感染和败血症 低体温 营养丢失 血液净化不充分
BIRM
CRRT的工作程序
确认CRRT目标
建立血管通路
治疗方式 滤器 选择 抗凝方法 置换液配方 治疗剂量
开始CRRT
液体管理 疗效监测
是否达到 是
治疗目标
结束CRRT
否
调整
BIRM
BM25 BM11 BM14
BIRM
肝素输入
置换液量
180
接近48L/d
BIRM
CRRT的抗凝
为何抗凝
血液与体外循环管路和透析膜接触导致凝血系统激活
抗凝目标
维持滤器及管路的有效性，同时尽量减少对全身凝血 系统的影响
影响凝血的因素
抗凝对策
血流速度
加快流速
经过滤器后血液浓缩
前稀释
管路内有气-液平
消除气-液平
患者凝血系统活性
肝素抗凝
300
250
200
Temperatur
l/h
Sollrate
l
Ges amt Soll
l
Ges amt Ist
Umsatz
150
Dosier alar m
100 l/h
l 50
l
Sollrate Ges amt Soll Ges amt Ist
0 Abnahme
-50
Beut el wec hs el
art.Druc k
mmHg +400
ven.Druc k mmHg
+300
+200
+100
-0
-100
-200
Blutl ec k
ml/ mi n Blut pumpe Single-N eedle
Luftf alle
Grenzen
Grenzen
Ton Aus
Netz Ein
Aus 3sec
Druc k mmHg -350
肾小球
滤过
原尿
入球小动脉 出球小动脉
肾
小 管
重 吸 收
分 泌
入路 回路
置换液
滤出液
BIRM
置换液的配置
根据人体血浆电解质成分配置，并结合不同的 治疗目标加以调节
改良PORT配方
第一组：0.9%盐水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化钙 10ml＋50%硫酸镁1.6ml
第二组：5%碳酸氢钠250ml
F
S
H H
入路 回路
F
S
入路
回路 置换液
血液滤过 -对流
滤过液
BIRM
血浆内主要溶质分子的大小
H2O（18） Na(23) ···
Urea(60) Glucose(180)
Creatinine(13)
Myoglobin(17000) Heparin(11200) B2-microglobulin(11800)
Programm 5s Z eit
Füllen 5 s Reset
St art St op
滤出液
置换液
BIRM
肝素 输入
art.Druc k
mmHg + 40 0
ven.Druc k mmHg
+ 30 0
+ 20 0
+ 10 0
-0
- 10 0
- 20 0
Blutl ec k
ml/ mi n Blut pumpe
…
及时检查管路
…
BIRM
CRRT时影响药物清除的因素
药物本身因素
经肾脏清除比例 药物在血浆及组织中的分布 与蛋白结合率 药物电荷 药物分子量（大多＜1500） 与透析膜结合
Qf的大小
BIRM
CRRT时药物剂量的调整
根据CRRT对药物的清除加以调整 可参照现有资料
药物
万古霉素 乙胺碘呋酮
中各组成元素的原子量的总和。规定1个氢原子的相对质量为
1dolton。
BIRM
肾Hale Waihona Puke Baidu球滤过膜
肾小囊脏 层细胞
基膜（-）
毛细血管 内皮细胞
肾小球滤过膜
滤过膜是半透膜，可 以选择性清除血液内 溶质
有效半径＜1.8nm的 物质可被完全滤过
有效半径＞3.6nm的 物质几乎完全不能滤 过
带正电荷的物质较易 滤过
蛋白结 合率
% 10~15 96
S
肾外途径
（小数） 药物清除
常用计量
率（小数）
0.9
0.03
1g q12h
0.03
1
10~15mg/kg/24h
CVVH时剂量
2L/h(≈GFR30) 1g q24~48h 同前
≤1L/h(GFR<15) 1g q48~96h 同前
BIRM
CRRT对营养支持的影响
葡萄糖（180）
持续肾脏替代治疗 CRRT
CRRT的概念
是指任何一种旨在替代受损的 肾脏而进行的持续至少24小时 的体外血液净化治疗技术。
BIRM
肾脏的生理功能
肾单位
尿的生成和排出
排出多余的水分 清除体内的废物（溶质）
-维持机体内环境相对稳定 重要的内分泌器官
肾素、前列腺素、红细胞生 成激素(EPO)、1α羟化酶
入路
前稀释
回路
置换液
后稀释
Qf=Km×TMP
BIRM
前稀释与后稀释的比较
前稀释(predilution) 后稀释(postdilution)
优点
优点
滤器凝血减少，总超滤率大 缺点
经过滤器的血液被稀释，置 换液用量需增加15%
无血液稀释，可以减少置换 液量，溶质清除率高 缺点 UFR有限，可增加凝血危险
BIRM
半透膜清除溶质的原理
弥散（diffusion）
