护患沟通与安全

？ 为什么要制定这个护理措施？
——专业护理究竟有哪些内容？
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《侵权责任法》诊疗义务
第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的 医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。
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对《护士条例》17条理解
护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立 即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命， 应当先行实施必要的紧急救护。
治愈
死亡 目标 好转
恶化
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护理常见风险
沟通不足或失误 核心制度执行偏差 护理技术操作失误 护理文书书写欠缺 ……
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循证思维能力
客观证据 法律依据 技能经验
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宪法 法律 法规 规范 规范性文件、诊疗常规 医院规章制度与人员岗位职责
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静疗安全建设 患者安全建设 病房安全建设
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护理转变——从功能制到责任制
功能制——以单纯的护理疾病为主，从属和附着于医 疗。限于执行医嘱和护理常规。
分为：治疗护士、主班护士（办公室护士）、巡回护 士、给药护士等。
流水作业。 优点：分工明确，便于组织管理，技术相对熟练，节
省人力。 缺点：忽视病人的整体性！
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责任制？
责任护士：担任整体护理全责，为病人提供整体性、 连续性、协调性、个体性的护理服务模式。
以“病”为中心
以“病人”为中心
病人不仅有“我的医生”，也有“我的护士”！ 从入院到出院，一个护士！
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《侵权责任法》安全保障义务
第三十七条： 宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所
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患者跌倒
3月4日，患者因患糖尿病至医院内分泌科住院。 3月7日9时许，患者至病区公共厕所如厕，摔倒在地，
致股骨颈骨折……
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患方认为
地面有积水 有证人证言 有录音资料
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证据
（一）当事人的陈述； （二）书证； （三）物证； （四）视听资料； （五）电子数据； （六）证人证言； （七）鉴定意见； （八）勘验笔录。
疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，
医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医
疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者 说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书 面同意。 医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的， 医疗机构应当承担赔偿责任。
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留置针套管断裂
患者，男，72岁，因脑梗死、高血压等住院，放 置静脉留置针输液。
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法院认为
…… 据此，本院认为原告关于在浴室厕所如厕时因地
面积水而滑倒摔伤的主张具有高度必然性，可予 确认。虽然被告辩称，原告未对其摔倒原因提供 直接证据，且原告如厕时可能因为受惊吓、起身 时血压降低等因素摔倒，但本院认为，被告作为 事发场所的管理者具有取证的便利，但其并未就 相关辩称或排除原告系因浴室地面积水滑倒的事 实提供相应证据加以证实，相反，事发时原告系 无家属陪伴的老年病人，要求其在摔倒的第一时 间获取直接证据未免过于苛刻，故被告的辩称本 院不予采纳。
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患者跌倒后处理SOP
第一步：察看现场，收集证据 第二步：注意治疗期、恢复期 第三步：合法合理合情回答家属问题 第四步：选择善后处理方式 SOP是Standard Operation Procedure三个单词中首字
母的大写 ，即标准作业程序，就是将某一事件的标准 操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和 规范日常的工作
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专科护理
专科护理是临床各专科特有的基础护理知识和技术。 基础护理是专科护理的基础。 专科护理是基础护理能力的体现。
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呕吐
13:06，患者反复呕吐伴腹痛半天120急诊来院。 医师考虑：呕吐待查。开出检查项目：腹部B超，腹
部立位平片，胸片，血生化等。 患者精分症数十年，医师要求护士陪同检查。 ……腹部摄片提示：小肠梗阻。 14:40，患者返回时……
专科护理措施
1、加强观察：注意评估患肢皮肤颜色、温度、有 无肿胀及足背动脉搏动情况。观察患肢是否出现 剧痛，足部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸趾疼 痛，足背动脉搏动减弱或消失等下肢缺血表现， 一旦出现立即通知医师。
2、定时检查夹板及石膏绷带等固定松紧是否合适， 及时给予调整。
3、支持并保护患肢，防止踝关节旋前或旋后。
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沟通与自我保护
第一步：快速分析风险度 第二步：及时寻求帮助 第三步：自我保护 第四步：及时取证 ………
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静脉治疗（infusion therapy）
将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注 入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和 静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外 周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心 静脉导管、输液港以及输液辅助装置等。
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如何证明患者不配合？
1、基本病情描述 2、处理方案 3.1 如果患者拒绝治疗，则须由患者签字；3.2 如果患
者拒绝签字，则须载明：患者拒绝签字 4、医疗风险告知 5、后续处理方案
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输液中……
患儿，男，3岁，因咽痛于6月3日曾在A院静注头孢类 抗生素。
6月4日9:45分，患儿来B院，给予头孢呋辛 1.5g+5%GS250ml静滴。
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静疗法律风险
患者风险评估是否正确？ 药物适应症、禁忌症、用量用法、注意事项等？ 护理操作执行（人、药、器械）是否正确？ 药物不良事件处置是否正确？ ……
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静疗相关因素
人
药品
器具
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现代医患沟通
《侵权责任法》第五十五条： 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医
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有效护患沟通
尊重患方 来自于对护理专业技艺的充分理解和掌握 ——沟通是实现护理目标不可缺少的方式方法 更是自己职业形象、职业地位、职业权威的体现和积
累
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“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又肿了？昨晚这样 今天又这样！是不是又要打两针！……
……
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如何控制风险？
首先评估风险
法避免，必须在置管处加以固定； 严格限定一次性使用，一次穿刺不成功时，应更换新留置
