胃癌围手术期化疗的现状与进展
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.10.004
作者单位：710032西安,第四军医大学西京医院消化病院通信作者：王新,Email：wangx@
?摘要?
进展期胃癌的
治疗模式目前主要是以胃癌D 2根治性切除手术为主的综合治疗,其中胃癌围手术期化疗已得到临床医师的广泛重
视三已有多项大型临床试验证实,胃癌D 2根治术后辅助化疗可显著改善患者生存,但手术前后的联合化疗和术后辅助放疗的治疗作用尚存争议三在此基础上,国内外研究者设
计了多项临床试验,期望能更好地寻找目标人群,优化治疗方案三同时,对于胃癌分子标志物的深入研究和基于胃癌基因图谱研究结果的新分子分型的出现,将会有助于对胃癌患者进行个体化围手术期化疗方案的制订,从而尽可能地改善患者生活质量,延长生存时间三
?关键词?
胃肿瘤；
外科手术；
围手术期化疗
Current status and research progress of perioperative chemotherapy in advanced gastric cancer Liu Na ,Wang Xin.Xijing Hospital of Digestive Diseases ,Xijing Hospital ,
The Fourth Military Medical University ,Xi＇an 710032,
China
Corresponding author ：Wang Xin ,Email ：wangx@ ?Abstract ?Recently the standard treatment for
advanced gastric cancer is the multimodal therapies associated with complete surgical resection of cancer ﹙D2dissection)and now more and more clinical attentions have been paid to chemotherapy.It has been confirmed by several randomized phase Ⅲclinical trials that adjuvant chemotherapy after D2dissection can significantly improve patients＇survival.But it is still in debate that perioperative chemotherapy ﹙adjuvant and neoadjuvant)and postoperative radiotherapy can really bring survival benefits for gastric cancer patients who received curative
D2
dissections.
Based
on
these
questions,
investigators designed different ongoing clinical trials in order to define subsets of patients who will more likely benefit from
specific therapies and optimize the regimens and sequence.Meanwhile,along with the deep research of gastric cancer biomarkers and introduction of novel molecular subtypes of
gastric cancer based on cancer genome atlas project,personalized or individual chemotherapy treatment will come into reality for improving survival and having better life quality for gastric cancer patients.
?Key words ?Stomach neoplasms；Surgical procedures；
Perioperative chemotherapy
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,患者就诊时的肿瘤分期是决定预后的关键三但在临床实际工作中,多数患者就诊时已处于进展期,5年生存率低三目前,进展期胃癌的治疗模式主要是以D 2根治术为主的综合治疗,即围绕手术辅以化疗二放疗二免疫治疗二中药治疗和营养治疗等三其中,围手术期化疗疗效显著,日益得到临床医师的重视和广泛应用三
一二围手术期化疗的研究现状
广义的围手术期化疗包括术前新辅助化疗二术后辅助化疗以及联合新辅助化疗的手术前后化疗三目前,尚无高级别的循证医学临床试验结果支持进展期胃癌患者可仅仅进行术前新辅助化疗,而不联合术后化疗三
1.术前和术后联合化疗：2006年发表在新英格兰医学
杂志上的MAGIC 临床试验,奠定了联合新辅助和辅助化疗的围手术期化疗在进展期胃癌综合治疗中的意义三时至今日其仍是美国国家综合癌症网﹙National Comprehensive
Cancer Network,NCCN)和英国国家卫生与临床优化研究所﹙National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)制定诊疗指南的高级别循证医学证据三这项著名的三期临床研究历经10年,纳入的胃食管癌患者主要来自英国,同时也包括荷兰二德国二巴西二新加坡和新西兰等多个国家；此研究随机将患者分为治疗组和单纯手术组,其中治疗组患者在手术前二后分别行3个周期的ECF 方案化疗﹙表阿霉素二顺铂和氟尿嘧啶)；结果显示,术前新辅助化疗可以降低患者T 和N 分期,单纯手术组和治疗组患者的5年生存率分别为23%和36%,治疗组患者的5年生存率显著延长,死亡风险下降25%﹙HR =0.75,P =0.009)[1-2]三但值得注意的是,治疗组中有86%的患者完成了术前化疗方案,而仅42%的患者完成了术前和术后共6周期的化疗方案三随后报道的法国FFCD9703试验采用CF 方案﹙顺铂联合氟尿嘧啶)进行围手术期化疗,结果显示,治疗组5年生存率为38%,显著
