2020版：食管癌支架置入临床应用专家共识(最全版)

2020版：食管癌支架置入临床应用专家共识（最全版）

食管癌全球每年新发病例约57.2万例，死亡病例50.9万例，发病率居常见恶性肿瘤第6位，病死率第4位，我国是食管癌高发区[1,2]。根治性切除是食管癌的标准外科术式，但70%的患者就诊时已为中晚期，失去根治性手术的机会。文献报道约2/3的患者因并发症或肿瘤的局部进展和/或远处转移而无法施行根治手术[3,4]。中晚期食管癌的治疗包括化学治疗、放射治疗、免疫治疗、支架置入、激光消融和光动力治疗等。

进行性吞咽困难是中晚期食管癌最常见的症状，由此导致的营养不良对患者的治疗和预后产生负面影响。在中晚期食管癌的各种治疗方法中，食管支架置入具有即刻缓解吞咽困难的独特优势，是改善患者营养状态、提高其生活质量的安全有效的方法，被欧洲胃肠内镜学会（European Society for Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）推荐为恶性食管梗阻姑息治疗的最佳选择[5]。但食管支架置入也会产生一些并发症，如支架压迫气管导致刺激性咳嗽，影响排痰功能，继发肺部感染等。为进一步规范食管癌支架置入的临床应用，特制定本共识。

一、适应证[6,7]

1．无法手术切除的食管恶性梗阻；

2．食管气管瘘；

3．食管穿孔；

4．纵隔恶性肿瘤导致食管外压性梗阻；

5．食管癌术后恶性吻合口瘘。

二、禁忌证[7,8]

1．无法纠正的凝血功能障碍；

2．心肺功能障碍无法耐受手术；

3．败血症；

4．严重气道受压的风险，为相对禁忌，可同时置入气管支架；

5．颈段食管癌，为相对禁忌，因支架置入后有较高的移位率及难以忍受的异物感。

三、术前检查与准备

（一）医生的要求

实施食管支架置入术的医生需取得我国执业医师资格证，经过综合介入诊疗或内镜操作技术培训，熟练掌握支架置入操作技术，食管支架置入术的适应证、禁忌证及并发症的防治，熟悉替代治疗方案。（二）术前检查

1．内镜检查

包括上消化道内窥镜检查和超声内镜检查，内镜检查并活检可以明确病理诊断，了解食管肿瘤的部位、大小、形态、梗阻情况及浸润深度，提供初步临床分期信息。上消化道内窥镜检查可观察食管肿瘤有无溃疡及出血，评估食管支架置入术可能出现的食管穿孔、出血等相关风险[9]。

2．影像学检查

钡餐造影或气钡双重对比造影：钡餐造影/气钡双重对比造影可以了解肿瘤部位、长度、梗阻程度，有无肿瘤溃疡及食管气管穿孔等信息，但有食管气管瘘的患者，因钡剂吸入会引起急性肺部炎症，可以口服含碘造影剂替代钡剂[10]。

CT或MRI检查：薄层CT扫描成像，包括多平面重建，可显示患者的食管解剖结构，狭窄或阻塞的形貌，MRI软组织分辨率高，可多方位、多序列、多参数成像，因此CT及MRI可显示病灶的侵犯范围、深度、毗邻脏器的关系和淋巴结转移情况等，可用于评估肿瘤分期，对于食管支架置入，CT重建图像可以显示病变长度及肿瘤上缘与主动脉弓的距离，可以协助确定最佳的支架长度。同时CT/MRI可明确食管肿瘤是否侵犯主动脉，如果食管肿瘤侵犯主动脉，置入食管支架可能出现主动脉破裂大出血，需谨慎操作或选择空肠营养管置入或胃造瘘等替代治疗方案。

全身PET-CT检查：PET-CT在检测转移灶中具有独特作用，相比常规CT或MRI，PET-CT的最大优势是可明确是否有远处转移，对食管癌病灶检测有更高的敏感性和特异性，提高分期的准确度。

3．实验室检查及功能检查

血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、肝炎、梅毒、HIV等抗原抗体检查，心电图、超声心动图、肺功能检查等。

（三）支架选择

首选覆膜自膨式金属支架。ESGE在食管支架置入术指南中，建议置入一个完全或部分覆膜的自膨式金属支架（fully or partially covered self-expandable metal stents，fcSEMS/pcSEMS）用于治疗恶性吞咽困难[5]。随机对照试验结果显示，覆膜支架优于自膨式塑料支架（self-expandable plastic stents，SEPS），后者有更高的移位发生率[11]。最近的研究显示pcSEMS和fcSEMS在治疗恶性吞咽困难、复发性吞咽困难及其他不良事件的发生率方面无显著差异[12,13]。支架长度选择：根据食管肿瘤位置、长度和食管直径选择合适的食管支架，通常支架至少比病变长度长3～4 cm，使支架置入食管后支架远端超过狭窄段15～20 mm，近端高出病变20 mm左右，确保支架覆盖整个病变范围，但对于肿瘤邻近主动脉弓者，食管支架近端应超出主动脉弓上缘，以避免随着主动脉搏动，支架上极机械摩擦导致食管穿孔，甚至主动脉穿孔大出血。

（四）患者准备

1．患者术前禁食6 h，禁水2 h，确保食管和胃排空。告知患者术中可能出现不适，为患者准备苯二氮卓类静脉镇静剂或阿片类镇痛药。

2．知情同意。告知患者（及其家属）支架置入术的必要性、优缺点，手术方式，术中及术后可能发生的并发症和风险（如疼痛、出血、食管穿孔等，部分患者可能无法耐受疼痛等不适需要移除支架，少数可能因食管穿孔、大出血等需进行紧急抢救，严重者可能危及生命），

可替代的其他治疗方案（如空肠营养管、胃造瘘、肠外营养等），向患者提供书面信息，征得患者（及家属）的知情同意并签名。

四、操作步骤[7,9,12,14,15,16]

食管支架置入可在内窥镜直视下或X线透视引导下或内窥镜联合X线透视引导下操作。使用X线引导放置的优点是可以实时显示导丝的位置，准确判断导丝是否通过病变段进入胃内，动态监控支架释放过程及支架膨胀情况，以及时调整支架位置，定位更准确，操作既简单又快捷，但X线引导不能直接显示食管肿瘤病变和瘘管，不能在支架放置过程中检测出血、穿孔等并发症并及时处理，对于狭窄明显且肿瘤偏心性生长的患者，肿瘤定位较困难，导丝通过狭窄段技术要求高，对医患有一定的辐射。内窥镜直视下放置食管支架的优点是直观，操作简便，没有X线辐射损伤，可以直视下及时调整支架位置，及时处理术中出血等并发症，但定位精度稍差，并且对于重度狭窄、胃镜无法通过的患者，不能准确判断导丝是否进入胃内，需要X线透视进一步明确，有条件的可在内窥镜直视联合X线透视引导下放置支架。（一）X线透视下食管支架置入术

操作过程通常在患者清醒下进行，可联用阿片类药物和镇静剂使患者更舒适。患者通常取左前斜位，左前斜位投照可以更好地显示胃食管连接处。如果患者无法忍受该姿势，则可以采取仰卧位进行手术，头高足低位斜躺于手术台，将头部置于抬高姿势可减少手术过程中误吸的风险。