老年患者术后谵妄防治中国专家共识
心脏及大血管术后谵妄的防治中国专家共识解读PPT课件
在制定治疗方案前，应对患者的病情进行全面评估，包括谵妄类 型、严重程度、合并症等。
制定个体化治疗方案
根据患者的病情评估结果，制定个体化的治疗方案，包括药物治 疗和非药物治疗的选择和组合。
调整治疗方案
在治疗过程中，应根据患者的病情变化及时调整治疗方案，以达 到最佳的治疗效果。
05
心脏及大血管术后谵妄并发症 处理与康复指导
率。
术后药物治疗
某些药物，如镇静药、抗精神 病药等，可增加术后谵妄的风
险。
03
心脏及大血管术后谵妄预防策 略
术前评估与准备
术前全面评估
在手术前对患者进行全面的身体 和心理评估，包括认知功能、精 神状态、营养状况等，以识别潜
在的风险因素。
术前宣教
向患者和家属详细解释手术过程、 术后可能出现的情况以及谵妄的相 关知识，减轻其焦虑与应用时机
1 2
药物治疗选择
根据谵妄的类型和严重程度，选择合适的药物治 疗，如抗精神病药物、镇静药物等。
药物应用时机
在患者出现谵妄症状时，应及时给予药物治疗， 以缓解症状并防止病情进一步恶化。
3
药物副作用监测
在使用药物治疗时，应密切监测患者的药物副作 用，及时调整药物剂量或更换药物。
长期随访计划
制定个性化的长期随访计划，包括定期评估患者的精神状态 、认知功能和生活质量，及时发现并处理潜在的问题。
执行情况反馈
建立有效的反馈机制，对随访计划的执行情况进行监督和评 估，及时调整计划以确保患者的康复效果。同时，鼓励患者 和家属积极参与随访过程，提供必要的支持和指导。
06 总结与展望
本次专家共识主要内容和意义回顾
提高心脏及大血管术后谵妄防治水平呼吁
指南与共识 成人术后谵妄防治的专家共识(2020版)
谵妄是一种急性发作且病程短暂的脑功能障碍，其特点是注意力障碍、意识水平紊乱和认知功能改变，并有明显的波动性1。
术后谵妄（postoperative delirium，POD）是指患者在经历外科手术后1周内出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24h～72h以内2。
由于谵妄患者多表现为嗜睡、沉默不语等的“低活动型”症状，常为临床忽视3-5。
在ICU中约35%的谵妄患者被漏诊或误诊6，多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。
但术后谵妄的发生伴随患者预后不良7-9。
基于此，中华医学会麻醉学分会组织专家，系统收集相关文献，在2014版专家共识的基础上制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。
一、术后谵妄流行病学和危害术后谵妄的发病率因患者人群、手术类型、手术时机（急诊或择期）、谵妄评估工具，甚至病房在医院内位置等因素而异。
不同报告的发生率差异很大，如心脏手术后谵妄发生率为6%~46%10，血管手术后为5%~39%11，胃肠道手术后为8%~54%12，关节置换手术后为5%~14%13。
一般而言，谵妄常见于老年患者，特别是手术前已有神经、精神合并症的老年患者14。
术后谵妄发生率也与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低，大手术后发生率较高。
如白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%15-25。
另外，有创手术术后谵妄发生率高于介入手术，急诊手术高于择期手术17,20。
术后谵妄对患者早期和远期预后都有不良影响。
研究显示谵妄患者术后并发症发生风险增加2~3倍、围术期死亡风险增加2~3倍，且住院时间延长和住院期间医疗费用增加15-25。
长期随访研究结果显示谵妄患者术后远期认知功能障碍发生率增加、生活质量降低、远期死亡率增加10,26,27。
【推荐意见】谵妄是外科术后常见并发症，多见于老年患者、大手术后，其发生常伴随患者预后不良。
手术患者术后谵妄的防治详解
诊断标准包括： ①意识混浊：对于环境认知的清晰度下降，注意力集中，保持和转移注意 力的能力下降。 ②认知紊乱：即刻记忆和近期记忆能力下降，远期记忆不受影响；对于时 间、地点与人物不能定向；
POD的诊断
③至少以下一项神经运动功能受损表现：快速的，不可预期的低运动型与 高运动型转化；反应时间延长；语速增快或者减慢；惊愕反应增强。 ④睡眠障碍：失眠，严重者可以出现完全的睡眠丧失，白天可出现嗜睡， 白天和夜晚睡眠规律颠倒；夜间症状加重；噩梦，并且可以延续到睡醒后 的幻觉。 ⑤快速发病和症状波动性。⑥存在病史，体检神经功能监测或者实验室检 查的证据证明存在中枢或者系统疾病，并且可能与上述几项相关。
与胡言乱语等表现。老年人多发抑制型。 ▪ POD的发病机制尚不清楚，可能与神经递质失衡（乙酰胆碱水平降低，
多巴胺水平相对增加）、神经系统炎症、术中脑灌注不足等因素相关。
POD的危险因素
▪ POD的危险因素较多，例如：年龄>65岁、术前认知受损或痴呆、危重 疾病或严重的伴随疾病、感染、酒精滥用、睡眠剥夺或紊乱、术前肺部 疾病、吸烟、接受心血管手术、营养不良、低蛋白血症等等；
手术患者术 后谵妄的防 治详解
POD的定义
▪ 术后谵妄（POD）是一种急性、波动性的精神状态变化，表现为 意识下降和注意力紊乱，POD往往发生在患者到达苏醒室至术后 7天（之前的定义是术后3天）的期间。
成人术后谵妄防治的专家共识(全文)