?专题论坛?
胃癌围手术期化疗的现状与进展
刘娜
王新
王新
优于单纯手术组的24%﹙P=0.003),进一步证实了围手术期化疗可提高患者的5年生存率和R0切除率；但同样,
FFCD9703试验中也只有48%的患者完成了术后化疗[3]三除此以外,两个临床试验还有一个很重要的共同特点,少于半数的入组患者接受了D2根治术三
关于如何围绕D2根治术进行围手术期化疗还无规范,很多问题尚待解决,包括如何选择合适人群二如何进行术前精确分期二如何选择术前化疗方案二如何判定术前化疗疗效二新辅助有效后是否还需要联合术后辅助化疗二新辅助无效如何选择术后辅助治疗方案二是否可以引入靶向药物和基于D2根治术的围手术期化疗是否优于术后辅助化疗等[4]三2.术后辅助化疗：2007年发表的ACTS-GC研究第一次证实了进展期胃癌患者进行D2根治术后口服化疗药物替吉奥﹙S-1)可增加生存获益三这项在日本进行的三期随机对照临床研究共入组1059例Ⅱ期和Ⅲ期胃癌患者,术后替吉奥辅助化疗组3年总生存率为80.5%,显著优于单纯手术组的70.1%﹙P=0.002),辅助化疗组的死亡风险下降了32%﹙HR=0.68,P=0.003)[5]三2011年,此研究组更新了患者5年生存期的报告,结果显示,术后辅助化疗组5年总生存率为71.7%,仍显著优于单纯手术组﹙61.1%),进一步确认了这一结论[6]三然而,这一研究也有其局限性：﹙1)试验仅局限在日本进行,缺乏其他国家的研究证据；﹙2)亚组分析显示,替吉奥单药辅助化疗在ⅢB期胃癌患者中未达到显著差异；﹙3)辅助化疗组替吉奥术后服用1年是否时间过长三随后,以韩国为主并有中国参与的研究团队公布了CLASSIC研究的结果,此研究入组了1035例Ⅱ期和Ⅲ期胃癌患者,D2根治术后接受观察或进行XELOX方案﹙卡培他滨联合奥沙利铂)8个周期,随访62.4月；结果显示,术后辅助化疗组预测5年总生存率为78%,明显优于单纯手术组的69%,辅助化疗组的死亡风险下降34%﹙HR=0.66,P=0.0015)；特别值得强调的是,亚组分析显示,XELOX方案化疗对于ⅢB期胃癌患者也可带来显著的生存获益；这一研究结果进一步奠定了术后辅助化疗在进展期胃癌治疗中的地位[7]三
这两项大型临床试验虽然均来自亚洲国家,但多项荟萃分析的结果同样证实了术后辅助化疗在全球范围内的有效性三2010年发表在美国医学会杂志的一篇荟萃分析进行了来自全球17个临床试验的3838例患者的个体化数据分析,结果显示,来自亚洲二欧洲和美国的临床试验无显著异质性,术后辅助化疗可降低18%的死亡风险﹙HR=0.82,P< 0.001),患者接受辅助化疗后5年总生存率提高约6%；同时,这一生存获益可持续到术后10年[8]三目前,胃癌D2根治术后进行辅助化疗已成共识,具体方案选择根据患者年龄二身体耐受性二有无并发症和分期情况等个体化进行三一般来说,对于分期早和身体耐受性差的患者多考虑氟尿嘧啶单药,而对于分期晚以及术后复发和转移风险高的患者,更多考虑奥沙利铂和氟尿嘧啶的联合治疗方案[9]三
3.术后辅助放化疗：美国的INT0116试验比较了胃癌术后给予氟尿嘧啶联合放疗与单纯手术之间的患者生存差异,结果显示,术后辅助放化疗组的中位生存期为36月,显著优于单纯手术组的27月﹙P=0.005),从而确立了该国术后放化疗的标准模式三然后,此研究中仅有少于10%的患者接受了胃癌D2清扫淋巴结手术,因此,仅能证明对采取D0或D1手术的胃癌患者术后放化疗有助于改善生存期,而胃癌D2根治术后是否需要联合放化疗尚存争议三随后的韩国大型三期临床试验ARTIST以接受胃癌D2根治术后的患者为研究对象,共纳入458例胃癌患者,随机分为辅助化疗组和辅助放化疗组,辅助化疗组患者接受术后6周期XP方案
﹙卡培他滨联合顺铂),辅助放化疗组患者先接受2周期XP 方案,随后进行卡培他滨单药同步放化疗,再继续接受2周期XP方案；7年的随访结果显示,两组患者无病生存期和总生存期相似,辅助放化疗未带来明确的生存获益三然而亚组分析结果显示,淋巴结阳性的患者和肠型患者中,辅助放化疗能显著延长无病生存期[10-12]三目前在我国,胃癌D2根治术后如何进行辅助放化疗尚存争议；如何选择放化疗受益人群二如何优化放化疗顺序和用药配伍二如何加强放疗期间的营养支持治疗以提高患者放疗的耐受性等问题,均需要更多有针对性的研究来指导临床实践三
二二围手术期化疗的研究进展
现有多项胃癌围手术化疗的临床研究正在进行,期望能解决上述问题三日本的三期临床试验JCOG0501研究﹙NCT00252161)计划入组316例BorrmannⅣ型及大于或等于8cm的BorrmannⅢ型进展胃癌患者,随机分为围手术期化疗组﹙术前采用顺铂和替吉奥的联合化疗方案,术后采用替吉奥单药方案)和单纯手术组,术式采用D2根治术,主要观察指标为总生存期,计划完成时间为2015年4月三建立在MAGIC研究成功的基础上,荷兰的三期临床试验CRITICS研究﹙NCT00407186)计划入组788例可切除胃癌患者,术前均接受3个周期的表阿霉素二顺铂加卡培他滨化疗方案,术后随机分为化疗组﹙继续接受3个周期的表阿霉素二顺铂加卡培他滨化疗方案)和联合放化疗组﹙顺铂联合卡培他滨同步放化疗)；主要观察指标为总生存,计划入组时间已结束,尚未公布结果三英国的三期临床试验MAGIC-B 研究﹙NCT00450203)计划入组1103例可切除胃食管癌患者,比较术前和术后各3个周期的ECX方案﹙表阿霉素二顺铂二卡培他滨)联合或不联合靶向药物﹙贝伐单抗或拉帕替尼)的治疗效果,主要观察指标为总生存期二安全性和有效性,计划完成时间2016年12月三另外一项在围手术期引入靶向治疗的二期临床试验是在土耳其进行的TOXAG研究﹙NCT01748773),这项研究借鉴了TOGA研究的成功经验,仅选择HER2高表达的胃癌或胃食管结合部癌根治术后的患者,注重了目标人群的选择三TOXAG研究计划入组40例患者,术后给予3个周期的赫赛汀联合XELOX方案辅助化疗,随后给予5周共45Gy的放射治疗,评估其安全性和耐受性,主要观察指标为安全性,次要观察指标为总生存期和无病生存期,计划完成时间2017年6月三我们中国学者也在这方面做了很多努力,北京大学肿瘤医院季加孚和沈琳
