叶天士卫气营血理论临床运用

叶天士卫气营血理论的临床运用

卫气营血辨证是以卫气营血为纲，将温病的各种证候慨括为卫、气、营、血分证四大类型，卫气营血辨证按病位的表里浅深，将温病划分为卫分证、气分证，营分证和血分证；叶氏按卫气营血划分温病病变阶段，以揭示病变浅深、轻重层次，以此作为对温病辨证之纲。

“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”本节提出了温病的辨治纲领。文中主要讨论了“卫气营血”病机的浅深层次及其不同治法，其内容实质上是温病学卫气营血辨治理论的主要核心。

一、卫分阶段的病理学变化，相当于急性传染病的前驱期，或症状明显期之早期（尤其是呼吸系统感染性疾病和传染病的初期），以上呼吸道炎症及体表神经—血管反应为主，局部病理表现为充血水肿。温病卫分证是肌表脏腑同病，只不过是表证显著，而脏腑病变的症状较隐蔽而已。

病例：患者刘某，女，25岁，发热微恶寒，伴头痛、咳嗽，苔薄白，舌尖稍红，脉浮数。用银翘散加减以辛凉解表，服药1付后症状明显好转，3付基本治愈。

分析：本证病机虽属卫气失宣，皮毛开合失司，但其肌表皮毛

闭塞程度远较风寒束表的表证为轻，所以解表透邪又只宜轻散宣透而切忌峻猛发汗之剂，以免助热伤津，导致病情恶化。至于叶氏所说“在卫汗之可也”，其含义乃是指疏通皮毛，透邪外达，并不以发汗为主要目的，即使发汗也只是微汗。邪在卫分的病机主要为温邪袭表，卫气郁阻。如邪在肺卫，发热、恶寒、咳嗽等主症即因此而生。

二、气分证属急性传染病的症状明显期，出血、毒血症状及由高热所致体液、电解质代谢紊乱为主，实质脏器混浊肿胀及功能紊乱，可见于各种传染病的特异性病变，即以某一组织或脏器的某部分病变为显著，这些改变往往是可逆的。

病例：患者黄某，男，42岁，发热不恶寒，大渴，喜冷饮，面赤，心烦，大便燥结，腹满硬痛，拒按，舌红苔黄，脉洪数。用白虎汤加大承气汤加减以清热泻火通便，服用1付药后症状好转，服5付药后基本治愈。

分析：气分证为邪热入里，里热亢炽之证，故治疗当以寒凉之剂清泻邪热。里热得清，津液得存，则可中止病情发展，不致产生营血之变。由于清气泄热之品性味大寒，故表热未解、里热未盛者不宜早用。叶氏所提出的“到气才可清气”，即针对这一要求而言。其主要病机为气奋起抗邪，邪正剧争，从而形成阳热偏胜，浮盛内外而耗伤津液。除此以外，因邪热在里导致气的功能失常而产生的证候都属气分证的范围，此类气分证多以某一脏器或某一部位的气机失调为主要病机变化，如肺热证的肺气壅阻，阳明腑实证的腑气

壅滞等。

三、营分阶段为极盛期，除各种传染病的特殊病变进一步加重外，还以显著的中枢神经系统变性、坏死，凝血功能紊乱及血管壁的中毒性损害进一步发展为特征。

病例：患者谢某，男，50岁，身热夜甚，口干不欲饮，心烦，失眠，时有谵语，斑疹隐隐，舌红苔黄，脉细数。以清营汤加减清营透热后，症状明显缓解。随访，患者服药2周后完全治愈。

分析：营分证多由气分证传变而来，热在气分不能及时清解，每易内传入营。一旦热邪入营，不仅营阴受损而且扰乱心神，窜及血络，所以在治疗上以清热为法，但在方药组合上则着重凉营养阴，适当佐以既能清热又具轻透作用的药物，以使入营之邪能透出气分而解。叶天士说：“入营犹可透热转气”，其意义即在于此。吴鞠通所创制的清营汤功能凉营养阴，清心泄热，并具有“凉中有透，清中有滋”的作用，完全切合营分证的病机特点和“透热转气”之旨，故一直为营分证的治疗主方。其病机变化主要表现为热邪劫灼营阴，扰乱心神，或外窜血络，其中热扰心神严重者极易内闭清窍而形成心包证；营热伤及血络者则可进一步广泛动血而形成血分证。

四、血分阶段为衰竭期，多种重要器官如中枢神经、心、肺、肾、肝等损害更为严重，机体反应性与抵抗性降低，出现弥漫性血管内凝血，暴发性病例往往伴有急性肾上腺皮质机能不全及广泛出血。

病例：患者郭某，男，30岁，发热，心烦，口渴，头痛眩晕，

手足抽搐，便血，尿血，舌红苔薄白，脉弦数。以羚角钩藤汤加减凉肝熄风增液舒筋，患者服药后症状无明显改善，加用犀角地黄汤以凉血散血，2付药后患者症状有所好转，2月后患者基本痊愈。

分析：温病邪入血分病势深重，血热炽盛，不仅营血耗损，扰乱心神，而且伤络动血，造成广泛出血，进而导致热瘀相搏，甚或内闭外脱的严重病变。“凉血散血”即针对这一病机而设，其作用主要在于凉血解毒、活血化瘀。血热得清，瘀血得散则可收止血防脱之效，犀角地黄汤为本证治疗的代表方剂。其病机主要表现为：热毒炽盛迫血妄行和扰乱心神，前者则导致腔道广泛出血和斑疹密布，后者则引起神志严重错乱；同时由于血热炽盛动血耗血，还可进一步导致血脉瘀滞和阴血耗损的病机变化，其病情则更为复杂。由于精血同源，血分热邪稽留过久，极易耗伤下焦肝肾阴精，所以血分证后期阶段邪热虽然渐解，但常导致真阴欲竭和阴虚风动等病变的发生。

综上所述，“卫气营血”四个阶段的不同病机变化实是卫气营血的生理功能在温病病变状态下的异常反映，它体现了温病过程不同证候的内在本质，是温病过程卫气营血不同证候类型产生的基础，因此临床辨证只要掌握了“卫气营血”内在变化与外在表现之间的规律性联系，再结合病程阶段进行辨析，就不难在复杂的证候表现中揭示其内在的不同病机变化，从而为确定证候性质，制定治疗方法提供可靠依据。

叶天士《温热论》卫气营血理论内容值得深入研究，以上所讨

论的仅是个人不成熟的看法仅供参考。