肱骨近端骨折治疗进展论文

肱骨近端骨折治疗的研究进展
【关键词】肱骨近端骨折；治疗
文章编号：1004-7484（2013）-01-0476-03
肱骨近端骨折是一种常见骨折，属肩关节周围骨折，指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折。

国外文献显示临床上肱骨近端骨折约占所有骨折的5%，在所有的肱骨骨折中占到将近一半[1]。

随着中国逐渐进入老年化社会，肱骨近端骨折在全身骨折中的比例逐年升高，占4%-9%，占关节周围骨折的13.5%[2]。

目前国内外对于复杂且不稳定严重的肱骨近端骨折，首选手术治疗已成为共识，临床研究也证明各种手术治疗方式都有明确疗效，但究竟选择何种治疗更加科学合理还存在着争议。

近年来随着各种关于肱骨近端骨折治疗新理念及一些新材料、新技术的引入[3]，新的治疗方法也不断涌现。

笔者将对近年来国内外相关文献作一综述。

1受伤机制
对于老年患者，轻微暴力即可造成骨折，说明肱骨近端骨折与骨质疏松有关，一些流行病学调查也证明了这一点，其中尤其以老年女性为甚[4]。

不仅仅是老年患者，对于年轻人如果当肩关节受到直接强大高能量创伤时，也可以发生肱骨近端骨折，常伴多发损伤
2临床评估
肱骨近端骨折后最明显的表现是肩部疼痛、肿胀、活动受限，肩部畸形表现往往不是很明显。

接诊时应注意以下情况：①检查中
因仔细询问受伤的原因及过程。

对于老年患者，轻微暴力造成骨折，患肢处于外展位。

对于青壮年多为直接暴力伤，此时要注意有无其他合并伤，如胸部创伤及颅脑损伤。

查体应充分暴露，观察肩部有无肿胀，高能量所致损伤的患者，应评估皮肤及软组织有无损伤。

②患肢神经、血管损伤的评估：注意肌皮神经和腋神经[5]支配区域的损伤，其中腋神经损伤更为常见。

检查肩外侧的皮肤感觉，但感觉无特异性，感觉正常同样不能排除腋神经损伤。

肱骨外科颈骨折时远折端向内侧移位时，可能损伤腋动脉。

在肱骨近端骨折中腋动脉及肱动脉损伤的机率较低，触及患肢浅表血管搏动时可以排除血管损伤的可能，对一些可疑的血管损伤可以通过血管造影来进行明确诊断[6]。

③重视影像学检查在肱骨近端骨折中的作用。

肱骨近端骨折的首选检查方法是x线检查，清晰准确地x线片对肩部损伤诊断有重要意义，可以帮助我们判断骨折的部位、移位情况及骨折脱位的方向。

其中清晰腋位x片能准确地判断大小结节骨折移位方向和程度、肩关节后脱位、盂缘骨折及肱骨头骨折，应设法完成投照。

损伤部位的ct扫描及三维重建在判断大小结节移位、肱骨头劈裂骨折、压缩骨折、盂缘骨折及骨折脱位方面有较大帮助。

3骨折的分型
目前临床上最常用的分型主要有neer分型和ao分型[7]，近些年来有学者[8]又提出一种新的分型方法。

以往肱骨近端骨折多按骨折线的部位或按受伤机制以及成角方向来分类，这些分类方法难以全面概括肱骨近端骨折，基于以上问题neer[9]（1970）提出了
新的分类方法。

他在codman四部分骨折分类基础上，根据肱骨近端的4个解剖部位，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干，及相互之间移位程度来进行分类。

