COPD的诊断与治疗

12h
50μ g
BID
福莫特罗
1~3min
12h
4.5~9μ g
BID
茚达特罗
5min
24h
150~300μ g
QD
COPD稳定期的治疗 ②激素：
a)对于 FEV1 小于 60% 预计值的 COPD 患者而言，规律 使用 吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少 急性发作的次数 ，并不能阻止 FEV1 的降低趋势 b）吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于 某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作 不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗
③
四、临床表现：相关检查

2.影像学： 胸部X 线：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增 长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平， 心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血 管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动 脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的 X 线特征外， 还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动 脉增宽等。

呼吸困难：这是慢阻肺最重要的症状，也是患者体能丧失和焦虑不安的主要原 咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多，合并感染时痰量增
多，常有脓性痰；

喘息和胸闷：这不是慢阻肺的特异性症状，部分患者特别是重症患者有明显
的喘息，听诊有广泛的吸气相或呼气相哮鸣音，胸部紧闷感常于劳力后发生，与 呼吸费力和肋间肌收缩有关。临床上如果听诊未闻及哮鸣音，并不能排除慢阻肺 的诊断，也不能由于存在上述症状而确定哮喘的诊断；
*长期吸入激素并不能 明显延缓肺功能的进行性下降 *吸入激素的副作用 ：口腔霉菌感染、肾上腺抑制、骨质疏松、白内障等
COPD稳定期的治疗
③磷酸二酯酶 -4（PDE-4）抑制剂
罗氟司特 a)主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降 解来减轻炎症 b)对于既往有急性发作史和支气管炎症状且处于 GOLD3、4 期的患者，联合口服糖皮质激素/吸入支 气管扩张剂可以减少急性发作次数
COPD稳定期的治疗
3.药物治疗：
①支气管扩张剂：
首选吸入剂，长期规则应用可 预防和减轻症状，增加运动耐力
a) β受体激动剂：推荐长效制剂 沙美特罗、茚达特罗等 b) 抗胆碱药：甘罗溴铵、噻托 溴铵、芜地溴铵 c) 茶碱类：缓释剂控释剂型
药物 起效时间 持续时间 推荐使用剂量
沙美特罗
5~15min

二、定义

慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007 年修订版）

COPD是一种以气道和(或)肺实质受累导致气 流阻塞为特征的慢性进展性疾病，其症状和并 发症可包括气促、运动耐力差、慢性(有痰或 无痰)咳嗽、喘鸣、呼吸衰竭及肺心病。
（2011美国新版 稳定型COPD 诊疗指南）

气流阻塞定义为：使用支气管扩张剂后，第1 秒用力呼气容积 (FEV1)与 用力肺活量(FVC)比值＜0.70。
c)目前尚未见关于罗氟司特和吸入激素的对照或联合治 疗研究
COPD稳定期的治疗 ④其他药物
a)祛痰药/黏液溶解剂 :氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲 司坦 b)免疫调节剂 ：不推荐作为常规使用 c)疫苗 ：流感减毒活疫苗 d)中医治疗
COPD稳定期的治疗
慢阻肺稳定期起始药物 治疗推荐方案（2015GOLD）
一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管 扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均 不属于慢阻肺。

三、发病机制

尚未完全明了，可能与以下原因有关：
1.吸入有害颗粒或气体可引起肺内氧化应激、蛋 白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎性反应 2.自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分 布异常）
COPD患者可推荐的康复治疗方案及其求证等级
四、临床表现：相关检查
1.
① ②
肺功能检查：
FEV1（第1 秒用力呼气容积 ）、 FVC （用力肺活量） FEV1 占预计值百分比---反映气流阻塞严重 程度的指标 FEV1/FVC---敏感指标
FEV1/FVC <70% 这个固定比值可能导致某些健康老年人被诊断为轻度慢阻肺， 也会对 <45 岁的成年人造成慢阻肺的诊断不足
四、临床表现：相关检查

胸部CT：一般不作为常规检查。但是在鉴别诊断时，CT 检
查有益，高分辨率 CT 对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确 定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。
四、临床表现：相关检查

3.脉搏氧饱和度和血气分析 ： 慢阻肺稳定期患者如果 FEV1 占预计值 %<40%，或临床症状提示有呼吸衰竭或右侧 心力衰竭时应监测 Spo2。如果 Spo2< 92%， 应该进行血气分析检查，以了解是否存在呼吸 衰竭。
C组
ICS+LABA 或ICS+LAMA
LAMA+LABA 或LAMA+PDE-4 或LABA+PDE-4
SAMA和/或SABA 茶碱类
D组
ICS+LABA
ICS+LABA+LAMA
羧甲半胱氨酸
或ICS+LAMA
或ICS+LABA+LAMA
或ICS+LABA+PDE-4
或LAMA+LABA 或LAMA+PDE-4
五、诊断及鉴别诊断

诊断：出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，有 COPD 危险因素
暴露史的患者均应考虑，并行肺功能检查。
疾病