在一个限定的分布空间，半透膜两 侧的物质有达到相同浓度的趋势。
Kd=Qd×dc×KOA
对流（convection）
在跨膜压（TMP）作用下，液体从压 力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧 移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。
BIRM
对流与弥散的比较
Single-N eedle
Luftf alle
Gr e nze n
Gr e nze n
Ton Aus
Netz Ein
Aus 3se c
Druc k mmHg - 35 0
30 0
Te mp er a tur
l/h
Sol l r a te
l
Ges amt Soll
l
Ges amt Ist
25 0 turnover
所需Qf量与患者尿素产生速率及治疗持续时 间有关
若CRRT连续24小时进行，
Qf
保持2L/h即可
BIRM
CRRT的几个数据
以控制急性肾衰患者氮质血症为例，
24小时连续行CRRT
滤器血液流量
950 200ml/min×60 ×24=288L/d
滤过液量
2000ml/h ×24=48L/d
透析液和 滤出液
透析液
BIRM
BM11 BIRM
BM14 BIRM
BIRM
丢失量取决于超滤液量
血液净化与营养支持分开
一般保持置换液葡萄糖浓度在5.55-9.99mmol/L之间，维持葡萄糖平 衡即可
氨基酸（145）
内源性氨基酸清除率是CRRT清除率的10-100倍
CRRT时仅需增加氨基酸0.2g/（kg·d）
多肽、蛋白质
CRRT时的清除与其分子量有关
脂肪
BIRM
非肾脏疾病
SIRS、MODS、MOF ARDS 挤压综合征 急性坏死性胰腺炎 高热 药物或毒物中毒
BIRM
CRRT的并发症
技术性并发症
血管通路不畅 血流下降和体外循环
凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失
临床并发症
出血 生物相容性不良和过
有置换液 无置换液
无透析液
CVVH HVHF
V-VSCUF
有透析液 CVVHDF CVVHD
BIRM
CVVH＆HVHF
入路 回路
置换液
持续静-静脉血液滤过
continuous venovenous hemofiltration
高容量血液滤过
high volume hemofiltration 置换液＞100ml/（Kg·h）
滤出液
BIRM
V-VSCUF
入路 回路
静-静脉缓慢连续性超滤
venovenous slow continuous ultrafiltration
滤出液
BIRM
CVVHD
透析液
F
S
H
入路
回路
持续静-静脉血液透析
continuous venovenous hemodialysis
“再加工”方式？
BIRM
滤器
BIRM
滤器的种类
纤维素（cellulose）膜
材料：cuprophane，hemophan…
Lp＜10ml/（hr·mmHg·m2） 合成膜
材料
结构对称性：AN69，PMMA 结构不对称性：PS，PA
膜孔径达10-30,000 daltons Lp ＞ 30ml/（hr·mmHg·m2） 适于对流清除溶质
BIRM
肾小球的工作量
950
血浆流量 肾小球滤过量 终尿
180
1.5
L/24h
肾小球滤过液中各种晶体物质（如葡萄糖、氯化物、尿 素、肌酐等）的浓度与血浆非常接近，但蛋白质含量甚 微。
BIRM
肾小管的工作量
Glucose HCO3Na+ K+ Urea
重吸收量占滤过量%
100.0% 99.9% 99.4% 86.1% 50.0%
两组液体不能混合但可用同一通道同步输入
最终离子浓度为
钠离子143mmol/L、氯离子116mmol/L、
碳酸氢根34.8mmol/L、钙离子2.11mmol/L、
镁离子1.56mmol/L、葡萄糖1167mg/dL
根据需要加入10%KCl
—根据实际情况调配
BIRM
置换液的输注方式
Qf=Km×TMP ×血流量血 置流换量液流量
急性肺水肿、血流动力学不稳定
急性肾功能衰竭
急性肺水肿、血流动力学不稳定、脑水肿
心力衰竭
对利尿剂无反应、应用正性肌力药物后仍无尿
少尿患者需大量补液 慢性液体潴留
腹水、肾性水肿
BIRM
清除溶质
急性肾衰有合并症
BIRM
酸碱和电解质紊乱
严重代谢性酸中毒 严重代谢性碱中毒 严重低钠血症 严重高钠血症 严重高钾血症
IL-1(31000) TNF (17400) Pepsin(35000)
Albumin(69000) Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000)
IgG(160000) Fibrinogen(341000)
可由肾小球滤过
分子量
5000
50000
BIRM
血液滤过装置与肾单位的类比