成人术后谵妄防治的专家共识（全文）目录一、术后谵妄流行病学二、术后谵妄病因学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、预防六、治疗谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。
术后谵妄（postoperative delirium, POD）是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。
但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35％，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。
术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知功能障碍）增加。
基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。
一、术后谵妄流行病学不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。
2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为5.1％～52.2％。
谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。
老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4％，耳鼻喉科手术后约12％，普外科手术后约13％，神经外科术后约21.4％，大动脉手术后约29％，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50％和51％.另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加。
长时间体外循环增加术后谵妄的发生，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。
二、术后谵妄病因学术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说仍有待进一步研究。
术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素（表39-1）和促发因素（表39-2）。
谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。
了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。
（一）易感因素常见的易感因素如下：1、老年高龄是术后谵妄易感因素。
《综合医院谵妄诊治中国专家共识(2021)》要点汇总
《综合医院谵妄诊治中国专家共识(2021)》要点谵妄是严重的急性或亚急性神经精神综合征,综合医院住院患者谵妄患病率显著高于社区人群,其中急诊、重症监护室(ICU)、术后、临终前患者患病率高。
谵妄可显著增加住院并发症、延长住院时间、增加医疗支出、降低躯体机能、增加病死率,造成严重危害。
共识一：建议谵妄的定义采用ICD-11定义。
一、谵妄的流行病学共识二：综合医院住院患者谵妄患病率高于社区人群,老年患者、重症患者、术后患者谵妄发生率较高。
二谵妄的病因及危险因素1.易患因素：2.触发因素：共识三：谵妄是多种因素导致的神经精神综合征,高龄、认知障碍、衰弱、视听障碍是谵妄常见的易患因素,而脑部疾病、其他系统性疾病、环境因素以及药物因素均可诱发谵妄的发生；故对谵妄的患者,需积极查找并处理触发因素。
三、病理生理机制共识四：谵妄的病理生理机制复杂,可能多种神经递质失衡参与其中,是谵妄药物治疗的理论依据。
四、谵妄的临床表现及分型共识五：谵妄为急性或亚急性起病的伴有波动性的注意力和意识内容障碍,往往伴有其他认知障碍和生物节律及情绪障碍；谵妄可分为5个临床亚型,其中活动亢进型最易被发现,混合型谵妄相对较易发现,活动抑制型及亚综合征型常被忽视,迁延型相对较少见。
五、辅助检查(一)谵妄是一个临床综合征,筛查量表的合理使用可以提高识别率1.意识模糊评估量表(CAM)：2.4A测试(4“A”sTest,4AT)：3.谵妄评估量表(DRS)：(二)触发因素的筛查共识六：推荐CAM、4AT、DRS用于谵妄评估；对未经精神科培训的医护人员,推荐采用4AT量表进行评估对经过相关培训的人员推荐使用CAM、CAM-ICU和DRS-R-98；对谵妄患者,需进行相应辅助检查,以明确病因或触发因素。
六、诊断共识七：推荐DSM-谵妄诊断标准为谵妄诊断的金标准,加强医护教育及谵妄评估量表使用培训,同时结合规范化的诊断流程有助于提高谵妄诊断率。
七、治疗1.谵妄触发因素的治疗：2.谵妄的对症治疗：共识八：谵妄治疗以触发因素治疗为主,对症治疗首选非药物治疗。
重症患者谵妄管理专家共识
血性损害；还能够增长皮质内胆碱能纤维密度，增长体内抗炎 物质旳产生。有研究显示，早期活动可缩短谵妄连续时间 早期活动既可予以患者心理支持，也可增强躯体器官功能，降 低并发症，已成为谵妄患者集束化管理策略中旳一项主要举措。
苯二氮类可能会恶化患者旳清醒程度及行为障碍，所以除了镇 定安眠药物和酒精戒断引起旳谵妄，应防止单一使用苯二氮类 药物，而氟哌啶醇旳锥体外系反应和抗胆碱作用也限制了其使 用。