教授牵头,全国多家医院参与的三期临床试验RESOLVE研究是目前我国开展的规模最大的一项胃癌围手术期治疗的研究三此研究计划入组1059例临床分期为T4bN+M0或T4aN+M0的可切除胃癌患者,随机分为3组：﹙1)D2根治术
前接受3周期SOX方案﹙奥沙利铂联合替吉奥)化疗,术后继续接受5周期SOX方案和3周期替吉奥单药方案；﹙2) D2根治术后接受8周期SOX方案辅助化疗；﹙3)D2根治术后接受8周期XELOX方案辅助化疗,主要观察指标为3年无病生存,计划完成时间2017年3月三这些临床试验结果的公布将有助于更好地指导胃癌围手术期化疗的临床实践,让我们拭目以待三
除了积极开展新的临床试验,研究者们对于已完成的临床试验进行生物标志物检测,以期更好地指导个体化治疗三ACTS-GC研究组检测了参与此临床试验患者的EGFR和HER2的表达状态,并分析了与患者预后的关系,结果：EGFR阴性人群中接受替吉奥辅助治疗患者的5年生存率为74.9%,而阳性人群中辅助治疗组的5年生存率则仅为60%﹙P=0.027)；提示：EGFR阳性是患者预后差的独立预测因子；令人稍感吃惊的是,HER2表达状况与预后无关,亚组分析显示,无关乎EGFR和HER2的表达状态,替吉奥辅助治疗组均可带来患者的生存获益；故作者建议,在以后进行EGFR靶向药物试验中应加入EGFR表达状态的检测[13]三Tan等[14]分析了37个胃癌细胞系基因表达谱的差异,最终发现了2种主要的基因亚型,即肠型﹙G-INT)和弥漫型﹙G-DIF)；进一步在521例胃癌患者的组织标本中进行预后分析显示,基因分型有明显的预后意义﹙P=0.001)；体外实验显示,肠型的细胞对氟尿嘧啶和奥沙利铂更敏感,而弥漫型的细胞对顺铂更敏感三MAGIC研究组在此分型基础上进行了参与MAGIC临床试验患者组织的基因表达谱检测,以寻找能预测预后和疗效的生物标志物,初步结果显示,70%的患者可进行肠型﹙G-INT)和弥漫型基因亚型﹙G-DIF)分组,分组后的生存分析结果正在进行中三
目前,在胃癌临床研究中,对于肿瘤特征的关注还仅限于诸如组织学亚型二肿瘤部位和TNM分期等三虽然人们对于肿瘤标志物的研究越来越深入,然而胃癌的高度肿瘤异质性特点使得胃癌治疗效果的个体差异很大三癌症基因图谱项目组于2014年公布了4种胃癌分子亚型,即EB病毒感染型二微卫星不稳定型二基因组稳定型和染色体不稳定型[15]三这种分型方式更能反应肿瘤的特性和对治疗的反应,无疑对未来的临床研究设计具有重要的参考作用,这将显著降低入组人群的肿瘤生物学异质性,提高精准治疗水平三相信随着新的临床试验结果相继公布和人们对于胃癌分子生物学特点研究的进一步深入,对胃癌患者进行个体化围手术期化疗方案的制订将会成为现实,可能将使患者真正获益即有质量地延长生存三
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﹙收稿日期：2015-07-10)
﹙本文编辑：卜建红)
进展期胃癌外科综合治疗的发展趋势
进展期胃癌外科综合治疗的发展趋势 朱正纲 200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院外科上海消化外科研究所 (发表于本刊2012年第15卷第2期第99-102页) 在我国,胃癌为主要的恶性肿瘤,虽然早期胃癌的诊断率已有所上升,但进展期胃癌仍占近90%的比例?在今后相当长的一段时期内,欲要提高胃癌的整体疗效,除应继续加大力度提高早期胃癌的诊断率外,如何通过不断探索新的综合治疗的理念与方法?切实提高进展期胃癌的疗效,将至关重要? 一?肿瘤分期(型)对外科综合治疗的影响 1. 术前分期的意义:胃癌术前分期的概念已逐渐被接受,其最重要的意义在于帮助临床医生在术前能对原发肿瘤与其侵袭?转移范围等有一明确的了解,从而指导我们是否应首选手术?选择何种手术方式?是否实施新辅助放化疗及其方案?疗效的判断和预后的评估等,以减少治疗的盲目性?传统的胃癌术前分期手段包括胃镜?钡餐X线双重对比造影检查等;近年来,内镜超声检查(EUS)?多层螺旋CT(MSCT)?磁共振成像(MRI)?正电子发射体层成像(PET)与腹腔镜超声检查(LUS)等技术的普及,使胃癌术前分期的准确性有了明显的提高,从而在技术上基本满足了临床上开展这一项目的需求[1-2]?因此,有条件的单位都应将其作为常规性工作来开展? 2. 临床病理分期演进的意义:胃癌临床病理分期是指导术后治疗与判断预后的重要指标?目前,在临床上使用的主要有国际抗癌联盟(UICC)与日本胃癌研究会(JGCA)制订的两种胃癌TNM临床病理分期法?其中,原发肿瘤的浸润深度(T)及转移淋巴结(LNs)数目是胃癌根治术后最重要的预后因子?JGCA与UICC分期法原来对LN分级曾都以淋巴结转移的解剖学范围为依据,但自第5版UICC与第14版JGCA分期法始,N分期决定因素已由淋巴结的转移范围先后更改为转移数目,使两者LN的分级基本一致[3]?第7版UICC的TNM分期同前几版相比,也有一定改动,主要表现定义为N0(无淋巴结转移)?N1(1~2枚淋巴结转移)?N2(3~6枚淋巴结转移)?N3a(7~15枚淋巴结转移)及N3b(15枚以上淋巴结转移)[4]?为明确新版UICC 的N分期相比于旧版的优势,各国学者进行了有关研究,所得结论总体认为,新版UICC或JGCA分期法中,N分期是显著的独立预后因子;相比旧版的N分期,在预后价值上更加科学和可靠;同时,对外科手术中合理的淋巴结清扫范围也更具有科学指导价值?因此,从事胃癌治疗的外科医师,必须掌握临床病理分期的演进内容与意义,使之更加规范地开展外科综合治疗工作? 3. 分子病理分型的意义:鉴于肿瘤是一类分子水平高度异质性的疾病,而传统上的临床病理分期仅能对临床治疗提供肿瘤形态学的信息,尚难以反映个体间肿瘤分子生物学的差异,故对于选择“个体化”的化疗或分子靶向治疗,仍有较大的局限性?因此,基于应用高通量芯片技术所获悉的?以肿瘤分子表达为特征的分子病理分型(molecular pathological classification)已成为未来发展的关键性技术?高通量的基因分析可以是DNA水平的基因多态性分析?DNA甲基化分析与基因拷贝数分析,也可以是RNA水平的基因表达谱分析?微小RNA表达谱分析与蛋白表达水平的蛋白芯片分析等?做好分子病理分型是实现胃癌个体化治疗的基础,理想的个体化治疗就是依据肿瘤个体分子信息表达的差异,选择最合适的化疗或分子靶向药物,达到最佳疗效与最小不良反应?目前,胃癌分子病理分型的研究已见于临床应用的初步报道[5-6]?有望通过高通量组学研究,提取不同亚型胃癌的特征基因,再结合大样本临床验证,从而获得有临床推广价值的胃癌分子病理分型,这一新技术无疑将是全面提升
