2016 中国痛风诊疗指南

《2016 中国痛风诊疗指南》深入解读
诊断篇
推荐意见1：2015 年美国风湿病学会(ACR) 和欧洲抗风湿病联盟(EULAR) 制定的痛风分类标准较1977 年ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015 年的痛风分类标准；
解读：旧版指南使用了1977 年ACR 制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。

新版指南采用2015 年的分类标准，此标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性期和间歇期，能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。

值得注意的是，2015 年标准主要基于北美、欧洲的患者资料制定，运用于中国患者是否能达到预期的敏感度和特异度，有待临床检验。

推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断；
推荐意见3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源CT 进行辅助诊断。

解读：在诊断方面，超声检查和双源CT 不仅仅作为痛风分类中的要素，新版指南更是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐，亦是与时俱进的态度。

尿酸盐结晶在超声下表现为高强回声，其沉积并广泛覆盖于软骨表面，使得低回声的软骨表面回声增强，与深处的骨性关节面强回声线形成双轨征。

双轨征不受超声波的影响，其可以规则也可以不规则，可以连续也可以间断，其与高尿酸血症和病程长短相关。

痛风患者有症状的关节双轨征检出率较高，尤其是第一跖趾关节、掌指关节、膝关节。

但是合并骨关节炎或有关节积液的患者由于声波难以穿透，因此双轨征难以显像。

大量研究表明，双轨征诊断痛风的特异性高，特异度为97.3%～100%。

双源CT 能及早发现尿酸盐结晶沉积情况，对降低痛风漏诊率、提高诊断的准确性有很大的帮助。

防治篇
推荐意见4：痛风急性发作期，推荐及早（一般应在24 小时内）进行抗炎止痛治疗；
推荐意见5：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs 缓解症状；
解读：旧版指南明确指出「痛风急性发作期应及早、足量使用NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素」，且将NSAIDs 列为「一线用药」，却并未指明 NSAIDs 的地位。

其实在近年来的国内外痛风指南里，主张急性发作期的用药时间为12～24 小时甚至更早，NSAIDs 应作为首选用药。

这是基于获得良效、NSAIDs 不良反应相对较少所做出的决定。

新版指南采纳了这一意见，同时对于首选NSAIDs 治疗进行较强级别的1B 级推荐。

另外，为减少胃肠道损伤，可使用选择性环氧化酶2 抑制剂。

遗憾的是，新旧版指南均未提及NSAIDs 的使用时间。

国外指南有的建议「完全缓解后再维持24 h，然后逐渐减量」，也有的建议「治疗持续1～2 周」。

笔者倾向于此两条建议的相加应用。

推荐意见6：痛风急性发作期，对NSAIDs 有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱；
推荐意见7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs 类似；
解读：NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素是治疗痛风急性发作的「三剑客」。

旧版指南提到痛风急性发作期联合用药的问题，主要为在服用低剂量秋水仙碱时合用NSAIDs。

2012 年美国ACR 指南也推荐重度、多关节受累或l～2 个大关节受累的病例进行联合治疗。

推荐的联合方案有NSAIDs 和秋水仙碱，口服糖皮质激素和秋水仙碱，关节内注射糖皮质激素可以和NSAIDs、秋水仙碱、口服糖皮质激素中的任一种药物相联合。

胃肠道反应是「三剑客」的共同短板，新版指南扬长避短，未推荐联合用药，而是推荐除了NSAIDs，其次可以选择秋水仙碱，对NSAIDs 和秋水仙碱都不耐受时再使用糖皮质激素。

关于糖皮质激素和秋水仙碱的剂量，新版指南参照国内外的循证依据（国内的较多，更贴近国情），做了低剂量推荐，即糖皮质激素每天30 mg，连续3 天，秋水仙碱每天1.5～1.8 mg。

虽然秋水仙碱的使用时间，新版指南无提及，但一般经验为使用至痛风消退为止。

推荐意见8：对急性痛风关节炎频繁发作(＞2 次/ 年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗；
解读：痛风发作期血清尿酸可在正常水平，痛风石也可出现在痛风之前，甚至出现在从未有过痛风的患者中。

在痛风患者降尿酸治疗的适应证上，新版指南的推荐比旧版指南更加清晰，易于操作。

推荐意见9：痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇或非布司他；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆；
解读：作为降尿酸药物，非布司他被作2B 级推荐并不奇怪。