有研究显示非经典抗精神病药，如奥氮平、喹硫平等，对谵妄 有一定旳疗效。 但此类药物可造成过分镇定，还可引起尖端扭 转型室性心动过速。
01
概述
02
原因及危 险原因
目录
03
诊疗
防治
04
17
11. 急性意识变化和注意力受损是诊疗谵妄 旳必要条件［推荐强度：（7.84±0.99）分］
注意力是指人旳心理活动指向和集中于某种事物旳能力。 注意力受损体现为患者对多种刺激旳警惕性及指向性下降，不能集中
注意力，同步注意力保持、分配和转移也有障碍。 谵妄时意识旳变化则体现为意识水平和/或意识内容出现波动。
16. 谵妄可伴有脑电旳变化，有条件旳ICU 可使用床旁脑电监测［推荐强度： （6.88±1.43）分］
有研究发觉，脑电旳变化可反应疼痛程度、情绪状态、睡眠质 量等谵妄影响原因，手术中脑电克制是术后谵妄旳独立危险原 因。脑电旳监测对精确镇痛、平复焦急（别人无法觉察旳内、 外专注过高）、确保充分睡眠等方面可起到精确指导作用。同 步对临床症状不经典，不易发觉旳脑异常放电也可早期发觉，
7. 应注重谵妄与依赖/戒断反应旳关系［推 荐强度：（7.47±0.92）分］
老年病人术后发生谵妄的预防与治疗
老年病人术后发生谵妄的预防与治疗随着社会发张，人的寿命延长，接受重大手术的高龄患者日益增加。
老年患者术后谵妄的发生也明显增多。
谵妄- 概述谵妄是综合医院中常见的一种脑器质性综合征。
由于其病情表现较重，具有一定的生命危险，所以应给予重视。
谵妄在夜间趋向于更严重，注意力不集中，语言不连贯，失眠，白天困倦思睡，睡眠和醒觉周期不规则，精神运动性活动增加或减少，对知觉和梦境难于鉴别。
谵妄经常发生于老年人，它可由术后，药物或酒精戒断，慢性肾、肝、肺或心脏衰竭，感觉或睡眠缺失，不能活动，或发热所引起。
而在ICU病房的老年病人发病率很高。
一临床表现老年人手术后谵妄通常在术后5 d 内发生，按发生时间将手术后谵妄分为两种，一是手术后当日发生，可能与麻醉状态尚未清醒有关；另一是术后1 ～ 5 d 内发生[1]，我们主要探讨后者。
手术后谵妄可分为两种亚型：兴奋、反应警觉的活动过度型（hyperactive）和嗜睡、反应降低的活动减退型（hypoactive），后者发生率约占一半，但却常被忽视，实际上后者的认知能力受损更重、住院时间更长。
二致病因素1 术前紧张患者紧张恐惧心理是引发术后谵妄的重要因素。
徐恩美等[4]的调查显示，患者术前非常紧张，忧虑过度，造成晚间失眠。
因此，患者术前处于心理应激状态。
任艳萍等[5]报道，内向性格、生活事件量表评分与谵妄发生密切相关，性格内向者一般对患病心理压力大，容易产生急性应激反应。
2 感染老年人躯体疾病较多，免疫力下降，导致感染从而诱发谵妄[2]。
临床上以无症状呼吸道、泌尿道感染多见。
周秋英[6]报道4例患者术前因前列腺增生尿潴留导致尿频、尿急、尿痛等感染症状，导致术后出现谵妄。
3 代谢障碍血浆蛋白降低及肌酐、尿素氮增高是谵妄的危险因素[3]，这些毒素可损害脑细胞的新陈代谢功能，致使脑细胞交换信息的功能受损。
而水电解质紊乱、低氧血症使脑血流量降低，葡萄糖代谢功能降低使脑组织对缺氧敏感性增高导致谵妄。
重症患者谵妄管理专家共识ppt课件
推荐意见
5. 镇痛镇静药物与谵妄发生的相关性不确 定［推荐强度：（6.66±1.64）分］
不合理的应用镇痛镇静药物可能与谵妄更加相关。 阿片类药物可能与增加药物剂量及药物蓄积有关。 苯二氮类（咪达唑仑或劳拉西泮）药物似乎是可引起ICU谵妄的
危险因素，但其原因亦是药物应用/使用方法不当所致，且与药 物剂量相关。 丙泊酚影响谵妄的发生机制目前尚未完全阐明
重症患者谵妄管理专家共识
中国冷静治疗研究组2019
.
GRADE系统评价方法
推荐意见最终综合评分以0～9计分 0～3分为不推荐 4～6分为弱推荐 7～9分为推荐
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01
概述
02
原因及危 险因素
目录
03
诊断
防治
04
.
3
谵妄概论
谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状 态，主要特征为意识障碍和认知功能改变。
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CHale Waihona Puke M-ICU（ICU意识模糊评估 法）
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ICDSC评判标准
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RASS评分
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推荐意见
13. 早期识别和干预亚临床谵妄，可降低其 进展为临床谵妄的风险［推荐强度： （7.59±1.41）分］
亚临床谵妄是介于正常意识与谵妄之间的过渡状态。
14. 每日评估有助于早期发现谵妄［推荐强 度：（7.63±1.04）分］
依赖反应是一组认知、行为和生理症状群，包括躯体 依赖和心理依赖。
躯体依赖是由于反复使用成瘾物质所造成一种病理性 适应状态。
心理依赖是指长期应用成瘾物质者会产生一种愉快满 足的或欣快的感觉，驱使其为寻求这种感觉而反复使 用，表现所谓的渴求状态。
戒断反应是在依赖的基础上. 产生的，是酒精、烟草、
