细菌耐药和抗生素合理应用

Saudi Arabia 16%
Brazil 3%
South Africa 19%
Macrolide resistance defined as erythromycin MIC 1 µg/ml
The Alexander Project 2000, 9 Felmingham et al. ECCMID 2002
时wk.baidu.com制和杀灭其它微生物，保证其本身生存
细菌与细菌间微生物质相互耐受和抵御，构
成了细菌间自然抗生现象
5
抗生素和细菌耐药性
抗生素作为抗感染化疗使用后，抗生现象变
得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变， 目的是为了生存，这就形成了耐药
耐药产生—新抗生素研制使用—新耐药产
生—更新抗生素 这种循环可能吗？
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
°²±£ Ù Ö È ¤
Ä Ò Í ¦ Ö Ã Ð ô
82.1 0
3.9
83.6
76.2
49.4 37.2 0.8 7.1
Í æ Ç Ë ²ß ú É
40.3 15 0 0.6 7.1
Í æ ¿  ²ß Ë Þ
1.2
º Ã Ë ì ¹ Ø
7.3
头孢曲松和红霉素；K－B纸片法包括：氯霉素、四环素、 环丙沙星、SMZco
抗生素敏感性判定依据2001 年NCCLS判定标准。
23
Antibiotic resistant S. pneumonia in
four hospitals
AREA YEAR
(2000-2001)
CHL(%) TET(%)
+++ +++ +++ +++ +++ ++ + -± --
+++ +++ + -+ + +++ + ++ +
+++ ++ + -± + + + +++ ++
+++, very frequent; ++, moderately frequent, +, rare, ±, very rare;
-, absent
以抗生素为基础，对其结构进行改造后所 获得的新化合物
• 抗菌药（antibacterial drug）完全人工合
成的抗细菌药物，如磺胺、喹诺酮类。这 类人工合成的抗菌药物不能称为抗生素
4
抗生素和细菌耐药性
抗生素是细菌等微生物在生长末期产生的次
级代谢产物，以抑制自身蛋白质合成和酶活
性，节约能耗，为进入静止期作好准备。同
* Data from Alexander Project 1997 † Data from Alexander Project 1999
11
抗生素的合理使用
12
有效和安全是抗生素合理使用最基本原则
机体
吸收 不 分布 代谢 排泄 应 反 耐 药 抗菌作用 吞 噬 感 染 作 用
良
抗生素
致病菌
13
抗菌药物（antibacterial agents） 抗微生物药物（antimicrobial agents） • 抗生素（antibiotics）微生物生物合成，
是微生物在生长过程中为了生存竞争的 需要所产生的抑制或杀灭其它微生物的
化学物质
3
名词概念
抗微生物药物（antimicrobial agents） • 半合成抗生素（semisynthetic antibiotics）
可能持续吗??
6
抗生素和细菌耐药性
20世纪抗生素的出现使感染性疾病病死率降
至4/10万，人类平均寿命延长15年以上
21世纪预言
威胁人类健康的医学问题是
爱滋病、癌症、心血管疾病、耐药菌感染
医院死亡病儿最终主要是感染性疾病，尤其
细菌感染性疾病
7
S. pneumoniae: prevalence of penicillinintermediate and -resistant strains
百分比%
PEN-S PEN-I PEN-R
28
四地儿童携带肺炎链球菌耐药性研究
大环内酯类交叉耐药及耐药表型分析
Antibiotics ¢ÆÃØ °ë ¹ Ë Ë­¹Ë ¿ÀÃØ Þì¹Ë ºÃØ Ýý¹Ë ÂÐÃØ ËÖï¹Ø ¿Á´ÃË ì¹Ø ºÃË Rate of Resistance M Phenotype (n=145) (n=4) Number % Number % 145 100 4 100 143 98.6 2 50 141 97.2 3 75 141 97.2 0 0 140 96.6 0 0 MIC 1->256 MIC 1--16 MLS Phenotype (n=141) Number % 141 100 141 100 138 97.9 141 100 140 99.3 MIC 4-->256
Pathogen
<3 months
3 months ~5 years
>5 years
Streptococcus pneumoniae Viruses Enteric bacilli Group B streptococci Chlamydia trachomatis Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Group A streptococci Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae
细菌耐药的分类
固有耐药（instrinsic resistance )
天然耐药性，代代相传，由细菌染色体 基因所决定 如：肠道G-菌对青霉素，链球菌属对庆 大霉素，绿脓杆菌对氨苄西林耐药 获得耐药（acquired resistance ) 多由质粒介导，也可由染色体介导，耐药随 新抗生素开发、使用而增加，耐药基因通过 传代、转移、传播、变异形成高度耐药或多 重耐药 16
pen-I (penicillin MIC 0.12–1 µg/ml) pen-R (penicillin MIC 2 µg/ml)
S. pneumoniae: prevalence of macrolideresistant strains
SW USA 26% Hong Kong 81%
NE USA 34% Mexico 29%
抗生素合理使用内涵
指征明确 合理选择抗生素 抗生素剂量、用法（途径、每日使用次数） 抗生素的联合使用 抗生素疗程 抗生素依从性 抗生素不良反应和费用