胃癌化疗后进展
【一般资料】 患者男性,62岁,因“上腹部隐痛不适1年余”于2018-08-23查胃镜提示贲门、胃体至胃窦见广泛溃烂及肉芽坏死，质硬，触之易出血，皱襞僵硬，活动度差。病理（本院，2018-08-23）：（胃角）低分化恶性肿瘤，倾向低分化腺癌。2018-08-25增强CT提示贲门及胃体部胃壁广泛增厚、腹腔淋巴结肿大、腹腔局部网膜增厚，造影提示考虑为皮革胃可能性大。考虑患者全胃增厚，皮革胃表现，胃周淋巴结多发肿大，考虑转移可能大，故手术可能不能根治性切除，并且长期疗效差，建议行辅助化疗后复查决定何时手术治疗。2018-08-27始反复出现呕血，予输血、止血、生长抑素等治疗，2018-08-31行“经股动脉介入下胃血管栓塞术”，后未再出血，于2018-09-08、2018-10-04行“奥沙利铂0.25D1+卡培他滨2.0bidD1-14”方案化疗2次。2018-10查彩超：甲状腺双侧叶结节,TI-RADS3类,甲状腺右侧叶小囊肿,TI-RADS2类,左侧锁骨上淋巴结稍大。增强CT：1、胃癌化疗后；2、腹腔淋巴结肿大、腹腔局部网膜增厚；3、腹盆腔积液；4、右肾代谢异常；右侧输尿管扩张、下段增厚并异常强化，考虑转移； 5、双肾囊肿；肝血管瘤； 6、肝脏乏血供病变--转移不除外，建议随访； 7、两肺微结节；迷走右锁骨下动脉； 8、甲状腺结节。10-30在B超引导下穿刺抽出250ml洗肉水样液体，腹水常规：单个核细胞比例0.27，多核细胞比例0.73，细胞计数4.100(*10^9/L)，李凡它试验阳性+。腹水生化检查:乳酸脱氢酶269(U/L)↑，腺苷酸脱氨酶13(U/L)，氯103.2(mmol/L)。腹水癌胚抗原159.8(ng/ml)↑。
胃癌中晚期是不是化疗意义不大
胃癌是近年来病发率比较高的一种，对于患者的生活和工作都有很大的影响，同时还会影响患者的身心健康，患者应及时发现及时进行治疗，一旦胃癌发展到中晚期，很容易出现其他部位的扩散转移，局部治疗效果并不理想，因此化疗成了常用的方法，可以抑杀机体内的癌细胞，控制病情，但化疗产生的副作用也常常令患者难以承受，有不少患者对化疗并不看好，那胃癌中晚期是不是化疗意义不大呢？ 对于胃癌中晚期的治疗，化疗发挥的作用还是比较重要的，是一种全身性治疗手段，可以作用于全身的癌细胞，抑制原发灶和转移灶，控制病情，缩小肿块，缓解症状，延长生存时间。但化疗也存在着不足之处，使用的药物有一定的毒性，在杀死肿瘤细胞的同时，对患者体内的正常细胞也会造成损伤，产生一系列的副作用，会增加患者痛苦，甚至影响到治疗的顺利进行。由于化疗的副作用，并非所有的患者都适合化疗，在治疗前需要对患者的全身状况进行综合分析，评估患者是否能通过化疗获益，是否能耐受化疗的副作用，如果一般状况较差，或者伴有重要脏器功能不全，或者对化疗不敏感，则化疗的意义不大，即使勉强治疗，可能也达不到治疗的效果，甚至还会加重病情，加速死亡。 针对化疗的副作用，建议患者配合中医进行综合治疗，通过补气益血、健脾和胃、滋肝补肾等中药，扶正元气，减轻化疗的副作用，对白细胞、红细胞及血小扳有明显的保护作用，改善患者的饮食，增强患者体能，提高患者的免疫力，使治疗顺利完成。在化疗后通过扶正祛邪的中药，有助于修复因化疗受损的机体，增强患者免疫功能，抑制肿瘤细胞，巩固化疗的疗效，降低复发转移几率，进一步延长生存时间。对于年老体弱、广泛转移，无法耐受化疗副作用的患者，可以采用中医保守治疗，通过扶正患者元气，调理气血、阴阳、脏腑平衡，逐步稳定癌环境，控制病情发展，缓解临床症状，提高生存质量，延长生存时间。 中医在治疗胃癌上优势独特，整体观念较强，能够从患者的全身着手，辨证施治，袁希福在传统中医理论及袁氏“阴阳平衡疗法”的基础上，结合自身30余年恶性肿瘤的中医临床经验，把博大精深的中医药理论提纲挈领，高度概括，并涵盖了当代免疫理论、细胞分化增殖及基因理论等，用于治疗各种肿瘤的中医药新思路、新理论-三联平衡理论。该理论的实质内涵是：针对“虚”、“瘀”、“毒”三大病机，统筹兼顾，采取“扶元”、“通瘀”、“排毒”三大治疗措施，有的放矢，重点用药。目的在于调节人体阴阳、气血、脏腑生理功能，使人体紊乱的内环境重新得以平衡，此时五脏六腑都处在一种和谐的状态，疾病亦趋康复。如在郑州希福中医肿瘤医院先后举办的五届百位抗癌明星中医康复经验交流大会上，有部分参会患者在该理论指导用药下减轻了痛苦，延长了生命，甚至一些实现了临床康复或长期带瘤生存。 为了解决广大老百姓“看病难、找专家难”的难题，郑州希福中医肿瘤医院特成立远程医疗中心，凡有就医需求的患者，可通过微信提供各种检查资料、或出院报告等，加上患者舌苔、面部照片，由袁希福抗癌专家团制定“三联平衡”抗癌方案，再反馈给患者或家属，药物快递到家。 部分参考案例： 案例1：郭曲梅（化名），女，胃癌 2013年10月，郭曲梅突然开始发烧，空腹吃了一些ABC退烧药后，发现有些胃痛，大便还黑。但由于没有做胃镜也没能查出什么异常，但在2014年3月，郭曲梅在吃苹果的时候胃痛再次发作，且又出现了黑便，于是这次前往第二人民医院、市中心医院检查，结果是：胃间质瘤，且已肝转移，腹腔转移，伴有腹腔
进展期胃癌治疗进展及预后影响因素分析
