胸腔积液ppt课件

体征
• 干性胸膜炎：胸膜摩擦音 • 胸腔积液体征
辅助检查
X线检查
• 干性胸膜炎：无异常或仅患侧膈肌运动减弱 • 少量积液（300－500ml）：肋膈角模糊、变钝 • 中等量积液：Ellis线 • 大量积液：胸腔致密阴影，纵隔推向健侧 • 包裹性积液：形态由所在部位决定,边缘多光滑
饱满
胸腔穿刺液检查：渗出液 • 葡萄糖<3.4mmol/L • 胸液与血蛋白质、LDH比值 • 腺苷脱氨酶(ADA)检测：ADA>45U • 脱落细胞检查 • 肿瘤标志物的检测：CEA • 胸液结核菌
临床发现
• 肝硬化患者血浆胶体渗透压〈20cmH2O • 先心病二狭患者，平均左房压〉50cmH2O
存在问题
忽略了间质部分的存在 忽略了水和溶质的选择性通透性 忽略了胸膜淋巴管的存在
胸液转运新模式
• 液体自胸壁微循环中滤过进入胸膜腔， 由胸壁淋巴管排走。
• 胸液的过滤速度从肺尖到肺底呈逐渐下 降趋势；淋巴管引流量在肺底区域最门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜； • 临近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌
或结核感染的产物直接进入胸膜腔； • 急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎； • 机体的变应性增高，胸膜对结核毒素出现
高敏反应引起渗出； • 胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔破溃
结核菌变态反应
结核菌直接入侵 ─→胸膜纤维蛋白渗出(干性) ─→ (血行或肺结核)
感染 肺炎旁胸腔积液 结核性胸膜炎 霉菌性胸膜炎 病毒性胸膜炎 寄生虫性胸膜炎 腹腔脓肿
其他炎症 肺栓塞
放射治疗 Meigs综合征 淋巴疾病 乳糜胸 淋巴管肌瘤病
渗出液的常见原因(2)
非感染性胃肠道疾病 药物诱发的胸腔积液
胰腺炎
食管破裂
乙胺碘肤酮
腹部手术
博莱霉素
丝裂霉素
结缔组织病
红斑狼疮
类风湿性关节炎
项目 葡萄糖
Ph
渗出性胸腔积液的鉴别诊断(1)
增加
减少 ＜60mg/dl 复杂性肺炎旁胸腔积液 类风湿性关节炎 恶性肿瘤 结核性胸膜炎 肺吸虫病 ＜7.2 脓胸 复杂性肺炎旁胸腔积液 类风湿性关节炎 食管破裂 结核性胸膜炎 恶性肿瘤 肺吸虫病 酸中毒
项目 淀粉酶 红细胞
淋巴细胞
渗出性胸腔积液的鉴别诊断(2)
• 脏层胸膜血管内压力较壁层胸膜血管内 压力低
• 脏层胸膜不存在引起液体滤过的压力梯 度
• 淋巴管为胸壁间质以及胸膜腔提供引流 • 淋巴孔在肋间胸膜表面分布为100/cm²，
在横膈胸膜表面为8000/ cm² • 脏层胸膜无淋巴孔结构
• 淋巴管管壁平滑肌的肌性收缩，使淋巴 管产生脉搏样运动
• 呼吸运动所产生的组织内压力波动 • 胸膜淋巴管能产生-10cmH2O的压力
增加
减少
＞正常值上限
食管破裂
胰腺炎
恶性肿瘤
血性胸腔积液
如血细胞比容＜1％，无意义
（RBC>100×109／L）
创伤
肺栓塞
如血细胞比容＞50％
为血胸
恶性肿瘤
＞50％
淋巴瘤
其他恶性肿瘤
慢性感染：结核、霉菌
结节病
渗出性胸腔积液的鉴别诊断(3)
项目 嗜酸细胞