针，禁止二次穿刺或穿刺针插入软管内再次使用； 护士应做好对患者的宣传教育工作，在输液和导管留置期
间应指导患者合理活动，不能剧烈运动，以免使其打折弯 曲以致脱落； 提醒留置患者加强自我保护意识，发现问题及时向医护人 员报告。
护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技
术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；
必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医 疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。
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法律责任
第三十一条 护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人
民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告； 情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由 原发证部门吊销其护士执业证书： （一）发现患者病情危急未立即通知医师的； （二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范 的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的； （三）泄露患者隐私的； （四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命 健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。
一日下午患者自述留置针处流血……… 经X线摄片定位检查发现留置针导管断裂于血管内，
予局部麻醉后取出断裂留置针导管。 发生纠纷，如何处理？
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预案
使用留置针时，应严格按照操作规范使用； 使用前检查留置针套管是否完好无折痕，套管与穿刺针匹
配是否良好； 合理选择静脉穿刺部位，尽量不要选择关节活动处，如无
的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全 保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。 因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担 侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义 务的，承担相应的补充责任。
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医院的安全保障义务
一般的安全保障义务 ——开放区域，如门诊大厅、绿地、食堂等 严格的安全保障义务 ——非公共开放区域，如病房、手术室、诊疗室等
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患者外出
患者出院前一晚外出。 护士认为回家。 早晨，患者家属来院………
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入院告知书
一、病房工作人员介绍及其职责 二、住院守则 n、不擅自离开医院，确需临时离院，事先向医生书面请
护理部：张丽
护理工作特点
三分治疗，七分护理 ——基础护理：生活护理、护理操作 ——专科护理 ——病房管理 ——………
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护理法律分析
——护士接触病人机会多，则风险暴露概率高 ——护士从事工作复杂，则风险防范要求高 ——护士与院内人员接触多，则危机应对能力要求高
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风险——目标与结果之间的差异
静滴后数分钟，患儿突然出现烦躁、呕吐、口唇发紫 等情况……
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药品封存
《医疗事故处理条例》第十七条： 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医
患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的 现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方 共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验； 双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。
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尸检报告
被鉴定人肠梗阻，呕吐物吸入气道明确，其死亡原因 为呕吐物误吸入气道导致的窒息死亡；
呕吐物误吸导致窒息与死亡之间为直接因果关系。
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风险评估
病 人 药品 器械 心理 环境
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如何控制临床风险？
首先评估风险
一般患者
高危重症患者 护理方案、医疗方案
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骨折后
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基础护理
基础护理工作是临床各专科护理的基础，贯穿于 患者对健康需求的始终，其内容包括患者的生活 护理、患者治疗需要的满足、患者病情变化的观 察以及基本的护理操作技术和健康教育等。
具体内容包括：环境、患者入院和出院的护理、 舒适与安全、患者的清洁卫生、休息与活动、预 防与控制医院感染、生命体征的评估与护理、冷 热疗法、饮食与营养、排泄、给药、静脉输液与 输血、病情观察及危重患者的抢救与护理、临终 护理及医疗与护理文件记录。
第五十六条： 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或
者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负 责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
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如果患者不配合怎么办？
《侵权责任法》第六十条： 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承
担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合 诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况 下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有 过错的，应当承担相应的赔偿责任。
患者，左侧胫腓骨骨折入院，行手法复位石膏固定。 两天后出现左下肢足端肿胀、皮肤发紫发凉、皮肤感
觉减退。 赶紧松解石膏……
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骨折专科护理评估
治疗方式 ——手法复位外固定（长腿石膏或小夹板） 护理诊断 ——维持患肢正常血运，防止并发骨筋膜室综合征。 提出有效护理措施
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打针
患儿A，胖，会发生什么问题？ 护士A：…… 打了两针 患儿B：黑，会发生什么问题？ 护士B：…… 打了一针 奶奶……
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风险与沟通
医院随时有风险，看当事人如何处理？ 优秀的护士能随时预见风险、防范风险、化解风险 提高医务人员沟通能力是防范风险的重要措施之一
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静疗技术风险
药物渗出 infiltration of drug 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以
外的周围组织 药物外渗 extravasation of drug
静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外 的周围组织 导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection） ……
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特殊检查、特殊治疗定义
《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条：
有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产
生不良后果和危险的检查和治疗； 临床试验性检查和治疗； 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
26பைடு நூலகம்
《侵权责任法》特殊告知