中国美容医学2012年11月第21卷第11期(下)Chinese Journal of Aesthetic Medicine.Nov.2012.Vol.21.No.11 胃癌是我国常见的恶性肿瘤，我国每年新发病例数居全世界首位。但全世界胃癌的５年生存率并不乐观，我国胃癌术后５年生存率约为４０％。国际癌症研究中心（ＩＡＲＣ）分析统计显示［１］：进展期胃癌（ＡＧＣ）占整个胃癌发病率的６０％－８０％。胃癌超过２／３的患者确诊时已失去手术切除机会，即使可行手术切除其复发率也相当高。因此，综合治疗各种手段就显得格外重要。现就ＡＧＣ的治疗状况总结如下。１新辅助治疗 １．１新辅助化疗：目前国内外一些研究显示新辅助化疗（ＮＡＣ）可以提高手术切除率，改善预后。如果患者对新辅助化疗有反应、能够降低分期，其术后３年生存率也明显提高，尤其是新辅助化疗后，能达到 Ｒ０切除者其生存优势更为明显［２］ 。但作者认为胃癌是否能从新辅助化疗中获益，目前还缺乏一个设计严谨、高质量的临床试验证实ＮＡＣ的效果。 １．２新辅助放疗：Ｆｉｏｒｉｃａ等［３］ 荟萃分析了９个试验，其中４个术前放疗试验共８３２例，对照单纯手术，得出结论认为术前放疗组比单纯手术组其５年生存率明显提高，这一结果显示术前放疗可以取得一定 效果。但作者认为： 胃癌大部分为腺癌对放疗不敏感，而且放疗仅为局部治疗，部分患者在放疗过程中可能已出现转移。 因此新辅助放疗的可行性还有待于进一步研究。１．３新辅助放化疗：Ｒｅｅｄ等［４］回顾性分析了１４９例术前接受放化疗者，结果１０４例接受了Ｒ０手术，其中６５例先接受诱导化疗再行同步放化疗，４０例接受同步放化疗，３年局部区域复发率为１３％（１４例），病理ＣＲ为２３％。我们采用上述学者的研究方法对２３例进展期胃癌患者给予同步放化疗后手术，对比同期单纯手术者，３年无复发生存 率分别为５６％和３２％（Ｐ＜０．００１）。这些研究结果初步显示胃癌患者术前放化疗可以提高疗效，明显降低局部区域复发率。 ２辅助化疗２．１单药化疗：单药５－氟尿嘧啶、顺铂、蒽环类抗生素等都曾广泛用于胃癌的治疗，综合文献资料显示有效率为１５％－３０％。近年来，新药也已广泛应用于进展期胃癌的辅助化疗中。Ａｊａｎｉ等报道以紫杉醇（ＰＴＸ）２１０ｍｇ／ｍ２或多西紫杉醇（ＤＯＣ）１００ｍｇ／ｍ２，ｉｖ，２１ｄ为一周期单药治疗进展期胃癌（ＡＧＣ），连续用药２周期后评价疗效，有效率（ＲＲ）为１７％－２４％，中位生存期（ＭＳＴ）为６．５～７．５个月。Ｋｏｉｚｕｍｉ及他的同事报道：希罗达８２８ｍｇ／ｍ２每天２次，连服３周，停药１周为１周期，共２～３个疗程，总有效率为１９．４％，中位生存期为８．１个月，疾病进展时间（ＴＴＰ）为２．８个月；几组临床ＩＩ期实验研究显示Ｓ－１３５ｍｇ／（ｍ２·天）～８０ｍｇ／（ｍ２·天）治疗进展期胃癌患者有效率为２６％－４９％；Ｌｉｎ在２０００年美国肿瘤学会年会（ＡＳＣＯ）上发表的文献报道ＣＰＴ－１１单药治疗进展期胃癌总有效率为１４％－２３％。以上几组数据显示，包括紫杉醇（ＰＴＸ）在内的新药在治疗进展期胃癌的辅助化疗中均显出特有的疗效，均有一定的生存优势。 ２．２联合化疗：联合化疗在进展期胃癌治疗中的疗效明显优于单药和最佳支持治疗（ＢＳＣ），总有效率为３０％～５０％，但至今胃癌还没有一个规范的化疗方案。２０世纪８０年代中期，以５－ＦＵ为基础的ＦＡＭ（５－ＦＵ、ＡＤＭ、ＭＭＣ）方案一度是治疗转移性胃癌的标准方案。后在此基础上设计了ＦＡＭＴＸ（５－ＦＵ、ＡＤＭ、ＭＴＸ）方案，ＷｉｌｓＪＡ等比较ＦＡＭＴＸ和ＦＡＭ的一个大型临床研究结果显示有效率（４１％ｖｓ．９％），中位生存时间为４２周ｖｓ２９周。故ＦＡＭ逐渐被淘汰。后来Ｓｃｈｉｐｐｅｒ汇总报告了６３７例应用ＦＡＭＴＸ方案，显示有效率仅为２６％；故目前ＦＡＭＴＸ方案在国内外都已经少用。铂类药物的出现，大大改善和提高了进展期胃癌治疗疗效，Ｒｏｕｇｉｅｒ等以ＦＰ（ＤＤＰ、５－ＦＵ）方案设计的一组临床ＩＩ期试验总有效率为４４％，（其中ＣＲ５％），中位生存期为９个月，不良反应可耐受。近年来，Ｌｏｒｄｉｃｋ等报道应用ＦＵＦＯＸ（ＯＸＡ、ＬＶ、５－ＦＵ），其ＲＲ为５４％（包括２例ＣＲ），ＭＳＴ为１１．４个月，作为一线治疗效果明显，毒性可以耐受，值得临床进一步应用及研究。ＥＡＰ（Ｖｐ－１６、ＡＤＭ、ＤＤＰ）方案的 研发是试图找到比含５－ＦＵ方案更有效的联合化疗来治疗进展期胃 癌。Ｋｅｌｓｅｎ等进行的随机对照研究发现ＥＡＰ方案总有效率幷不高（ＲＲ２０％，ＭＳＴ６．１个月）。目前基本放弃。ＥＬＦ（Ｖｐ－１６、ＣＦ、５－ＦＵ）是针对年龄在６５岁以上的老人或不适合用阿霉素类药物治疗的转移性胃癌病人设计的。Ｓｃｈｕｌｚｅ－Ｂｅｒｇｋａｍｅｎ等报道有效率在３１．７％－５２％，Ⅲ－Ⅳ度血液学毒性发生率﹤１０％。显示该方案比较温和，疗效尚可，不良反应轻，目前仍被广泛应用。２００１年以来有多篇文献报道ＴＣＦ（ＰＴＸ、ＤＤＰ、５－ＦＵ）方案以及加用ＬＶ方案治疗晚期胃癌有效率高达４６．２％～７０％，Ａｊａｎｉ等在一个大型随机ＩＩＩ期临床试验中比较ＤＣ （ＤＯＣ、 ＤＤＰ）和ＤＣＦ（ＤＯＣ、ＤＤＰ、５－ＦＵ）方案，报道ＲＲ分别为２６％和４３％，ＴＴＰ为５．０个月和５．９个月，ＭＳＴ为１０．５个月和９．６个月，显示了较好的疗效。形成了临床推广应用和进一步研究发展的基础。最近的研究数据显示ＣＰＴ－１１在进展期胃癌的研究中应用较为广泛，主要的联合方案有ＤＤＰ＋ＣＰＴ－１１，５－ＦＵ＋ＬＶ＋ＣＰＴ－１１，ＯＸＡ＋ＣＰＴ－１１。这些联合方案均显示出较好的临床疗效。且毒副反应可以耐受。是否有更优的方案，需要进一步研究发现。３辅助放化疗 胃癌术后局部区域复发的主要部位为：残胃、吻合口、腹腔或腹膜后淋巴结，因此术后行局部区域放疗也十分必要。２００１年美国ＩＮＴ０１１６对胃癌术后同步放化疗研究（５５６例可切除胃癌病例），结果无远处转移的ＩＩ－ＩＩＩ期胃癌术后同步放化疗组的总的生存率显著优于单纯手术组（５０％ｖｓ４１％，Ｐ＝０．０１），中位生存期分别为３６个月和２７个月，无复发生存率分别为４８％和３０％（Ｐ﹤０．００１），此研究确定了 放疗在胃癌术后的辅助治疗的地位。罗文广等［５］ 进一步研究比较胃癌术后同步放化疗和术后单纯放疗生存率的关系，结果１年生存率分别为９２．８％和８６．７％（Ｐ＞０．０５）。２年生存率分别为８５．７％和６６．７％（Ｐ﹤０．０５）。副反应可以接受。进一步说明同步放化疗比单纯放疗可以提高疗效。４预后影响因素 进展期胃癌目前已探讨出很多治疗方式，但总体５年生存率仍不乐观。李英男等对４４１例进展期胃癌术后患者进行预后多因素分析，经ＣＯＸ模型分析结果：肿瘤分期、组织类型、转移淋巴结个数、淋巴结转移率、肿瘤大小是影响胃癌预后的独立因素，其中肿瘤分期是影响胃癌预后最重要的因素。