中医不孕不育住院病历

珠海市第二人民医院

入院记录（1）

第次入院住院号：

姓名性别年龄民族出生地婚姻状况职业

病史陈述者：（排版与标准病历相同）

入院日期：年月日时记录日期：年月日时主诉：

现病史：

既往史：传染病或慢性病史：无，有年患（已愈，未愈）药物或食物过敏史：无，有（）外伤与手术史：无，有（）输血及输血制品史：无，有（）其他：无

月经史：初潮年龄岁，周期天，经期天，经量：多中等少，色：血块：无有痛经：无有；程度：轻中重；时间：经前经期经后。绝经年LMP：PMP：白带：量：平常多少；异味：无有

其他：

婚姻史：未婚；性生活：无有；已婚：结婚年龄岁；再婚（本人配偶），再婚年龄岁离婚丧寡；配偶年龄岁，健康情况：

性病史：

入院记录（2）

姓名：住院号：

生育史：孕产，足月产次，早产次，自然流产次，人流次。

宫外孕次，有无难产：臀位，吸引产，钳产，剖宫产次，其他：

现有子女，末次妊娠时间：末次分娩时间：

避孕措施：上环：种类，药物：，工具：其他：

个人史：不良嗜好：无有（冶游史，嗜烟支/日，约年；嗜酒无有）传染病接触史：无有

毒物接触：无有

家族史：父：健在，患病（）；已故，死因：（）

母：健在，患病（）；已故，死因：（）

兄弟姐妹：；子女及其他：

体格检查

T: P: 次/分R: 次/分BP: / mmHg WT: kg 一般情况：发育：良好中等不良营养：良好中等不良消瘦肥胖神态：清醒淡漠模糊嗜睡昏迷体位：自动被动强迫体位辗转不安

面容：安静烦躁痛苦

皮肤粘膜：色泽：红润干燥黄染苍白温度：灼热温暖冰冷

弹性：良好中等松弛体毛分布正常异常

皮疹：无有部分腹部手术瘢痕：

浅淋巴结：无肿大有肿大部位

头部：头颅（）五官（）眼：瞳孔：正常散大缩小对光反射：正常迟缓消失

眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血苍白出血滤泡

巩膜：

鼻翼：正常扇动

鼻：外观：正常畸形

口：唇部：正常青紫苍白发绀干燥粘膜：正常溃疡鹅口疮

咽部：正常充血扁桃体：正常肿大（ⅠⅡⅢ）

入院记录（3）

姓名：住院号：

颈部：软强直：无有静脉怒张：无有气管：居中偏移（左右）甲状腺：正常肿大部位

胸部：胸廓：对称畸形局部隆起（凹陷）呼吸：平稳表浅急促困难潮式双侧乳房：乳汁分泌：无有

肺部：叩诊：清音浊音实音鼓音部位：

呼吸音：正常湿罗音干罗音哮鸣音部位：

心脏：心前区隆起：无有心尖搏动：正常异常部位震颤：无有心率：次/分心律：齐不齐奔马律心界：正常异常

心音：正常遥远杂音：无有

腹部：腹壁：平坦膨隆凹陷瘢痕：无有部位：质地：软硬板状压痛：无有部位反跳痛：无有部位

肝脏：肋下未及扪及（右肋下cm）脾脏：肋下未及，增大（左肋下cm）包块：无有（）

移动性浊音：无有可疑肠鸣音：正常减弱亢进

肾区扣痛：无有（左右）输尿管行程压痛：无有部位

肛门：外痔：无有其他

脊柱：正常畸形（）

四肢：正常畸形（），静脉曲张：无有部位

肌张力：正常减弱增强水肿：无有部位

神经：膝反射：（正常亢进减弱）部位瘫痪：无有部位

病理反射：无有部位

专科检查

（双合诊三合诊肛诊）

外阴：发育：正常异常（）已产式未产式色素：正常异常

阴毛：正常异常（）阴蒂：正常异常（）

前庭大腺：正常增大：左（）右（）性状

入院记录（4）

姓名：住院号：会阴：正常旧裂（ⅠⅡⅢ）

尿道口：正常异常（）赘生物：无有（）

炎症：无有（）

阴道：发育：正常异常（）

阴道壁张力：正常膨出：（前壁ⅠⅡⅢ

后壁ⅠⅡⅢ）

粘膜：正常异常：充血出血点溃疡裂伤

赘生物（）

分泌物：正常异常（）异物：无有（）

出血：无有（量色气味）

宫体：大小：正常，细小，增大（）

缺如

位置：

性状：正常异常（）

质地：

压痛：

活动度：

附件：双侧未触及，压痛：无有：左（）右（）

增厚：无有（左右）

肿块：位置性状大小质地

活动度边界压痛

子宫骶韧带：增粗：无有（左右）

结节：无，有（大小质地触痛：无，有）辅助检查：

诊断：

医师签名：

记录日期：