急诊科医生的临床思维

急诊 患者处于疾病 的早期 ， 但往往不是极期 ， 病情 变数很大 ， 可能 向好转 的方向发展 ， 也可能想恶化 的趋势演 变。在医生做 ｍ
初 步 的诊 断 和 相 应 的 干 预 后 数 分 钟 或 数 小 时 ， 要 忘 记作 再 次 评 不
在做 Ｉ 明确诊断前就给予对 症治疗 ， Ｌ ｌ ； 这是 急诊科医师有 别于
的， 么办。 怎 ３ 最 可 能 的病 因 是 什 么
估 （ｅｓｅｓ ｅ ｔ ， ｒａｓｓｍ ｎ） 以验 证诊 断 是 否正确 ， 理 是否 得 当 ， 处 以及 患 者对治疗 的反应 如何 。因此 ， 诊观 察 区（ 急 病房 ） 非常晕 要 、 是 不 容忽视 的诊疗场 所。医师和护十共 同进行评估 并认 真书 写记录 。 医师应考虑 ： ①病情稳 定 （ ｔ ｌ） 是不 稳定 （ ｎｔｂｅ ； 患者 ｓ ｂｅ 还 ａ ｕ ｓ ｌ） ② ａ 对干预措施 （ 药物或非药物 ） 反应 如何 ， 有无 副作川 ； 是否需要 ③
轻晕 相差 甚大 ， 从伤风感 冒到心跳 呼吸骤 停 ； ⑤患 者和 家属对 缓
解 症 状 和稳 定 病 情 的 期 望 值 高 。根 据 患 者 的 这 些 特 点 ， 以 按 以 可
卜 程进行 思考。 过
这是鉴别诊断 的思维过 程。急诊患者常 以症状 和体征就 医 ， 如发 热和腹痛 是急 诊科 最 常见 的两 个症 状 ， 背后 的病 因五花 八 门。医师根据 自己 的经验可能很快 会作 倾 向性 的诊 断 ， 比如认 为这是 由于急性 胃肠炎 导致 的腹痛 。但 是你 还要 考虑能 否排 除 胃肠 穿孔 、 胆道疾病 或宫外 孕破 裂？医师应 白问 ： 这是 唯一 的 ① 病 冈吗？②其 它病 因的可能性有 多大 ， 如何排除 ？③请 哪些专科
【 关键词 】 急诊 科 医生； 临床 思维
急 诊 患 者 的 某 些 特 点 ， 求 医 师 的思 维 过 程 要 进 行 相 应 的 凋 要 ４ 除 了这 个 原 因 ， 有 没 有 别 的 可 能 还
整。急诊患者 的特点包 括 ： 处 于疾病 的早期 阶段 ， 确定 因素 ① 不 多； ②危重患者在作 ｆ 明确诊 断前 就要 给予 医疗干 预 ； ｝ Ｉ ③来 诊患 者常以某种症状或体 为主导 ， 而不是 以某种 病为 主导 ； ④病 情
【 摘要 】 临床思 维是 医师在诊 治患者过程 中采集、 分析和 归纳相 关信 息 ， 出判 断和 决定的过程 。一般 而言 ， 作 急诊科 医师和其 它
专 科 医师 一 样 ， 通过 询 问病 史 、 格 检 查 和 必要 的 辅 助检 查 ， 除 其 它 疾 病 后 得 出诊 断 ， 决 定给 予 医疗 干 预 （ 物或 非 药 物 ） 体 排 再 药 。
体 格 检 查 。辅 助 检 查 需 要 一 定 的 时 间 ， 查 过 程 中还 有 病 情 突 变 检
维
即危重（ ｒｉ １患者 ， ｃｉｃ ） ｔａ 必须立 即给予 医疗十预 ； 巾度可能性 ， ② 即
一
的风险。医师在决定作某项 检查 时应 自问 ： 这项检查对 患者 的 ①
般急症 （ｍ ｒｅｔ 患 者 ， ｅ ｅｇｎ） 占急 诊大 多数鉴别是 必要 的吗？② 如果 检查 过程 中病 情 恶化 怎 么 办？
③ 如果检查结果是 阴性 怎么办？
６ 患 者 到 急 诊 科 后 ， － 生 了 什 么 变 化 病 隋发
险， 但不可掉 以轻 心 ； ③低度 可能性 ， 即非急症 （ ｏ ｕｇｎ） ｎｎ ｒｅｔ 患者病
情稳 定 ， 以稍 缓 处理 。 可 ２ 是 否 需 要 立 即 采取 稳 定 病 情 或 缓 解 症 状 的 干 预 措 施
医师 帮 助 我 ？ ５ 哪些 辅 助 检 查 是 必 需 的
ｌ 患 者 死 亡 的 可 能 性 有 多大
虽然绝火 多数急诊患行 是危 呕病 忠者 ， 存应诊 之处 就凭 但
表 象 主观 地 认 为 “ 什 么 大 问题 ” 草 率 和 危 险 的 。 存 针 对 急 诊 没 是
思 科医师 的投 诉中 ， 部分就是 为医师对 病情估计不 足所致 。如果
开始就从 “ 是否会死亡” 的角度 考虑 ， 将思 维托 向极端 的高 度 ， 可 以保持相 当的警觉性 。 由此 将患者 分 为 ３类 … ： 高度 可 能性 ， ①
急诊科常用 的辅助 检查 包 括 液项 日（ 规 、 常 生化 、 酶等 ） 、 心电图和 Ｘ线平片 ， 进一 步的检查有超声 、Ｔ和核素等。 比较普 Ｃ 遍的现象是 医师过分依 赖辅助检查 的结果 ， 相对忽略病史 采集和
增加其它干预措施 。 ７ 往 哪 里 分 流 作 进 一 步 的 诊 治
一
分析患者的 丰 、 观病 史干既 什止 、』 的榆矗 结果 ， ｌ ｌ 卒步 Ｊ 结合 自 己ｎ 勺々１ 识进行 心 ， 循 “魁常 ｝ 多发 ， ｌ 【 ， 遵 ｌ 后少 痫 下
中 外 医 学 研 究
２１ ０ ０年 ２月 第 ８卷 第 ４期 Ｃ Ｉ Ｅ ＥＡ Ｄ Ｆ Ｒ Ｉ Ｎ ＭＥ Ｉ Ａ Ｅ Ｅ Ｒ Ｈ Ｈ Ｎ Ｓ Ｎ Ｏ ＥＧ Ｄ Ｃ ＬＲ Ｓ Ａ Ｃ
临 床 探 讨
急 诊 科 医 生 的 临 床
甘 贤泽
宣城 市人 民 医院 （ 徽 宣城 ２ ２ ０ ） 安 ４ ０ ０
其 它 专 科 医 师 之 处 。 比 如 ｝ ０的 患 者 先 止 ｍ ， 痛 的 患 者 先 止 … Ｌ 疼
痛， 气促的患者先给氧 ， 犴 的患 者先镇 静 ， 克的 患者先 补液 ， 燥 休 怀疑骨折 的患 者先 田定等 ， 人称 之为 “ 有 先开 枪 ， 瞄准” 后 。有 经 验 的医师常在看 到患者的第一眼就会做 相关 的决定 ， 但存思 维 时要反复 问 自己 ： ①这些措施 是否对患 者最 有利 （ 利大 丁弊 ） ② ； 这些十预是一 次性还 是反 复多 次 ， 持 到何时 ； 维 ③如 果干 预是错