韩国Ａｈｎ等对９９９８例胃癌患者接受第７版ＴＮＭ分期，统计各期５年累计生存率，结果提示各期之间均存在统计学差异：９５．１％（ＩＡ），８８．４％（ＩＢ），８４．０％（ＩＩＡ），７１．７％（ＩＩＢ），５８．４％（ＩＩＩＡ），４１．３％（ＩＩＩＢ），２６．１％（ＩＩＩＣ）。５结语 胃癌的发生和发展是一个多因素、多阶段的综合结果。随者人们对其认识的不断加深，诊疗手段不断提高，进展期胃癌的生存率较前已有了明显提高。相信随着分子生物学的检测指标日益增多的应用于临床，对进展期胃癌的预后评估必将不断跃上新台阶，进展期胃癌的诊治状况必将得到明显的改观。 ［参考文献］ [1]Park in DM.Intemational variation [J].Oncogene ，2004，23(38)：6329-6340.[2]Persiani R,Picciocchi A ，Biondi A ，et al.T-downstaging after neoadjuvant chemotherapy in locally advanced gastric carcino-mal.Supppl Tumori,2005，4(3)：S88. [3]Fiorica F ，Cartei F ，Enea M ，et al.The impact of radiotherapy on suivival in resectable gastric carcinoma:a meta-analysis of literature data.Cancer Treat Rev,2007,33(8):729-740. [4]Reed VK,Krishnan S,Mansfield PF,et al.Incidence natual history and patterns of locoregional recurrence in gastric cancer patients treated with preoperative chemoradiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phvs,2008,71(3):741-747. [5]罗文广， 张红雁，赵于飞，等.胃癌术后同步放化疗的临床观察[J].中华肿瘤防治杂志，2009,16（21）：1704-1706. 进展期胃癌治疗进展及预后影响因素分析 戴立群，赵素娇，冯建军，赵换敏，乔胜军，谷军旗，高立哲 （河北省临城县人民医院 河北邢台 ０５４３００） 通讯作者：赵素娇，女，１９７５年出生，本科，主治医师，临城县人民医院肿瘤内科主任。 56 DOI:10.15909/61-1347/r.2012.16.414
进展期胃癌的化疗新进展
进展期胃癌的化疗新进展 【关键词】胃癌；化疗 胃癌(Gastric carcinoma)是严重危害人类健康的最常见的恶性肿瘤之一,发病率10～150/10万,全球每年新发病例约93.4万人,位居所有恶性肿瘤的第4位;每年死亡约70万人,死亡率位列所有肿瘤的第2位(占10.4%)［1，2］。近年来胃癌的发病率虽有下降的趋势，但疾病的预后并无明显改变，全球范围内的五年生存率仍仅为7%～14%。尤其应引起注意的是进展期的患者占有相当大的比例。即便是早期诊断的患者，虽有超过50%的人数接受了手术治疗，但这些人当中的60%仍然会出现局部复发或远处转移［3］。进展期胃癌患者预后不佳,化疗是晚期胃癌患者的主要治疗手段, 在提高该类人群的生存期和生活质量上起着举足轻重的作用。本文对化疗在进展期胃癌的治疗的新进展进行综述。 1 传统化疗：单药和联合化疗 在进展期胃癌的单药治疗中，有效的制剂包括：5FU，顺铂，蒽环类药物（阿霉素及表柔比星），丝裂霉素C和依托泊苷。这些药物的单药有效率不高，仅在10%～20%之间。然而这些在20世纪60～70年代的临床试验结果仍有可能高估计了它们的疗效.由于单药治疗疗效不理想，为了提高治疗的有效率联合治疗便应运而生。在传统的联合化疗方案中，常用的治疗方案有FAM,FAMTX,ECF,ELF和FUP。在一系列二期临床研究中，它们的总有效率在20%～60%之间。然而报告的有效率却存在着早期较高而随着时间的推移和样本大小和范围的增加
而逐渐下降的趋势［4］。同时，这些方案的三期实验结果同样是无法令人满意的。这些令人难以信服的结果使得一些学者开始质疑晚期胃癌患者能否从姑息性化疗中受益。随后的三个三期临床试验打消了这种疑虑，同时也为系统性化疗在晚期胃癌患者治疗中的重要作用提供了强有力的证据。在这三个用FAM,FEMTX,ELF与最佳支持治疗相对比的独立试验中，试验组的总体生存时间（8～12m）均明显高于支持治疗组（3～5m）。后来，研究人员试图寻找出一种最佳的标准方案。然而近年的若干个对比联合化疗方案的三期试验中，并未找到一个明显优于其它的方案［4］。2000年，由Vanhoefer报告的比较FAMTX,ELF,FUP 的三期临床试验指出三种方案的总体有效率在9%～20%，同时并无任何一个方案优于其它［5］。而被给予厚望的ECF方案在随后的两个随机试验中，并无明显证据证明其优于其它。值得指出的是，这些试验为晚期胃癌的临床治疗方向起到了重要的指导作用。由于这些传统方案总体上的低有效率及相互之间并无显著差别，使得人们开始寻找新的治疗药物和方案。 2 新一代化疗药物及联合化疗方案在进展期胃癌中的应用 尽管5Fu和DDP的联合化疗方案仍被公认为晚期胃癌治疗的基本方案，初治患者其有效率为40%左右，总体生存期8个月，中位生存期10个月。而对于耐药和复发患者，该方案疗效差。因此，有待新的化疗药物和联合方案进一步提高晚期胃癌患者的疗效。目前，涌现出的新药主要包括多烯紫杉醇、紫杉醇、依立替康、卡培他滨、S1及三代铂类如奥沙利铂等。
2020年进展期胃癌综合治疗的进展(一)全文