成人术后谵妄防治的专家共识
成人术后谵妄防治的专家共识集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]中华医学会麻醉学分会万小健（共同执笔人）??王东信（共同执笔人）??方向明??邓小明（负责人）??江米??宋青??张西京??周建新??思永玉??袁世荧??皋源??诸杜明??康焰目??录一、术后谵妄流行病学二、术后谵妄病因学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、预防六、治疗谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。
术后谵妄（postoperative?delirium,?POD）是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。
但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。
术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知功能障碍）增加。
基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。
一、术后谵妄流行病学不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。
2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为5.1%～52.2%。
谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。
老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%.另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加。
长时间体外循环增加术后谵妄的发生，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。
二、术后谵妄病因学术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说仍有待进一步研究。
成人术后谵妄防治的专家共识
成人术后谵妄防治得专家共识(2014)万小健、王东信、方向明等(首先消除引起谵妄得诱因:疼痛,功能障碍,睡眠障碍;调整全身情况;躁动型可给予抗精神药物:奥氮平等)注意排除急性脑血管病变、谵妄(意识内容障碍分类)就是急性认知功能改变,表现为随时间波动得意识改变与注意力不集中。
术后谵妄(ｐostｏpｅratiｖｅdeliｒium,POＤ)就是指患者在经历外科手术后出现得谵妄,其发生具有明显得时间特点,主要发生在术后24～72h。
但谵妄识别率相对较低,在ICU中＜３5％[1],绝大多数患者没有得到足够得重视与相应得处理或治疗。
术后谵妄使住院时间延长,医疗费用明显增加,并使围手术期短期与远期并发症(包括术后认知功能障碍)增加。
基于此,由中华医学会麻醉学分会发起,组织12位专家,系统收集相关文献,制定本专家共识,以提高大家对术后谵妄得重视。
一、术后谵妄流行病学不同研究报告得术后谵妄发生率差异很大,这与目标人群与谵妄筛选方法得不同以及医疗处理得差异有关。
2006年一项荟萃研究分析了2５项临床试验,其术后谵妄发生率范围为5.1％～52。
2％[２]。
谵妄得发生率与手术类型有关,通常小手术与日间手术后谵妄得发生率较低、老年患者各类手术后谵妄发生率为:白内障手术后约为4、４%,耳鼻喉科手术后约12%,普外科手术后约13％,神经外科术后约21.4%,大动脉手术后约29％,而腹部大手术与心脏手术后分别高达50％与51%[３—13］、另外,术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术,急诊手术高于择期手术;输血越多或手术时间越长,术后谵妄得发生率相应增加［8-１3]。
长时间体外循环增加术后谵妄得发生［14］,但体外循环与谵妄得关系仍有争议、二、术后谵妄病因学术后谵妄得发病机制仍不明了,目前有胆碱能学说、应激反应学说与炎性反应学说等假说[15-18],仍有待进一步研究。
术后谵妄就是多种因素共同作用得结果,可分为易感因素(表39－１)与促发因素(表39-2)。
老年患者术后谵妄
老年患者术后谵妄老年患者术后谵妄随着我国人口的老龄化以及老年人对生活质量要求的提高、手术技术和麻醉技术的进一步完善、护理模式的更趋完美，更多的老年人接受了较大的手术。
虽然在围术期、术中和术后进行了充分的风险评估和干预措施，仍有相当一部分老年患者出现术后急性发作的意识模糊、思维混乱、焦虑不安、错觉幻觉、大声喊叫等精神错乱状态，即老年患者术后谵亡。
这是老年患者术后常见的也是最重要的并发症之一。
据文献报道（1），其发生率在外科系统中，主动脉瘤手术为46%，心内直视手术为7%～77%，肺移植术为50%，骨科大手术为13%～41%，上腹部手术为7%～17% ；内科系统中，心内科PTCA术约为26%。
一般来说，老年患者术后谵妄发生的机率以一般性外科手术后最低，危急病人需要立即内、外科处置或末期病人发生的机率最高。
这一并发症的发生，不仅会增加褥疮、肺部感染、跌伤和静脉血栓的发病率，而且能引发患者抑郁或自残，使患者的住院时间延长，医护人员的负荷、家庭和社会的经济负担都大大加重［2］。