它的安全性和有效性的确优于别嘌醇，如在轻中度肾功能不全（Ccr30～89 ml/min）时非布司他无需调整剂量，慎用于严重肾功能不全（Ccr＜30/min）时，而在Ccr<60 ml /min 时别嘌醇应减量，推荐剂量为50～100 mg/ d，Ccr<15 ml /min 禁用。

只是身为「新贵」的非布司他不仅新而且贵，药物经济成本远高于别嘌醇。

苯溴马隆具有肝毒性，故在美国禁止上市，ACR 推荐的促进尿酸排泄药物为丙磺舒，但在中国的临床上，苯溴马隆仍被广泛运用，且严重肝毒性罕见。

新版指南考虑到这点，还是根据国情推荐苯溴马隆，其安全性和有效性高于丙磺舒。

Ccr＞60 ml/min 时无需减量苯溴马隆，每日50～100 mg，Ccr20～60 ml/min 才需减量，Ccr＜20 ml/min 禁用。

考虑到上述因素，新版指南也发表了推荐意见10：对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应；
推荐意见11：痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发；
解读：开始使用降尿酸药物时，必然带来血尿酸波动，诱发或加重痛风性关节炎。

旧版指南降尿酸时使用低剂量秋水仙碱或NSAIDs 至少 1 个月，新版给出的答案是秋水仙碱，至少3～6 个月，与国外指南推荐一致。

推荐意见12：调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。

解读：此条的推荐级别也是较高的1B 级。

在常规的生活方式干预之外，新版指南依据最新的研究成果进行推荐，如防止剧烈运动和受凉、规律饮食运动和作息、禁烟亦可防止痛风发生或发作。

这些研究来自国家风湿病数据中心及国内其它关于痛风的高质量研究，贴近国情，十分接地气。

本文作者：徐乃佳，武汉市中医医院内分泌科主治医师
痛风规范治疗的精髓
第一步正确评估病情
1. 尿酸测定真的准确吗？
在非发作期测定尿酸更准确。

另外，抽血前5 天至少停用影响尿酸药物；抽血前一天避免高嘌呤饮食，禁酒，晚12 点后禁食。

在抽血当天，需空腹，凌晨抽血，避免剧烈活动。

2. 痛风是否反复发作？
ACR 和EULAR 指南认为，痛风发作≥ 2 次/ 年，则降尿酸。

但笔者个人认为，痛风发作≥ 1 次/ 年的患者，60% 都会在1 年内复发，故需降尿酸治疗。

3. 有无痛风石？
要注意观察有无浅表和深部、肾脏部位的痛风石；注意评估疼痛程度；检查关节是否破坏；利用肾功能、尿常规、肾超声检查肾脏有无损害；患者有无肥胖、高血压、心脑血管病、糖尿病、高血脂等合并症。

4. 其他因素呢？
患者有无家族史？目前在间歇期还是发作期？有无长期服用噻嗪类、阿司匹林、环孢素、他克莫司的既往史？是否为铅中毒？饮食情况如何？患者的尿酸增高属于尿酸排泄不良型、生成过多型还是混合型呢？这些都是我们评估病情是应该考虑的因素。

第二步正确选择药物
1. 急性发作选镇痛药无优先
我国指南中推荐镇痛药一线药物是秋水仙碱和NSAID，ACR 和EULAR 推荐一线药多了一项糖皮质激素，而美国曾经回顾了30 项随机对照研究得出的结果是：NSAID、激素、秋水仙碱、ACTH 和卡纳单抗治疗急性痛风均有效。

故笔者认为，急性发作时镇痛药的选择，三者并无优先，可以根据患者喜好、相关禁忌症、先前治疗反应史选择用药。

2. 痛风镇痛药的三大选择原则
时机比种类更重要，用药越早越好（24 小时内）；非甾类抗炎药需足量；秋水仙碱需适量。

这是急性痛风发作期选择镇痛药的三大原则。

非甾体抗炎药和秋水仙碱不耐受的患者可采用以下方案：服用激素0.5 mg/（kg·d），足量5～10 天停，或者足量3～5 天，逐步减量，7～10 天停用。

根据ACR 指南，不能口服药者可以关节腔内注射激素（剂量依关节大小决定），可以静点激素甲强龙0.5～2 mg/（kg·d），可以ACTH 25～40U 皮下注射，依治疗反应重复。