2020年进展期胃癌综合治疗的进展(一)全文 序言 最新数据显示，全球每年新发胃癌病例数约100万，而中国胃癌发病率和病死率均约占全球的50%，居首位。根据近日国家癌症中心赫捷院士团队发布的“2015年中国癌症发病与死亡统计”，中国胃癌发病率和死亡率均位居第三位。2000～2015年中国癌症发病和死亡趋势分析显示，虽然中国胃癌发病和死亡均呈下降趋势，但形势仍然很严峻，中国胃癌5年生存率仍徘徊在30%左右，与同为东亚胃癌高发国家的日本、韩国相比，差距显著。究其原因是约70%的患者就诊迟，确诊时已是进展期胃癌。 近年来进展期胃癌综合治疗有了新进展，在2020版《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南》（以下简称“指南”）中始终贯穿胃癌综合治疗的理念和策略。目前，进展期胃癌综合治疗主要包括术前治疗（包括新辅助治疗和转化治疗）、手术、辅助化疗、放疗、靶向药物治疗和免疫治疗。本文结合新版指南和近年国内外胃癌临床研究的高级别证据，重点介绍进展期可切除胃癌综合治疗的进展。 1. 进展期胃癌内涵 进展期胃癌指肿瘤浸润深度超过粘膜下层，可浸润至肌层、浆膜层，甚至穿透浆膜侵及周围组织或器官。根据影像内镜、组织病理学、分
子分型，TNM分期、外科学评估，指南将进展期胃癌分为进展期可切除胃癌(T2N1～2M0、T3N0～1M0、T4N0M0、T2N3M0、T3N2～3M0、T4aN1～3M0、T4bNanyM0，无其他不可切除因素)、进展期不可切除胃癌，包括潜在可切除胃癌(T2～4bNanyM0，有原发瘤外侵严重，与周围正常组织无法分离或包绕大血管；区域淋巴结固定、融合成团，或存在手术禁忌证等)、进展期人表皮生长因子受体-2（HER2）阴性胃癌、进展期HER2阳性胃癌、进展期低度微卫星不稳定(MSI-L)/微卫星稳定(MSS)型胃癌、进展期高度微卫星不稳定（MSI-H）型胃癌。 可以说，进展期胃癌是涵盖于T2N1M0～4bNanyM0的胃癌总称，具有临床表现不一，异质性不同，分子分型多样，肿瘤生物学行为各异的特点，治疗效果仍不尽人意，预后不良，易复发和转移。目前在胃癌外科已经初步达成共识：单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治，即使扩大切除和扩大淋巴结清扫范围也仍然如此。因此，需要多学科综合治疗。 2. 进展期可切除胃癌综合治疗 2.1 新辅助化疗联合手术 外科手术是目前唯一可能治愈胃癌的方法，但对于进展期胃癌，仅行单纯手术常伴随着术后高复发风险，患者预后较差。理论上，新辅助
2021年局部进展期胃癌围手术期治疗的现状与展望(全文)
2021年局部进展期胃癌围手术期治疗的现状与展望（全文） 摘要 在我国，每年新增的胃癌患者中，局部进展期胃癌（LAGC）占大宗。D2根治性手术及其术后辅助化疗已取得了普遍的共识，该治疗策略明显改善了LAGC患者的预后，但是术后复发率仍然较高（50%~80%），致使远期疗效难以进一步提高。围手术期治疗，特别是术前新辅助治疗（NAT）能否提高LAGC疗效，已受到越来越多的关注。NAT主要定义为术前新辅助化疗或放化疗，旨在使肿瘤临床降期，提高根治手术切除率；减灭微小转移灶，并检测自体对化疗药物的敏感性等。然而，对于LAGC患者能否从NAT中生存获益，仍存有争议并缺乏高度共识。本文回顾与分析了LAGC患者围手术期治疗的现状，特别列举了诸多高水平临床研究的结果；同时也初步探讨了围手术期化疗联合分子靶向与免疫治疗的成效。当我们继续实施NAT并期待更多高质量循证医学证据的同时，必须再次强调R0根治性手术才是治愈LAGC 患者最重要的手段。 本世纪初始，胃癌的治疗已从单一手术模式逐渐向以手术为主的综合治疗模式转变。其中，局部进展期胃癌（locally advanced gastric cancer，LAGC）围手术期治疗的临床意义受到了极大的关注。既往，在施行D2胃癌根治性手术后予以辅助性化疗已获得普遍共识。多项大
型随机对照临床研究业已证实，术后辅助化疗有助于改善患者无复发生存率（recurrence-free survival，RFS）与总体生存率（overall survival，OS）[1,2,3,4]。近20年来，对于LAGC患者开展术前新辅助治疗（neoadjuvant therapy，NAT）已愈来愈受到临床关注，但尚缺乏普遍的共识。NAT临床获益之处可能包括：（1）使原发癌灶或转移淋巴结缩减，达到临床降期；（2）减灭隐匿转移灶，降低术后肿瘤复发率；（3）术前患者体力及其对治疗不良反应的耐受性较好，有利于完成治疗计划；（4）能客观地反映治疗方案对肿瘤的敏感性，为后续治疗提供自体药敏参考。而存在的主要分歧则包括NAT的适应证、治疗方案选择、能否有效改善患者的长期预后等。鉴于各项研究入组病例的临床病理分期不一，手术清扫淋巴结范围不同，治疗方案各异，由此呈现的开展NAT的疗效结果差异较大，从而产生的争议较多。本文就NAT在LAGC综合治疗中的现状进行评述。旨在探索NAT 的合理指征，以求进一步提高LAGC的临床疗效。 一、LAGC围手术期治疗模式 针对LAGC患者的围手术期治疗，呈多元化模式，主要有三类。 1．围手术期化疗： 2006年，英国学者Cunningham等[5]发表的MAGIC随机对照的三期临床研究结果显示，术前新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）能显著提高R0切除率、肿瘤降期率和5年
进展期胃癌综合治疗分析 综述
25 首都医药 2014年3月（下） 摘要：目的 针对胃癌的发病特点、诊治现状和发展趋势等综合治疗进行综述，查阅国内外相关的文献资料或是研究试验、总结新技术及新型药物情况，综合分析目前对进展期胃癌的综合治疗情况，为临床治疗提供参考依据。方法 笔者结合相关文献、国内外关于进展期胃癌综合治疗的新技术及新型药物的相关资料，对胃癌发病特点、诊治现状和发展趋势等综合治疗进行综述。结果 胃癌综合治疗仍然是医生追求的治疗策略。尽管迄今有关胃癌新辅助化疗、靶向治疗的前瞻性随机对照临床试验报道有限，但新辅助化疗对患者益处是不容忽视的，因此这种模式已经逐渐被NCCN治疗指南推荐在临床中应用。而新型的化疗及靶向药物的出现、腹腔镜和功能影像新型技术的应用及推广、肿瘤分子生物学的研究进展等均会为胃癌综合治疗研究提供新的契机。以胃癌新辅助化疗为例，继续进行一些高质量的临床研究、准确评估治疗前风险、选择最有可能从新辅助化疗中获益的患者以及在术前有限的时间内，应用现有高效低毒的新型药物来进一步提高新辅助化疗的疗效，将是今后胃癌研究的主要方向。