外科临床医师对此要引起高度的重视。
本文就老年患者术后谵妄的相关内容和处理措施作一综述。
1．定义谵妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能障碍和意识紊乱。
谵妄的诊断需要符合：1.伴随注意力，持续性和转移能力减退的意识障碍。
2.认知功能减退（包括记忆力力减退，定向力障碍，语言障碍），或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍。
3.病情短期内发生（通常数小时到数天），病情在一天中多有起伏变化。
其它谵妄常见的特征还包括睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变），精神运动活动变化和神经行为异常变症状等。
谵妄分活动亢进型、活动抑制型和混合型。
活动亢进型表现为高警觉状态，对周围环境高度警惕，躁动不安。
活动抑制型表现为不宜唤醒，嗜睡和软弱无力，由于无破坏性，通常不易觉察。
有报导在老年术后谵妄患者中，每种类型的发生率，活动抑制型66%，混合型33%，活动亢进型2%。
活动抑制型通常不容易注意到，同时容易误诊为抑郁症。
《重症患者谵妄管理专家共识》（2019）要点
《重症患者谵妄管理专家共识》（2019）要点《重症患者谵妄管理专家共识》（2019）要点谵妄是ICU中常见的一种急性临床综合征，可导致患者病死率增加，机械通气时间和住院时间延长，引起长期的认知功能障碍，增加医疗费用，严重影响患者的预后。
随着对其认识的不断深入，早发现、早诊断、早治疗可有效缩短谵妄持续时间，减少谵妄的不良影响。
虽然近几年临床医护人员对谵妄的重视程度不断增加，但在实践过程中仍暴露出许多认识上的偏差和防治的疏漏。
共识形成谵妄概论谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态，主要特征为意识障碍和认知功能改变。
虽然谵妄的表现以精神症状为主，但其产生和发展是全身疾病与脑功能共同作用的结果。
1.?谵妄不仅是精神改变，还是一种多伴有病理生理改变过程的临床综合征［推荐强度：（7.63±0.94）分］2.?谵妄是意识障碍的一种亚型，是脑功能异常的表现［推荐强度：（7.59±0.88）分］加强谵妄管理，缩短谵妄持续时间，是保护脑功能的重要手段。
谵妄的原因与相关危险因素临床中促发或影响谵妄的因素多种多样，对谵妄的影响程度也各不相同（表1）。
一类是易患因素，与患者基础状况直接相关，由患者的既往健康背景所决定，如老年痴呆、高龄、酗酒、高血压等。
这些因素是患者固有的，有些无法干预，有些即使能干预，也无法在短期内彻底解除其影响。
另一类是躯体、心理的急性疾病损伤及治疗干预措施造成的脑功能异常，如严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、体外循环（CBP）等，对这类情况，原发病的治疗对于谵妄至关重要。
第三类是促发因素，在患者原发病的基础上，并存促发谵妄的因素，如疼痛、焦虑、抑郁、药物等。
在ICU中若未重视这些因素的干预，谵妄的发生率会大大提高。
3.?疼痛是重症患者发生谵妄的常见原因，抑制疼痛可延缓谵妄的发生发展［推荐强度：（7.56±1.01）分］4.?焦虑或抑郁是重症患者发生谵妄的重要因素［推荐强度：（7.19±1.18）分］5.?镇痛镇静药物与谵妄发生的相关性不确定［推荐强度：（6.66±1.64）分］6.?应重视谵妄与撤药反应的关系［推荐强度：（7.75±0.88）分］7.?应重视谵妄与依赖/戒断反应的关系［推荐强度：（7.47±0.92）分］8.?睡眠剥夺可诱发谵妄［推荐强度：（8.06±0.62）分］9.?对持续存在或反复发作的谵妄，需警惕尚未发现的潜在危险因素［推荐强度：（7.63±1.16）分］10.?重症相关的谵妄可影响原发病的诊治，也可随原发病的好转而缓解［推荐强度：（7.62±1.10）分］谵妄的诊断目前临床常用的谵妄诊断工具均存在各自的优势和弊端，而日益增长的诊治需求已不满足于简单的诊断“是”或“否”，而希望能划分出不同的严重程度，甚至在临床诊断前，更早地预测筛查出谵妄人群，达到治未病的目的。
老年患者的术后谵妄
老年患者的术后谵妄谵妄是一种急性暂时性脑功能异常，以认知功能障碍、意识水平下降、注意力不能集中、精神活动力下降和睡眠-觉醒周期紊乱为特征。
术后谵妄（Postoperative delirium）是外科病人术后最常见的中枢神经系统功能障碍之一，常发生于65岁以上的老年病人，它的发生可能提示患者并发症发生率和死亡率增加。
一、流行病学情况国内外各研究机构报道的谵妄的发病率不一，入院时谵妄的发生率为14%～24%。
在综合医院中，住院期间谵妄的发生率升高，为6%～56%。
尽管可发生于围术期的任何时段，谵妄最常发生于术后，术后老年病人谵妄的发生率为15-53%。
ICU 由于其特殊的环境使患者更易发生谵妄，多项研究表明ICU 的患者谵妄发生率要远远高于普通病房的患者，可高达70-87%。
二、病因及危险因素谵妄的发生是多因素的。
它是病人自身的易感因素和外界促发因素（致病因素）共同作用的结果。
对于易感病人，相对良性的促发因素就可能引起谵妄。
相反，非易感病人只有在多种不良促发因素的共有作用下，才会发生谵妄。