3. 三种联合镇痛药用药方案
（1）秋水仙碱+NSAIDS；
（2）激素+ 秋水仙碱；
（3）关节腔注射激素+ 口服激素/ 秋水仙碱/NSAIDs。

不推荐NSAIDs+ 激素。

剂量上两药均需足量，或一种足量+ 一种预防量。

VAS 评分≥ 7 分、尤其是多关节受累的患者，推荐起始联合镇痛，其他情况可以单药起始治疗，疗效不佳者换另一种或联合。

对于急性痛风首次治疗反应不佳、24 小时内疼痛评分改善＜20%、一线药物更换治疗后仍旧无效的患者可使用白介素-1 受体拮抗剂：阿那白滞素（连续3 天，皮下注射）、利纳西普（每周皮下注射）、卡纳单抗（皮下注射、单剂量）。

4. 痛风降尿酸治疗的指征
纵观我国指南、EULAR 指南、ACR 指南，降尿酸治疗指征无非3 方面：发作数、痛风石、有无肾病。

根据指南指征，笔者结合个人经验，认为可按照以下标准进行降尿酸治疗：
（1）何时开始加用降尿酸药？
传统观点认为，急性发作期的血尿酸水平变化可加重痛风发作，但此观点缺乏循证医学证据，缺乏大样本临床研究，国内亦无相关研究发表。

笔者认为，降尿酸治疗推后3～4 周，对长期疗效的影响并不大。

研究结果显示，别嘌醇急性期应用不会影响急性缓解期、不增加急性复发率。

（2）降尿酸药已加上，痛风再次发作怎么办？
已服降尿酸药者发作时应继续用药，以免血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。

（3）首选哪种降尿酸药？
EULAR 和ACR 指南推荐首选黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布司他），次选丙磺舒，也可联合用药。

而中国和日本指南中推荐抑制生成药及促尿酸排泄药均是一线药，应根据患者尿酸代谢情况来定，尿酸排泄不良型以促尿酸排泄药为主，尿酸合成过多型应以抑制尿酸合成为主。

而苯溴马隆因其疗效明显优于丙磺舒和别嘌醇，且药物相互作用少、副作用低、对肾功的要求也低（仅要求Ccr＞25 ml/min），故为促尿酸排泄药中的首选药。

5. 难治性痛风可联合用药
促尿酸排泄药+ 抑制尿酸合成药：别嘌醇（200～600 mg/d）+ 苯溴马隆（100 mg/d）/ 丙磺舒（0.5 g/d）/RDEA594（200～600 mg/d）方案；RDEA594（600 mg/d）+ 非布索坦（40～80 mg/d）方案。

两种抑制尿酸合成药之间的联合：别嘌醇（100～300 mg/d）+BCX4208（20～80 mg/d）方案。

第三步治疗理念要正确
1. 非药物治疗是基础，与药物治疗同样重要
非药物治疗应该贯穿痛风治疗的始终，一定要与患者强调饮食控制的重要性。

啤酒、白酒、含糖饮料、肉类和海鲜都会使血尿酸升高，而适当红酒可轻微降尿酸，维生素C、奶制品等有降尿酸作用，低脂奶和低脂酸奶可降低痛风发作风险，适当进食嘌呤含量高的蔬菜并不会增加痛风发作风险。

2. 降尿酸期间预防痛风发作的关键：平稳降尿酸，用镇痛药
预防痛风发作应该在降尿酸治疗前2 周开始，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs 6～12 个月。

3. 痛风一旦发作，无论血尿酸高低，均应降尿酸
痛风发作提示尿酸已经超饱和，双能CT 示深部已有小痛风石沉积，所以，即使发作期尿酸不高，急性期后也会明显升高。

痛风一旦发作，均应降尿酸治疗。

4.「尿酸持续达标」是关键
为何痛风难以真正的「痊愈」？笔者认为最关键的原因还是治疗不规范，降尿酸不到位，尿酸含量不达标，或达标不持续。

而研究显示，血尿酸长期控制在6 mg/dL 以下，不仅可溶解已经存在的尿酸盐结晶，同时还可避免新结晶的形成，大大降低痛风的复发风险。

总结下来，可以用这样「一个中心，四个基本点」结束全文：即以血尿酸持续达标为中心，及时镇痛保依从、正确选药保平安、饮食控制是基础、更新理念是关键。

与大家共勉。