增加 胸膜腔内积气 胸膜腔内积血 药物诱发的胸膜腔积液 石棉沉着病 恶性肿瘤 肺吸虫病
此PPT下载后可任意修改编辑增删页面
胸腔积液
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
友情提示
感谢您不吸烟 手机调成静音 欢迎随时提问
胸膜腔的解剖结构
• 胸壁体循环系统 • 胸壁间质 • 胸膜腔 • 肺间质 • 脏层微循环
• 脏层胸膜血管至胸膜腔的距离为壁层胸 膜的4倍
• 脏层胸膜血管内血流入肺静脉
Light标准
• 胸腔积液中蛋白/血清蛋白>0.5 • 胸腔积液中LDH/血清LDH>0.6 • 胸腔积液中LDH >正常血清LDH2/3上限
病因
漏出液常见原因
充血性心力衰竭 肝硬化 尿液胸 肾病综合征
肺不张
粘液性水肿 腹膜透析
渗出液的常见原因(1)
恶性胸腔积液 肺癌 淋巴瘤 间皮瘤 胸膜转移瘤
浆液纤维蛋白 渗出(渗出性)
渗出性胸膜炎
包裹性胸膜炎 治疗 完全吸收不留粘连
叶间胸膜(积液)炎 → 胸膜增厚粘连或机化
肺底(积液)胸膜炎
钙化
纵隔胸膜炎
胸廓畸形、下陷
→ 限制性肺功能障碍 支气管扩张
临床表现
症状
• 结核中毒症状 • 胸痛：病变累及壁层胸膜,深吸气、咳嗽或变动
体位时加剧,常在腋下或前下胸部,放射痛 • 咳嗽：胸膜刺激引起干咳 • 气急紫绀：与胸液多少，产生快慢有关
减少
治疗
• 胸腔抽液：首次<600ml，继而<800ml • 胸腔闭式引流 • 胸膜粘连 • 原发疾病治疗
胸穿并发症处理
• 胸膜反应：平卧，吸氧
• 复张性肺水肿：皮下注射肾上腺素，静 脉注射地塞米松
结核性胸膜炎
原发或继发感染结核并累及胸膜的炎症。
（机体处于高度过敏状态，对结核菌素 和蛋白成分出现高敏反应的结果）
辅助检查
• 影像学检查 • B超
• 实验室检查
• 胸膜活检
实验室检查
• 胸液外观：气味、颜色、透明度 • 胸液涂片和培养 • 胸液细胞分类 • 胸液细胞学 • 胸液生化 • 胸液ADA水平 • 胸液LDH水平
胸膜活检
• 经皮穿刺：阳性率50%-80% • 胸腔镜：阳性率>80%
诊断和鉴别诊断
Wegener肉芽肿
Churg-Strauss综合征
临床表现
症状、体征与原发疾病、积液量以 及积液产生的速度有关
辅助检查
• 影像学检查
• B超 • 实验室检查 • 胸膜活检
X线检查
• 积液量<300ml，肋膈角变钝 • Eillis线 • 大量积液，一侧胸腔均匀一致密度增高
影，心影及纵隔推向健侧 • 包裹性积液形态由所在部位决定
胸液的产生和吸收的机理
旧学说
Starling定律
F＝K[（Pc-Ppl）－（πc-πpl）]
F：从毛细血管进入胸膜腔的液体
Pc：毛细血管静水压(壁层胸膜30cmH2O体循环，脏层胸 膜11cmH2O肺循环）
Ppl：胸膜腔压力（平均为－5cmH2O） πc：血浆胶体渗透压（34cmH2O） πpl：胸液胶体渗透压（8cmH2O） K：渗透系数
• 超过淋巴管引流的最大容量，胸液的交 换取决于静水压和胶体渗透压之间的压 力梯度
• 低于淋巴管引流的最大容量，淋巴引流 为胸液的主要排泄途径
• 毛细血管和胸膜间皮水渗透性增加产生 低张性液体，胸液滤过超过淋巴管的最 大流量形成漏出液。
• 体循环毛细血管中的蛋白渗出量增加形 成渗出液。
• 淋巴液从胸导管或主要淋巴管漏出进入 胸腔形成乳糜胸液。