谵妄的易感因素包括：（1）人口统计学因素：65岁以上，男性；（2）认知状态：痴呆，认知损害，谵妄病史，抑郁；（3）功能状态：功能依賴，制动，活动水平低；（4）感觉损害：视力、听力受损；（5）纳差：脱水，营养不良；（6）药物：精神药物，酗酒；（7）并存的医源性状况：严重疾病，慢性肝脏、肾脏疾病，脑血管病史，神经疾病，代谢紊乱，骨折或者创伤，终末疾病。
谵妄的诱发因素包括：（1）药物：镇静催眠药物，麻醉性镇痛药，抗胆碱药物；（2）神经疾病：脑血管病，颅内出血，脑膜炎；（3）现存疾病：感染，贫血，缺氧，休克，发烧或者低体温，脱水，电解质、糖及酸碱代谢紊乱；（4）手术：骨科、心脏手术，长时间的体外循环；（5）环境因素：入ICU，使用尿管，制动，疼痛；（6）长时间睡眠剥夺。
三、发病机制尽管谵妄的诊断和治疗有了长足的进步，但其确切机制仍不清楚。
中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识二(最全版)
中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识二(最全版)常用认知功能评估工具比较推荐意见】对于老年患者，在手术前应进行认知功能评估，建议使用MMSE、Mini-Cog或MoCA等评估工具。
四、术后认知功能障碍1．POCD的定义和诊断术后神经认知障碍（POCD）是指在手术后发生的认知功能障碍，其特征为患者术后较术前明显下降的认知能力，包括记忆、注意力、处理速度和执行功能等方面。
POCD的诊断标准目前尚无统一标准，但一般认为是指手术后3~12个月内，患者在至少1项认知领域得分较术前下降≥1SD（标准差）[43]。
2．POCD的危险因素POCD的危险因素较多，包括但不限于：年龄、手术创伤、麻醉药物、术前认知功能障碍、术后并发症等[44,45,46]。
其中，年龄是POCD的独立危险因素，手术后POCD的发生率随年龄增加而升高[47]；术前认知功能障碍是POCD的最主要危险因素，其发生率可达到50%[48]；手术创伤和麻醉药物可能通过炎症反应、氧化应激和神经元损伤等机制导致POCD[49,50]。
3．POCD的预防和治疗POCD的预防和治疗具有重要的临床意义。
目前已有研究表明，多种干预措施可能降低POCD的发生率，包括但不限于：手术前进行认知功能评估和干预、合理使用麻醉药物、手术后早期康复训练、优化术后镇痛治疗等[51,52,53,54]。
对于已经确诊为POCD的患者，应积极进行康复治疗，包括认知训练、物理治疗和心理支持等[55]。
推荐意见】POCD是老年患者围术期常见的并发症，应进行预防和治疗。
手术前进行认知功能评估和干预、合理使用麻醉药物、手术后早期康复训练、优化术后镇痛治疗等措施可能降低POCD的发生率。
对于已经确诊为POCD的患者，应积极进行康复治疗。
总之，老年患者围术期认知功能障碍是一种常见并发症，早期评估和干预具有重要的临床意义。
术前应进行认知功能评估，以便对患者进行风险评估、预防和治疗。
对于已经确诊的POCD患者，应积极进行康复治疗。
重症患者谵妄管理专家共识
意识障碍
患者可能出现注意力不 集中、思维混乱、意识
模糊等症状。
感知障碍
患者可能出现幻觉、错 觉等症状，对周围环境 产生不切实际的感知。
行为异常
患者可能出现躁动不安 、攻击行为、逃避行为
等症状。
谵妄的评估工具
CAM-ICU
用于评估重症患者是否出现谵妄 的简短工具，包括意识状态、注 意力、思维混乱和幻觉等方面的
分类
根据临床表现和病程，谵妄可分 为急性谵妄和慢性谵妄，其中急 性谵妄最为常见。
重症患者谵妄的危害
01
02
03
增加死亡风险
重症患者发生谵妄时，死 亡风险显著增加。
影响康复
谵妄可能导致患者康复时 间延长，影响患者的生活 质量。
增加医疗费用
治疗谵妄需要更多的医疗 资源和费用，给家庭和社 会带来经济负担。
心理支持
为患者提供心理支持，减轻焦虑和抑郁情绪。
营养与水分
确保患者获得充足的营养和水分，维持良好的身 体状态。
04
重症患者谵妄的治疗与管理
药物治疗
抗精神病药物
用于控制患者的精神症状，如幻觉、妄想、焦虑、兴奋等。常用 药物有氟哌啶醇、奥氮平等。
苯二氮䓬类药物
具有镇静、抗焦虑和肌肉松弛作用，可用于缓解患者的焦虑和紧张 情绪。常用药物有地西泮、阿普唑仑等。
专家共识的目的与意义
规范管理
减轻家庭和社会负担
制定专家共识有助于规范重症患者谵 妄的管理，提高医疗质量。
减少医疗资源的浪费，减轻家庭和社 会的负担。
减少并发症
通过有效的管理，可以降低谵妄相关 并发症的发生率，改善患者预后。
02
重症患者谵妄的识别与评估
老年患者术后谵妄防治中国专家共识
老年患者术后谵妄防治中国专家共识随着全球人口期望寿命的延长和外科手术安全性的提高，老年患者对手术的需要量不断增长。
谵妄是老年患者术后最常见的并发症之一。
术后谵妄延长患者住院时间、增加医疗费用、延迟康复、降低认知功能和躯体功能，甚至增加患者病死率，对老年人造成了严重危害。
为提高对老年患者术后谵妄的诊断、评估、预防和治疗的水平，中华医学会老年医学分会组织国内专家就老年患者术后谵妄的临床特点、风险评估及处理原则制定以下共识。
本共识针对进行择期手术的65岁及以上老年人，适合老年科和外科医务人员使用。
概述01定义根据美国《精神疾病诊断与统计手册第四版修订版》(DSM－Ⅳ－TR)的定义：谵妄是急性发作的意识混乱，伴注意力不集中，思维混乱、不连贯以及感知功能异常。
而术后谵妄是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，主要发生在术后2～3 d。