neer分型不能简单的把它当成数量分级，根据这个标准，无移位骨折是指四个解剖部分之间移位在小于icm或者成角小于45°。

它分为四个主要类型。

一部分骨折：即无移位骨折。

不论骨折线的数量和受累结构，无移位骨折基本上是一部分骨折。

此类骨折大多数很少有软组织断裂和骨折部分血运的破坏。

二部分骨折：包括一个部分的移位骨折、两部分肱骨大结节和外科颈骨折和有移位的二部分骨折。

三部分骨折：包括三个主要部分，肱骨头、肱骨外科颈部的肱骨干及一个结节的移位。

四部分骨折：在四部分骨折中，肱骨近端四个部分均发生骨折移位。

该类型骨折中肱骨头向外侧移位，血液供应破坏严重，极易发生缺血坏死。

neer分型中也强调了骨折的脱位，根据脱位方向分为前脱位、后脱位，根据骨折部分又分为两部分骨折脱位、三部分骨折脱位以及四部分骨折脱位。

该分型能较准确地判断和评价预后效果，指导医师选择更合理的治疗方案。

ao[10]分型是以损伤的严重程度和肱骨头坏死的几率作为基础，它更加强调了肱骨头血液供应的破坏情况。

该分型将骨折分为a、b、c三型：a型为关节外单处骨折，仅含一个结节，伴或不伴干骺端骨折。

b型为关节外两处骨折，其中大小结节均骨折，同时伴干骺端骨折或孟肱关节脱位。

c型为关节内骨折，并且伴肱骨头血供受到明显的破坏。

其中每一类型又分为多个亚型，以进一步确定严重程度。

a0分型分类较为复杂，在临床上应
用不如neer分型广泛。

2004年edelson等[8]通过对多例肱骨近端骨折三维重建成像的研究提出一种新的分型方法。

该分型将肱骨近端骨折分为5种类型：二部分骨折、三部分骨折、盾形骨折（shield fracture）、单纯大结节骨折和骨折伴脱位。

新的分型比普通x片基础上的分型更能准确立体全面的反映骨折真实情况，有助于临床医师对病情的判断并选择合适的治疗方案，但由于三维重建成像在我国并非肱骨近端骨折的常规检查，故这种分型在临床上使用不广泛。

4治疗原则与方法
肱骨近端骨折的治疗原则是争取准确的复位，坚强固定，保持骨折端的稳定性，早期就开始功能恢复锻炼。

肩关节作为全身活动度最大的关节，它对轻度的畸形愈合有一定代偿能力，不会产生明显的功能障碍。

因此在决定治疗方案时，除考虑骨折的移位程度、成角的大小、骨折的解剖部位和并发损伤严重程度等因素外，需要对患者年龄、全身情况、个体对功能恢复的要求及医疗技术条件等进行综合分析。

4.1非手术治疗对于大多数的无移位或轻微移位的肱骨近端骨折，保守治疗可以取得良好效果。

国外的研究[11-12]证实，对于一部分骨折及大多数两部分骨折进行保守治疗，均可获得较好的疗效。

对于高龄患者尤其是骨质较为疏松的病人，一般也应采用保守治疗，特别是对于年龄大于85岁高龄患者，常常合并有认知功能障碍及其他严重全身性疾病，患者难以耐受手术治疗，一般都较少
选择手术治疗[15]。

非手术治疗方法包括传统的手法复位+夹板固定、悬吊石膏、牵引、肩外展支架固定等。

但对于复杂的肱骨近端骨折。

4.2手术治疗近些年来，随着内固定装置和手术技术的迅猛发展，更多的肱骨近端骨折选择了手术治疗。

对于轻度移位的骨折，可采用闭合复位微创固定术如选用经皮螺纹针、螺钉、髓内钉或外固定架治疗的方法；对于移位明显的不稳定性的复杂骨折，可采用切开复位内固定术如选用管状钢板、锁定钢板、张力带钢丝等坚强内固定方法；在老年患者伴有严重骨质疏松或严重的肱骨近端粉碎性骨折时，应选择使用肱骨头或肩关节置换术[13-15]。

4.2.1闭合复位微创固定术微创内固定技术近年来发展迅速，它具有对软组织破坏较少、感染风险低、能很大程度的减少对肱骨头周围的血运的破坏，降低了肱骨头缺血坏死的发生的概率。

肱骨近端骨折试图采用保守治疗时，手法复位后如骨折端不稳定，仅靠石膏、夹板、牵引等方法不能维持骨折的复位，可采用经皮螺纹针、螺钉、髓内钉以及外固定架等固定方式。

姜春岩等[16]在经皮穿针固定的生物力学研究中表明，采用平行构型的螺纹针穿针方式优于扇形交汇构型，平行构型入针点选择水平基准线与结节间沟外侧壁的交点上下各0.5cm处作为内侧入针点，距其外侧1cm处作为外侧入针点固定针间距>1cm，穿针方向上分别在冠状面与肱骨干呈45°角，在矢状面呈30°角，这样的穿针方式能够获得较好的抗剪切应力和抗扭转应力。

yu等[17]回顾研究多例经皮螺纹针固定肱骨近端
骨折治疗时，取得了较为满意的临床疗效。

目前髓内钉主要用于治疗肱骨头完整的外科颈移位骨折及肱骨干骨折，2009年欧洲创伤骨科学会发布了一项前瞻性研究评价新型角度稳定型髓内钉肱骨近端骨折的应用，结果表明对于ao分型中的a型的外科颈骨折疗效明确，b型及c型疗效不确切[18]。

朱以明[19]等在对54例新鲜肱骨近端二部分外科颈骨折患者分别应用锁定型髓内针和锁定型钢板治疗肱骨近端骨折的对比研究中指出：髓内钉固定技术对患者的创伤更少，术后并发症发生率明显降低，但术后的功能恢复没有明显优势，常破坏肩袖腱性结构而影响肩袖肌力的功能恢复。

