难治性肾病综合征的治疗111023详解

难治性肾病综合征的概念
糖皮质激素抵抗：使用糖皮质激素1mg/kg/d， 12-16周不缓解
糖皮质激素依赖：在最初缓解后于激素减量过程 中复发或停药两周内复发
经常复发：最初缓解后6个月内复发两次，或一 年内复发3次者
Klin Padiatr 1982; 194: 162–165.
完全缓解、部分缓解及复发的标准
微小病变性肾病综合症
MCD的发病高峰年龄为儿童和青少年 成人、中年为低谷，老年略有上升 MCD起病隐匿，主要表现为肾病综合征，约15%的 患者有镜下血尿 MCD发展到ESRD的危险性很低。但较少的患者可 引起严重的急性肾衰竭
光镜下肾小球基本正常， 近曲肾小管上皮细胞可 见脂肪变性。免疫荧光 检查阴性。电镜下有广 泛的肾小球脏层上皮细 胞足突融合。
微小病变性肾病综合症的治疗方案
若治疗不能维持长期缓解，或对糖皮质激素使用 有禁忌，或糖皮质激素抵抗者可用环孢素A，剂量 3-4mg/kg/d,谷浓度125-200ng/ml, 4-6个月后若 部分或完全缓解，缓慢减量，每1-2个月减少 0.5mg/kg/d，疗程维持至少1年，也可以小剂量 1.5mg/kg/d长期维持。联合小剂量糖皮质激素 （0.5mg/kg/d)会显著提高疗效
Nephrol Dial Transplant 1999; 14(Suppl 3): S68–S73.
成人原发肾病综合征治疗的目标
维持长期完全缓解、降低蛋白尿、保护肾功能， 避免药物副作用
即使是部分缓 解，也能有效 保护肾功能
内容
原发性肾病综合征与难治性肾病 综合征 MCD、FSGS、MN的治疗 治疗肾病综合征药物的评价
环孢素A治疗成人MCD
环孢素A 3-4mg/kg/d，观察4-6月，谷浓度在125200ng/ml
激素可以较快减到0.5mg/kg/d，有效者继续使用， 激素和环孢素A每1-2月交替减量，激素减量每次 减隔日5mg,以20mg qod维持；环孢素A每次减0.5 mg/kg/d，总疗程至少1年
环孢素A1-2mg/kg/d，联合激素 20mg qod 可以长 期维持
肾病综合症分为原发与继发性NS
原发性肾病综合症
原发肾病综合征主要病理类型为微小病变性肾 病综合征（MCD）、局灶阶段性肾小球硬化症 （FSGS）、膜性肾病（MN）、系膜毛细血管性 GN（ MCGN ）、系膜增生性 GN（MsPGN ）
成人NS中各种病理类型的相对患病率分别为： MN 30-40%、FSGS 20-30%、MCD 10-15%、MCGN 10 % ～20 % 、 MsPGN 20-30%
多数研究表明在成人微小病变/肾病综合征治疗中， 足量激素治疗16W可以来界定激素抵抗
患者预后的决定因素
激素治疗的反应（蛋白尿缓解程度）
1/94
4/20
MCD复发情20-30% 20-30% 20-30% 20-30%
儿童MCNS 者，使用糖皮质激素90%可完全缓解，其中50% 在两周内缓解，大部分在8周内缓解。10%为SRNS，其中的 50%可进入ESRD,25%为反复发作性NS 成人MCD使用糖皮质激素缓解比例较儿童低，25%患者在 用药后12--16周时才缓解 以往：激素治疗完全缓解后,50%患者处于长期稳定 目前:成人治疗完全缓解后,只有25%长期稳定
成人原发肾病综合征的整体治疗
非免疫抑制治疗/免疫抑制治疗
饮食指导/降脂治疗
容量调整 肾上腺皮质激素
霉酚酸酯
控制血压
防治并发症
CTX
钙调神经磷酸酶 抑制剂
其他
血防浆治置并换发症 雷帕霉素
利妥昔单抗
尿蛋白量是预测肾脏存活的重要指标
Clinical picture and outcome of primary focal segmental glomerulosclerosis
激素联用CTX
有效预防激素敏感肾病综合征的复发
激素联用CTX
有效预防激素敏感肾病综合征的复发
82例激素敏感肾病综合征儿童，口服泼尼松时同时接受8周 CTX 3mg/kg/d 治 疗。一例死亡，其余患者69% 1年时仍然缓解，44% 4年后仍然缓解。
年龄大者，维 持缓解率高
肾病综合征已经 缓解时联用更好
难治性肾病综合征的治疗
中国医科大学附属第一医院 肾内科 姚丽
内容
原发性肾病综合征与难治性肾病 综合征 MCD、FSGS、MN的治疗 治疗肾病综合征药物的评价
肾病综合症
肾病综合征是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病 引起的临床综合征
肾病综合征的定义为：大量蛋白尿3.5g/天；低 白蛋白血症，血浆白蛋白30g/L；水肿；高脂血 症
FK506(剂量0.05-0.1mg/kg/d,谷浓度5-10ng/ml) 与CsA可互换
也可使用骁悉，硫唑嘌呤不推荐首先使用
微小病变性肾病综合症治疗流程图
激素禁忌症评估 足量激素
完全缓解
激素依赖/ 反复发作
激素抵抗
激素+CTX
CsA±激素
FK506 MMF
成人MCD治疗中激素反应及复发情况
与治疗期间联用的肾上 腺皮质激素剂量无关： 也就是说，激素任意减 量期间联用都有效果
CTX治疗MCD
CTX与糖皮质激素联合应用8周
75% 2年内无显著蛋白尿 65% 5年内长期缓解 50% 儿童永久缓解
CTX治疗MCD
对于激素依赖微小病变儿童，激素联用12周CTX治疗较8 周治疗可以更加有效维持缓解。
微小病变性肾病综合症的治疗方案
糖皮质激素为首选，泼尼松1mg/kg/d（最大不超 过80mg/d）,8-16周，之后每2-4周减少原用量的 10%，15mg/d以下时，减量更慢
对糖皮质激素依赖或反复复发者可用糖皮质激素 （泼尼松1mg/kg/d)与环磷酰胺2mg/kg/d联合治疗 12-16周
完全缓解(CR)：蛋白尿降至≤0.20g/d，血清白 蛋白＞35g/L，肾功能正常或好转； 部分缓解(PR)：蛋白尿降至0.21-3.4g/d和/或蛋 白尿相对于基线下降≥50%，肾功能稳定； 复发(Relapse)：获得完全缓解超过1个月后出现 尿蛋白≥3.5g/d；
Klin Padiatr 1982; 194: 162–165.