02流行病学（略）03危险因素老年患者术后谵妄的发生常由多因素引起，取决于患者自身内在因素和外在促成因素间的相互作用。
谵妄的危险因素分为两大类：易患因素和诱发因素。
1易患因素：一篇系统评价的证据表明，非心脏手术的易患因素包括高龄、痴呆或认知功能下降、听力或视力障碍、酗酒、合并多种躯体疾病。
Lin等和孙丽等对心脏手术的危险因素进行系统评价也发现，年龄、认知功能损害、合并内科疾病(如卒中、糖尿病和心房颤动)是心脏手术患者术后出现谵妄的易患因素。
易患因素常不可逆转，术后谵妄常见的易患因素：(1)高龄；(2)认知功能障碍；(3)合并多种内科疾病；(4)视力障碍；(5)听力障碍；(6)酗酒。
2诱发因素：在易患因素的基础上，任何机体内外环境的紊乱均可促发谵妄，成为诱发因素。
根据发表的循证指南和系统评价，常见诱发因素为：(1)疼痛：术后镇痛不足会诱发谵妄；(2)抑郁：抑郁患者术后谵妄发生率高，术前抑郁是术后谵妄发生的潜在预测因子；(3)贫血：术后贫血或输液过量加重低氧，术后红细胞比容＜30％可增加谵妄的发生率；(4)合并感染：感染导致谵妄的风险增高；(5)营养不良：严重营养不良、维生素缺乏等与谵妄的发生有关；(6)活动受限：术后卧床或实施保护性束缚会增加谵妄发生率；(7)低氧血症：低氧对神经系统的影响取决于低氧的程度；(8)脱水和电解质紊乱，酸碱失衡；(9)尿潴留和便秘可易诱发谵妄；(10)睡眠剥夺：病房中诸多因素均可导致睡眠质量下降；(11)药物：术中和术后不恰当的使用某些药物，特别是抗胆碱能药、苯二氮类镇静催眠药、阿片类麻醉镇痛药等会诱发谵妄，哌替啶与其他阿片类麻醉镇痛剂相比更易引起谵妄，这主要归因于哌替啶的抗胆碱作用。
预防术后谵妄的专家共识
降低POD风险的策略
（8）ICU呼吸机治疗患者的干预管理方案有哪些？ ① 优化疼痛管理。 ② 唤醒和呼吸协调。 ③ 浅镇静（药物：可选右美托咪定，尽量减少苯二氮卓类药物的使用）。 ④ 谵妄监测和处理。 ⑤ 早期下床活动。 ⑥ 家庭成员的参与。
谢谢观看
▪ 其中最常用的量表就包括意识模糊评估量表（CAM）、护理谵妄 筛选评分（NuDESC）等，但目前没有足够的证据支持某一个特 定的量表可以作为POD的最佳评估工具。这篇文章中就列举出了 目前常用的一些量表，并罗列了他们的敏感度和特意度
POD的评估
▪ 我们可以看到，临床中偏爱耗时更短的评估工具，但通常是以牺 牲敏感性为代价，大多数的筛查工具的特异性>敏感性。因此， 可能会造成漏诊，但假阳性的可能性较低。
无差异；七氟醚和地氟醚相比无差异；氙气或笑气也不会影响老年患者 POD的发生率。 ▪ 但今后还需要进一步研究怎样良好的区分麻醉深度、研究爆发性抑制、 麻醉敏感性和脑电监测技术等，对POD的影响，以确定是否可以优化麻 醉剂量来降低POD的风险。
降低POD风险的策略
（5）麻醉方法对POD的发生是否有影响？——目前还没有足够证据支持。 ▪ 几项大型研究和系统综述，对进行全麻和局麻/椎管内麻醉为主的患者
可能可以降低POD的风险，但是机制尚不清楚。
▪ 但是JAMA这篇文章发表之后，他们对这几篇文章进行了meta分析发现，
使用脑电监测的患者与对照组相比，POD无明显差异。
降低POD风险的策略
（4）麻醉药物的选择，是否可以降低POD的风险？——目前还没有足够 证据支持。 ▪ 研究表明，使用异丙酚进行的全凭静脉麻醉与吸入性麻醉药相比，POD
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老年患者术后谵妄防治中国专家共识
随着全球人口期望寿命的延长和外科手术安全性的提高，老年患者对手术的需要量不断增长。
谵妄是老年患者术后最常见的并发症之一。
术后谵妄延长患者住院时间、增加医疗费用、延迟康复、降低认知功能和躯体功能，甚至增加患者病死率，对老年人造成了严重危害。
为提高对老年患者术后谵妄的诊断、评估、预防和治疗的水平，中华医学会老年医学分会组织国内专家就老年患者术后谵妄的临床特点、风险评估及处理原则制定以下共识。
本共识针对进行择期手术的65岁及以上老年人，适合老年科和外科医务人员使用。
概述
01
定义
根据美国《精神疾病诊断与统计手册第四版修订版》(DSM－Ⅳ－TR)的定义：谵妄是急性发作的意识混乱，伴注意力不集中，思维混乱、不连贯以及感知功能异常。
而术后谵妄是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，主要发生在术后2～3 d。
02
流行病学（略）
03
危险因素
老年患者术后谵妄的发生常由多因素引起，取决于患者自身内在因素和外在促成因素间的相互作用。
谵妄的危险因素分为两大类：易患因素和诱发因素。
1易患因素：
一篇系统评价的证据表明，非心脏手术的易患因素包括高龄、痴呆或认知功能下降、听力或视力障碍、酗酒、合并多种躯体疾病。
Lin等和孙丽等对心脏手术的危险因素进行系统评价也发现，年龄、认知功能损害、合并内科疾病(如卒中、糖尿病和心房颤动)是心脏手术患者术后出现谵妄的易患因素。
易患因素常不可逆转，术后谵妄常见的易患因素：(1)高龄；(2)认知功能障碍；(3)合并多种内科疾病；(4)视力障碍；(5)听力障碍；(6)酗酒。
2诱发因素：
在易患因素的基础上，任何机体内外环境的紊乱均可促发谵妄，成为诱发因素。