14
抗生素合理使用内涵
抗生素使用指征明确
正确诊断，尽可能
确立病原学诊断是基础 抗生素选择依据 • 感染部位、严重度、病程、原先抗生素使 用情况、全身脏器（肝、肾）功能 • 区分社区感染和院内感染 • 分析可能的致病微生物，了解固有耐药性 和获得耐药性 • 了解当地细菌耐药的动态 15
±¾ ¦ Î ° ÷² É º Ï £ 50.5 ¹ Ö ã Ý
16.6 13 6
1.7
0
Ç Ã Ë à ¹ Ø
Á °Í ¥ Ù ¡
Í æ Ç Ë ²ß ú É
Í æ ¿  ²ß Ë Þ
26
四地儿童携带肺炎链球菌耐药性研究
Ö·ÖÖÖ°ÖÖÖÖÖÖÖ Ö ·à ú
°²±% Ù Ö È 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
I 16 R 22 I R 4.9 89.3
PEN(%)
I R 1.9 12.7
AUG(%) CRO(%) ERY(%)
I 5.8 2.9 3 3 0 0 0 R 0 1 1 0 0 0 0 I 0 2.9 3 3 12.3 18 1.5 R 1 1 1 3 1.8 0 0 I 0 1 7.8 0 1.8 0 0 R 88.3 86.9 80.4 80 75.4 78 96.7
H. influenzae: prevalence of -lactamaseproducing strains
SW USA 12% Hong Kong 18%
NE USA 24% Mexico 22%
Saudi Arabia 18%
Brazil 9%
South Africa 6% The Alexander Project 2000, 10 Felmingham et al. ECCMID 2002
22
四地儿童携带肺炎链球菌耐药性研究
北京、上海、广州三家儿童医院和西安西京医院儿科。 2000-2001年门诊随机选择急性上呼吸系统感染患儿，
年 龄1月 至5岁。
使用超细鼻咽拭子(Fisher Scientific Company) 采取后鼻
道鼻咽分泌物。
E－test
方法包括：青霉素、阿莫西林/棒酸、头孢克罗、
SXT(%)
I 2.9 2.9 0 12 15.8 3 1.7
24
R 86.4 81.7 75 68 70.2 76 88.3
BCH 2000 SCH 2000
2001 GCH 2000 2001 JXH 2001
2001 40.4 1.9
34.7 49 54.4 40 43.3 1 6 5.3 10 1.7
抗生素合理使用内涵
抗生素选择 • 选出几种可能有效抗生素，根据抗生素—
机体—致病菌三者关系，择优选取最适宜 的、有效而安全的抗生素
• 保留1~2种有效抗生素或有效方案，以作
备选调整
17
抗生素合理使用内涵
抗生素选择 • “一线”抗生素与“二线”抗生素？首
选—次选？必须注意个体特点，对重症和 耐药菌感染，切不能按常规逐步升级，要 争分夺秒，要猛击！
Ë » Ë Ä ²Ø
7.3
TMP-SXZ
0
È ¹ Ø Â Ã Ë ²û ³ Ç » ±É Ð
Ç Ã Ë à ¹ Ø
Á °Í ¥ Ù ¡
25
四地儿童携带肺炎链球菌耐药性研究
ÖÖÖ°ÖÖÖÖÖÖÖÖ ·à ú
°²±% Ù Ö È
70
60.8
60 50 40 30 20 10
0 0 0.6 0 4.5 4 25.9 17.7 45 37
11.5 17.3 3.8 92.4 £ ­ 0 £ ­ 12 £ ­ 34 £ ­ 14.4 59.6 10 3 72 89 96.7 1.8 78.9
12.1 21.2
28.3 3.3
四地儿童携带肺炎链球菌耐药性研究
9Ö Ö Ö Ö Ö · Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö ú Ö× ò ú é
SW USA 9% 18% Hong Kong 4% 71%
NE USA 10% 32% Mexico 36% 18%
Saudi Arabia 31% 25%
Brazil 13% 3%
South Africa 36% 15% The Alexander Project 2000, 8 Joloba et al. ICAAC 2001, Abstract C2-699
细菌耐药和抗生素合理使用
上海市儿童医院 陆权
1
要点提示
名词概念 抗生素与细菌耐药性 抗生素合理使用
合理使用内涵
剖析CAP抗生素选择方案

抗生素药效学—关于 T above MIC 关于氨基糖苷类在儿科应用 关于大环内酯类在儿科应用 关于氟喹诺酮类在儿科应用
2
名词概念
M. catarrhalis: prevalence of lactamase-producing strains
SW USA* 97% Hong Kong† 95%
NE USA* 96% Mexico† 96%
Saudi Arabia† 100%
Brazil* 96%
South Africa* 89%
• 策略性更换抗生素
18
剖析CAP抗生素选择方案
19
重视循证医学，合理选择初始经验
治疗的抗生素
重视CAP病原学 重视CAP常见病原菌耐药
20
病毒、细菌、肺炎支原体、衣原体等
发展中国家小儿肺炎以细菌病原为重要 四大主要细菌 肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌 病毒病原依然重要，尤其在婴幼儿，尤 其在肺炎初始阶段 肺炎支原体 重要性在增加，尤5岁以上， 但季节、流行年份的影响很大，占病原 10～30%以上 衣原体 沙眼衣原体以6个月以内，尤3个月 以内多见，肺炎衣原体5岁以上多见，约 占病原3～15% 21
±¾ ¦ Î ° ÷² É º Ï £ ¹ Ö ã Ý
º Ã Ë ì ¹ Ø
Ë » Ë Ä ²Ø
TMP-SXZ
Â Ã Ë È ¹ Ø
27
四地儿童携带肺炎链球菌耐药性研究
PRSP对β内酰胺类及其他抗生素交叉耐药
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
力百汀 头孢曲松 头孢克罗 红霉素 四环素 TMP-SXZ 多重耐药