鉴别要点
鉴别要点
疾病
六、治疗
急性加重期（AECOPD）的治疗
患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案， 在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重， 痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现
①
在极重度慢阻肺患者中应用，具体指征：
PaO2≥55 mmHg 或 SaO2≥88%，有或无高碳酸血症；PaO2 为 55~60 mmHg或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症
②
长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量 1.0~2.0 L/min， 每日吸氧持续时间 >15 小时
SAMA和/或SABA
茶碱类
COPD稳定期的治疗
COPD患者综合评估：分四组
COPD稳定期的治疗
风险评估：高风险和低风险
高风险：上一年发生≥2 次急性加重史者，或上 一年因急性加重住
院 1 次，预示以后频繁发生急性加重的风险大
症状评估：
改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）:0~4级 慢阻肺患者自我评估测试（CAT）：0~40分
5
吸氧浓度（含氧百分比）
21%
24~25%
28~29%
32~33%
36~37%
40~41
AECOPD的治疗
2.药物治疗
①
支气管扩张剂：在氧流量 6~8L/min 的条件下给予雾化吸入 糖皮质激素：在应用支气管扩张剂的基础上改善肺功能（FEV1）和低氧血症，还可能减少早
期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间
AECOPD的治疗
③
抗菌药物:
推荐 AECOPD 患者接受抗菌药物治疗的指征： a.在 AECOPD 时，出现以下 3 种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和 痰液变脓； b.患者仅出现以上 3 种症状中的 2 种但包括痰液变脓这一症状； c.严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。
*3 种临床表现出现 2 种加重但无痰液变脓或者只有 1 种临床表现加重的 AECOPD，一 般不建议应用抗菌药物。
COPD稳定期的治疗
肺功能评估：
COPD稳定期的治疗
4.康复治疗
①呼吸训练：腹式呼吸、圆唇吐气及呼吸节律，使病人气体交换
功能更为有效
②姿势引流和叩击 ：帮助患者排除肺部积痰 ③运动训练：改善患者的有氧代谢能力和通气水平,从而提高患者
的运动耐量，改善生活治疗
④无创通气：缓解呼吸肌疲劳 ⑤心理行为干预
COPD稳定期的治疗
患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急 性 加重前的状态
AECOPD的治疗
1.控制性氧疗：
达到满意的氧合水平（PaO2 >60 mmHg 或 SaO2>90%） ，吸入氧浓度不宜过高（28~30%）
氧气流出量和吸氧浓度对照表
流量（L/min)
0
1
2
3
4
四、临床表现：症状

慢性咳嗽：通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日
均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著，少数病例咳嗽不伴有咳痰，也有少数病例虽有 明显气流受限但无咳嗽症状； 因。患者常描述为气短、气喘和呼吸费力等。早期仅在劳力时出现，之后逐渐加 重，以致日常活动甚至休息时也感到气短；
组别 首选方案
SAMA（需要时） 或SABA（需要时）
替代方案
LAMA 或LABA
其他可用选 择
茶碱类
A组
或SAMA+SABA
B组
LAMA 或LABA
LAMA+LABA
SAMA和/或SABA 茶碱类
ICS: 吸入激素 SAMA: 短效抗胆碱药 SABA：短效β2受体激动剂 LAMA: 长效抗胆碱药 LABA：长效β2受体激动剂 PDE-4: 磷酸二酯酶4抑制剂
二、定义

慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关 。肺功能检查出现持 续气流受限时方能诊断COPD。

支气管哮喘也是慢性气道炎症性疾病，多数患者气流受限具有显 著的可逆性，但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显 的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻 肺相鉴别。慢阻肺和哮喘可以发生于同一患者。
COPD的诊断与治疗
一、 概述

据“全球疾病负担研究项（The Global Burden of Disease Study）”估计，2020 年 慢阻肺将位居全球死亡原因的第 3 位。世界银 行和世界卫生组织的资料表明，至 2020 年， 慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第 5 位 。 我国对 7 个地区 20245 名成年人进行调查， 结果显示 40 岁以上人群中慢阻肺的患病率高 达 8.2°%。

其他症状：在慢阻肺的临床过程中，特别是程度较重的患者可能会发生全身性
症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦 虑等，长时间的剧烈咳嗽可导致咳嗽性晕厥，合并感染时可咯血痰。
四、临床表现：体征
早期体征可不明显，随着疾病进展，常出现以下体征： 视诊及触诊：胸廓形态异常，如胸部过度膨胀、前后径增大、剑 突下胸骨下角（腹上角）增宽和腹部膨凸等，常见呼吸变浅、频 率增快、辅助呼吸肌（如斜角肌和胸锁乳突肌）参加呼吸运动， 重症患者可见胸腹矛盾运动，患者不时用缩唇呼吸以增加呼出气 量，呼吸困难加重时常采取前倾坐位，低氧血症患者可出现黏膜 和皮肤发绀，伴有右心衰竭的患者可下肢水肿和肝脏增大； 叩诊：肺叩诊可呈过度清音，肺过度充气可使心浊音界缩小，肺 肝界降低； 听诊：双肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干性啰 音，双肺底或其他肺野可闻及湿啰音，心音遥远，剑突部心音较 清晰响亮。
④
辅助治疗：
维持体液平衡；抗凝剂；保护胃黏膜；治疗合并症；防治并发症；营养支持
AECOPD的治疗
3.
机械通气：纠正低氧血症、治疗呼酸、缓解呼吸窘迫 、纠正呼吸肌群的疲劳 、
降低全身或心肌的氧耗量
COPD稳定期的治疗
1.管理与教育：
戒烟、减少空气污染及有毒气体吸入 、了解赴医院就诊的时机
2. 家庭氧疗：
Fra Baidu bibliotek
短效β2 受体激动剂+短效抗胆碱能药物 +静脉甲基黄嘌呤类药物 （首选） （单药不显著加用） （短效支气管扩张剂效果不好 ）
②
口服泼尼松 30~40mg/d
疗程 10~14d
--------推荐使用
雾化吸入布地奈德混悬液 1~2mg tid--------------替代口服激素
*雾化吸入布地奈德 8mg 与全身应用泼尼松龙 40mg 疗效相当