根据发表的循证指南和系统评价，常见诱发因素为：(1)疼痛：术后镇痛不足会诱发谵妄；(2)抑郁：抑郁患者术后谵妄发生率高，术前抑郁是术后谵妄发生的潜在预测因子；(3)贫血：术后贫血或输液过量加重低氧，术后红细胞比容＜30％可增加谵妄的发生率；(4)合并感染：感染导致谵妄的风险增高；(5)营养不良：严重营养不良、维生素缺乏等与谵妄的发生有关；(6)活动受限：术后卧床或实施保护性束缚会增加谵妄发生率；(7)低氧血症：低氧对神经系统的影响取决于低氧的程度；(8)脱水和电解质紊乱，酸碱失衡；(9)尿潴留和便秘可易诱发谵妄；(10)睡眠剥夺：病房中诸多因素均可导致睡眠质量下降；(11)药物：术中和术后不恰当的使用某些药物，特别是抗胆碱能药、苯二氮类镇静催眠药、阿片类麻醉镇痛药等会诱发谵妄，哌替啶与其他阿片类麻醉镇痛剂相比更易引起谵妄，这主要归因于哌替啶的抗胆碱作用。
04
发病机制（略）
05
临床表现
1．意识水平变化：可表现为淡漠、嗜睡及浅昏迷等意识状态降低，亦可表现为警醒、易激惹、烦躁有攻击性等意识状态过度增强；
2．新出现的注意力障碍，记忆力下降，定向力障碍等认知功能障碍(数小时或数天内加重)；
3．不能完成正常对话和执行某些指令；
4．思维紊乱，混乱、对话不切题、语无伦次或突然转移话题，语速过慢或过快；
5．情绪变化快，易烦躁、哭泣，无理由的拒绝常规医疗护理；
6．新出现的偏执想法或妄想；
7．新出现的感知功能异常(如错觉、幻觉)；
8．动作变慢，烦躁或坐立不安，保持某种姿势(如坐或站)困难；
9．睡眠周期紊乱，变现为睡眠倒错；
10．食欲下降，新出现的尿失禁或大便失禁；
上诉临床表现持续时间短，一般为数小时至数天，易出现波动性变化。
06
临床分型（略）
评估
01
术前谵妄风险评估
老年患者术前应接受相关谵妄危险因素的评估，根据术前存在的危险因素决定术后谵妄的风险高低，术前评估还可帮助临床医护人员及时采取正确的谵妄预防方案。
术前评估内容包括：认知功能评估、抑郁评估、功能体力状态、视力、听力、营养状态、慢性疼痛、睡眠剥夺、用药情况共9项。
具体评估项目和相应的干预方案，见表1。
02
术后谵妄筛查
谵妄诊断的金标准是有经验的专科医生，通过床旁详细的神经精神评估，依照美国精神障碍诊断统计手册第五版(DSM－V)5条标准进行诊断。
由于谵妄金标准的诊断复杂，需要专科医生床旁深入的神经精神评估。
因此，为了快速识别谵妄，在临床工作中，常使用一些简单可行的量表进行谵妄的筛查。
1全球使用最广泛公认的谵妄筛查工具为意识模糊评估量表(CAM)
CAM根据美国精神障碍诊断与统计手册第三版(DSM－Ⅲ－R)谵妄的诊断标准建立，适用于非精神心理专业的医生护士筛查谵妄，CAM针对谵妄的4个特征分别对应4个问题条目：(1)急性起病或精神状态的波动性改变；(2)注意力集中困难；(3)思维混乱；(4)意识状态的改变。
诊断要求必须满足(1)和(2)这2条，并且至少满足(3)或者(4)其中的1条或2条。
该量表具有较高的敏感性(94％～100％)和特异性(90％～95％)。
在CAM量表的基础上，还衍生出重症监护病房(ICU)意识模糊评估量表(CAM－ICU)，适合患者气管内插管等无法言语配合时使用。
CAM和CAM－ICU详细量表见附件1、附件2。
注意：对处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谵妄评估。
2其他常用的谵妄筛查工具
1．3 min谵妄诊断量表(3D－CAM)；2．记忆谵妄评估量表(MDAS)；3．护理谵妄筛查量表(Nu－DESC)；4．重症监护谵妄筛查表(ICDSC)。
干预
01
去除诱因
一旦发现患者有谵妄风险或出现术后谵妄，应迅速寻找并处理导致谵妄的潜在诱因。
及时发现并纠正诱因，对快速缓解谵妄和争取最佳远期预后非常重要。
优化疼痛管理，选用非阿片类镇痛药物控制疼痛以预防术后谵妄。
药物是导致谵妄最常见的原因之一，因此围术期应避免使用下列药物：(1)避免开具新处方胆碱酯酶抑制剂以预防术后谵妄；(2)避免将苯二氮类药物作为治疗谵妄患者激越行为的一线药物；(3)避免使用导致谵妄的高危药物，使用替代药物或请专科会诊，见表2。
其他诱因的去除见表3。
02
非药物疗法
谵妄的预防要求纠正诱因、针对危险因素、并强调多学科团队干预的非药物性预防方案。
医务人员首先全面评估患者，针对患者存在的具体的危险因素，个体化的提供相应的多学科团队干预方案。
研究结果表明，预防对谵妄有确切疗效。
针对术后谵妄常见的10条危险因素，建议采取相应综合性预防措施，见表3。
03
药物疗法
多种抗精神病药物、镇静药物均有诱发谵妄的可能，并且增加患者死亡和痴呆患者卒中的风险，因此建议谨慎使用。
除非是苯二氮类药物戒断症状引起的谵妄，否则不建议将苯二氮类药物治疗谵妄患者激越行为。
如果既往患者未服用胆碱酯酶抑制剂，不建议采用该药物治疗术后谵妄。
对抑制型谵妄患者，应避免使用抗精神病药物或苯二氮类药物治疗谵妄。
如患者出现激越行为，威胁到自身或他人安全，并且非药物治疗无效时，可使用抗精神病药物改善患者的精神行为异常。
常用的控制谵妄患者激越行
为的治疗药物如下：(1)氟哌啶醇小剂量口服或肌内注射0.5～2.0 mg/2～12 h，静脉使用会引起Q－T间期延长，因此应慎用；(2)奥氮平：锥体外系不良反应小于氟哌啶醇，口服或舌下含服，起始剂量1.25～2.50 mg/d 口服。
建议小剂量短期使用。
药物治疗原则：(1)单药治疗比联合药物治疗好；(2)小剂量开始；(3)选择抗胆碱能活性低的药物；(4)及时停药；(5)持续应用非药物干预措施，主要纠正引起谵妄的潜在原因。
老年患者术后谵妄的防治流程，见图1。
图1 术后谵妄的防治流程图。