4.2.2切开复位内固定术对于闭合复位不能获得成功、不稳定的骨折、严重的粉碎性骨折或者是经皮穿针固定效果不满意的患者，常常选用切开复位内固定技术。

该方法对组织的损伤较大，对局部血运的破坏较大，并发症较多。

手术技巧的提高以及内固定器材的发展大大推动了钢板内固定在肱骨近端骨折中的应用，并已经成为治疗肱骨近端骨折最多的一种方式。

近年来面世锁定钢板固定系统很好的避免了常规钢板的缺点，现已广泛运用治疗肱骨近端骨折。

国内外大量文献报道锁定钢板治疗的临床效果优良率较高，锁定钢板固定系统以其独特的角稳定性，不要求钢板与骨质完全贴附，它依靠螺钉与锁定钢板表面锁定形成整体的把持力，不同于以往的传统钢板依靠螺钉与骨质之间的点摩擦力来维持稳定，因此具有对骨膜及血运的破坏较小、整体稳定性和抓持力都较高、对于老年患者尤其是伴有骨质疏松患者具有更好的初始稳定性[20-23]。

钢板内
固定的器材目前临床上常用的有“t”形钢板、管形钢板、肱骨近端锁定钢板（locking proximal humeral plate，lphp）、肱骨近端内固定锁定系统（proximal humeral internal locking system，philos）等。

国外文献显示临床上采用管型双钢板和肱骨近端锁定钢（locking proximal humeral plate，lphp）的内固定方式能够获得较好的治疗效果[24-26]。

与此同时我们也应该看到虽然锁定钢板内固定系统在治疗肱骨近端骨折有着巨大优势，但它仍然无法避免地存在一些临床并发症，包括钢板松动、螺钉穿出、神经血管损伤、感染、三角肌麻痹、骨折不愈合、延迟愈合及畸形愈合、肱骨头缺血坏死、创伤后肩关节僵硬和创伤后关节炎等[27-28]。

鲁谊[34]等在对92例患者采用锁定钢板治疗肱骨近端骨折的并发症进行分析，指出锁定钢板治疗肱骨近端骨折并发症的发生率为19%。

正确认识肱骨近端骨折的病理改变、提高手术质量、采用稳定可靠的内固定以及早期正确的功能锻炼是取得满意疗效的关键。

4.2.3肩关节置换术肩关节置换术包括人工肱骨头置换术（humeral head replacement，hhr）和全肩关节置换术（total shoulder replacement，tsr），对于复杂的肱骨近端的骨折，切开复位内固定治疗术后疼痛发生率高，功能恢复差，肱骨头坏死率高，骨折不愈合率或畸形愈合率等并症较常见。

neer分型中的三部分及四部分骨折中对于严重骨质疏松或严重的粉碎骨折采用切开复位
内固定很难达到满意的复位和固定，术后容易发生不愈合、畸形愈合及肱骨头坏死等并发症，且术后不能进行早期功能锻炼，预后较
差，人工关节置换可作为首选[29]。

“经典”四部分骨折是指肱骨近端四个解剖部位完全分离，此时肱骨头血供破坏较重，容易发生缺血坏死，保守治疗一般不满意，这类骨折也是人工肩关节置换最常见的适应症[29]。

neer[30]首先将人工肱骨头置换应用于治疗肱骨近端粉碎性骨折，并报告其优良率及满意率均为90%左右。

假体的放置位置和大、小结节的固定直接影响术后肩关节功能恢复[31]。

假体高度决定了从垂直方向与大结节的位置关系，而后倾角度则决定了大、小结节在水平方向的复位情况。

芦浩等[32]在肱骨近端骨折肩关节置换术假体高度的研究中测量胸大肌肱骨止点上
缘至肱骨头关节面顶的距离（pmt）、大结节高度（ht）及肱骨长度（hl），以此通过计算来来确定假体的安放高度。

肩关节置换术后的功能恢复不仅仅取决于手术操作的成功，而且更强调科学而合理的术后康复计划，只有科学系统的治疗方案才能使患者获得最大程度的功能恢复。

5术后康复
术后康复大致上可以分为三个阶段。

第一阶段：此阶段主要是被动功能锻炼，以增加活动范围，减少关节囊、韧带等软组织粘连。

对于无移位或轻度移位骨折，在7天后即可开始锻炼，早期可在颈腕吊带下做钟摆样锻炼，如果骨折进一步稳定，可与3周后在医师帮助下行前屈、外旋锻炼，4周后进行肌肉等长锻炼。

第二阶段：此阶段为主动功能锻炼，一般在x线出现愈合迹象时，逐步增加三角肌及肩袖肌力。

主要在仰卧位下主动前屈。

后逐步在坐位和站位
下进行。

第三阶段：主要增强活动范围和力量锻炼。

上肢可倚于墙上，用力加强前屈，以伸展肩关节。

3个月后可逐步开始里力量锻炼。

6展望
随着中国社会人口老龄化及预期寿命的延长，肱骨近端骨折在全身骨折中所占比例将进一步增大，这就要求我们医疗工作者不断的提高自己的技术水平，要针对患者的年龄、骨折类型、健康状况、并发损伤、骨的质量以及患者对功能恢复的要求等因素，权衡各种治疗方案利弊，综合考虑给患者制定出个体化治疗方案。

目前各种治疗方案的优劣还需要更多高质量、高水平的临床对比研究来提供理论依据，同时各种骨折的分型系统与术后疗效评价体系均具有一定的局限性，需要进一步建立更可靠的评价体系来客观地评估不同治疗方法的临床效果
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