第九章病因和危险因素的循证医学实践优秀课件

第二节
病因学研究的 基本过程与方法
在现代流行病学中，病因学研究强调要宏观与微 观相结合。
没有宏观，方向不明；没有微观，道理不清。
一般对危险因素、间接病因的研究常涉及环境、 营养、社会、经济等因素，这类研究多属于宏观性研 究，对象常常是整个人群、各家系或宿主所处的整个 环境；
针对直接病因的研究常常细微至细胞、分子、基 因甚至更微观的水平，其研究方法也主要以微观研究 方法为主。
二、病因模型 （一）流行病学三角
A、三者处于平衡状态，表现为健康； B、环境不变、病因作用增强：如流感V出 现变种，引起流感流行； C、环境不变、宿主状态变化：如宿主免疫 力下降； D、环境因素变化，加强了病原因子的作 用：如多雨高温促进蚊虫孳生和病毒繁殖引 起乙型脑炎流行；
➢优点
充分考虑了发病的三要素，是比较全面的。
3、共变法(method of concomitant variation) 当某因素出现的频度或强度发生变化时，某病发生的 频率与强度也发生变化，则该因素可能是该病的病因。 如随着吸烟量的增加，肺癌死亡率相应增加。
4、类推法(method of analogy) 如果研究疾病的分布与某已知病因的疾病的分布相似 时，则这两种病可能有共同的病因。 如大骨节病地区分布特征与克山病相一致，而克山病 已知与缺硒有关，则推想大骨节病的发生也与缺硒有关。
第九章病因和危险因素的循 证医学实践
第一节
病因学研究的基本概念
一、病因(cause of disease)的定义
1、现代因果观 ➢认识病因必须首先树立正确的因果观。 ➢现代因果观
概率论的因果观或称广义的因果观
概率论的因果观
原因就是使结果发生概率升高的事件或特 征，即一定的原因可能导致一定的结果。
是一种宏观社会性研究。它是在群体水平上研 究因素与疾病之间的关系，一般是通过分析比较不 同生态环境中人群的发病、患病情况来研究疾病与 环境中某暴露因素的联系。
例如WHO对47个国家12岁儿童进行含糖食物与 患龋齿情况的调查，得出糖消耗量与儿童患龋齿率 呈正相关的结论。
生态学研究所得结果具有较强的不确定性，容 易产生一种称之为“生态学谬误”的严重偏倚，其 研究结果论证力弱。
（二）验证病因假设
一般先从快速，简单、花费不大的横断面研 究或病例对照研究入手，对病因进行广泛、初步 的探索，在得到肯定结果后再进一步做前瞻性的 队列研究，有条件的情况下还可再深入进行实验 性研究，这一过程中，论证力由低→高、直至得 出肯定结论。
病因学研究常用的设计方案及特点：
1、生态学研究（群体研究）
➢缺点
①强调了单一的病原因子的作用，这只在传 染病中表现明显，而在慢性病和非传染性疾病往 往是多因素的作用，并无特异性的病原物；
②将三要素等量齐观，未能反映各自作用的 大小。百度文库
（二）轮状模型
（1）含义
强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的 结果，环境又分为生物、理化和社会环境，宿 主还包括遗传内核。
（2）特点
所谓的病因本身就来自于宿主或环境，模 型中各部分的相对大小反映了在疾病发生中所 起作用的大小。
（三）病因网（病因网络模型）
现代病因学从多因子复合病因学说观点出发 提出了“病因网络模型”这是因为：不同的病因 因素或危险因素可以单独作用影响疾病发生，也 可形成病因链，按一定的作用机制表达其致病作 用，同时各病因链间也可互相交错构成网络，这 要就形成了一个病因网。
3、病例对照研究 （1）传统的病例对照研究
宏观、初探、不能确定因果关系。 （2）巢式病例对照研究(nested case-control study)
建立在队列基础上、具前瞻性，发病时序与队列研 究相同，常结合分子生物学技术，使宏观与微观结合， 能证实因果联系。
（3）病例—队列研究(case-cohort study)
2、现况调查（横断面研究）
它常常是采用随机抽样的方法，以某总体人群 中的随机样本为对象，对其在特定时点或时段的健 康状况及同时存在的可疑危险因素进行定量研究。
由于它不能提供事件发生的时序证据，因此无 法提供合乎逻辑的因果联系证据。它主要用于病因 学研究的早期，对病因假设进行初步验证及为进一 步研究提供线索。
2、流行病学的病因观 美国约翰.霍普金斯大学教授Lilienfeld的定义 那些能使人群发病概率升高的因素，就可认 为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群 疾病频率就会下降。
流行病学中的病因一般称为危险因素(risk factor)。
★对实际防制工作有重大意义
不须弄清具体发病机制，即可采取措施，控制疾病 流行。 如坏血病病因调查。
❖病因学研究的基本过程
（一）提出病因假设 （二）验证病因假设 （三）病因推断
（一）提出病因假设
1、进行专题的流行病学调查 根据描述性研究所获该病的分布特征，再运用缜 密的逻辑推理与分析提出病因假设。常用Mill’s(密尔 氏)法则：
1、求同法 (method of agreement) 在不同情况下某病的高发人群中，如果具有某一 共同的因素，则该因素很可能为该病的病因。 如放射科医生、原子弹爆炸地区居民、核电站核泄 漏后受害人群等白血病发病率均高，同时几组人群均 受过大剂量射线辐射，则射线辐射可能是该病病因。 2、求异法 (method of difference) 两组人群在某病的发病率上有明显差异，同时在 某因素的暴露上也存在明显差异，则该因素可能是该 病的病因。 如A地区的氟斑牙患病率明显高于B地区，同时A 地区饮水中的氟含量也明显高于B 地区，则氟含量高 可能是该病的病因。
5、排除法(method of exclusion) 如果一种疾病有多种可疑的病因，当其中多种因素已 被排除，则剩余因素是该病的病因的可能性就大大增加。
2、临床特殊病例的发现
当一种以前不为人们所认识的疾病出现时，最 初接触到的常常是临床医生，因此，作为临床医生 应具备敏感的发现问题、分析问题的能力，当遇到 一种不明原因疾病时，要仔细全面收集病史和进行 体格检查，然后再有选择地进行必要的实验室或特 殊检查，再结合病情的发生、发展情况进行综合分 析，提出假设。