结论 我国在应用新技术、新型药物治疗胃癌领域尚处于起步阶段，因此充分利用病例资源优势，开展规范的前瞻性随机对照研究，借鉴基础研究的成果，积极探索术前分期手段和分子水平预测，是改善胃癌疗效的前提和保证。 关键词：进展期胃癌；综合治疗；分析中图分类号：R735.2 文献标识码：A 文章编号：1005-8257（2014）03-0025-03 胃癌是严重威胁我国人民身体健康的 中国人民解放军总医院（100853）李涛Δ 梁美霞 冯道夫 李婷 陈凛 进展期胃癌综合治疗分析 恶性肿瘤性疾病，高发病率和高死亡率是本病的主要特点。根治性、规范化外科手术已经达到前所未有的高度，但仍无法显著提高胃癌患者5年生存率。近年来，新辅助化疗、靶向治疗等新型治疗方法为改善患者预后带来了希望，但依然面临着化疗药物敏感性差、特异性不高的问题。如何实现个体化综合治疗将是胃癌患者未来临床诊治面临的重要课题。本文将就胃癌发病特点、诊治现状和发展趋势等综合治疗进行综述。1 胃癌的流行病学 胃癌是当今世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率居恶性肿瘤第二位[1]。据统计，我国每年新发胃癌患者病例约38万，占世界胃癌新发病例40%；死亡病例16万，居我国癌症死亡第一位。从病变部位观察，我国胃癌仍然主要集中于胃窦癌和胃体癌，胃食管结合部癌呈现逐渐增多的趋势。从发病年龄分析，具有年轻化趋势，年轻人胃癌发病率逐渐上升。从性别进行区别，男性患者多于女性，年轻患者中女性患者居多。我国胃癌患者现状呈现“三高三低”的特点，即发病率、转移率、死亡率高；早诊率、 根治性切除率、5年生存率低。2 我国胃癌患者诊治特点 2.1 早期胃癌诊断率 胃癌由于早期症状不典型，早期诊断比较困难。我国有超过90%的患者在就诊时已处于进展期，早期胃癌患者不足10%。胃癌诊断依赖于胃镜检查，但由于多种原因，胃镜检查并没有作为常规检查项目，以致于许多患者未能及早发现。 2.2 我国进展期胃癌患者的预后差 与日本相比，我国胃癌患者预后较差。主要原 因在于日本胃癌患者就诊时肿瘤分期较 早，II期和IIIa期患者占大多数，而我国胃癌患者就诊时分期较晚，II期到IV期患者占胃癌总数70%～80%。2009年日本资料显示胃癌切除率为91.9%，5年生存率超过50%，而我国胃癌总体生存率约30%，显示出两国胃癌患者预后的差异。 2.3 D 2手术是进展期胃癌标准术式 胃癌根治性切除是指彻底切除原发病灶、所属区域淋巴结及侵犯组织，做到无癌残留。对于部分早期胃癌（Ia）可以进行内镜下黏膜内癌切除。但对于Ib以上的胃癌则需要进行外科手术。2010年Lancet杂志发表了著名的荷兰Dutch实验结果证实进展期胃癌行D 2淋巴结清扫相比较D 1手术后能够降低局部复发率，显著降低由胃癌本身引起的死亡率。长期以来，东西方学者对于D 1、D 2手术更好的争论将结束，并达成统一意见，D 2手术是进展期胃癌的标准术式[2]。D 2手术要求足够的切缘（我国要求切缘至少＞5cm）和标准的淋巴结清扫（日本标准），清扫数目不得少于15个。 2.4 辅助化疗仍然是我国胃癌患者术后的主要治疗方法 自1968年以来，有超过30余项随机对照研究及10个以上Meta分析进展期胃癌患者术后究竟是否需要行辅助化疗，至今未能行形成术后辅助治疗标准方案，且仍存较多争议。随着新型化疗药物的不断出现，许多II期临床研究显示对于肿瘤分期T 2以上的胃癌患者行术后辅助化疗能够提高患者生存时间。最著名的是《新英格兰杂志》报道了日本ACT-GC研究结果显示，胃癌患者术后行S-1辅助化疗显着提高了3年生存率，降低复发率[3]。基于多个RCT研究结果和Meta分析结果，目前正逐步趋向共识的是对于进展期胃癌患者根治切除术后行辅助化疗是有益的，能够提高5年生存率[4]。但是不能否认的是 综 述 Δ 通讯作者：litbj301@
FLEEOX新辅助化疗对进展期胃癌患者营养状况的影响
中国普外基础与临床杂志2012年8月第19卷第8期 Chin J Bases Clin General Surg , V ol . 19, No . 8, Aug . 2012? 838 ? FLEEOX 新辅助化疗对进展期 胃癌患者营养状况的影响△ 张才华*， 李国立*， 范朝刚*， 王新颖*， 李宁*， 黎介寿* 【摘要】 目的 研究FLEEOX 新辅助化疗方案对进展期胃癌患者营养状况的影响。方法 根据纳入和排除标准，共选择2010年12月至2011年10月期间我科收治的难以手术切除并进行了新辅助化疗的48例胃癌患者，利用机体组成分析仪测定化疗前、后机体组成成分的变化，同时检测血液相关营养学指标。结果 患者化疗后，体重、细胞内液、体重指数、蛋白质、体脂肪、体细胞群及上臂周长均较化疗前表现为略下降，而细胞外液、身体水分含量、无机盐、骨骼矿物质含量、非脂群、骨骼肌及上臂无脂肪周长较化疗前均表现为略轻度上升，但各项指标差异均 无统计学意义（P ＞0.05） ；血液中白蛋白、前白蛋白、总蛋白、转铁蛋白及淋巴细胞均较化疗前出现不同程度下降，但差异均无统计学意义（P ＞0.05） 。结论 进展期胃癌患者接受化疗期间营养状况无明显变化，FLEEOX 新辅助化疗未加重患者营养不良的状况。 【关键词】 胃癌； 新辅助化疗； 营养状况 【中图分类号】 R656.61； R735.2 【文献标志码】 A Impact of Neoadjuvant FLEEOX Chemotherapy on Nutritional Status in Patients with Advanced Gastric Cancer ZHANG Cai-hua *， LI Guo-li *， FAN Chao-gang *， WANG Xin-ying *， LI Ning *， LI Jie-shou *. * Research Institute of General Surgery ， Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command PLA ， Clinical School of Medical College of Nanjing University ， Nanjing 210002， Jiangsu Province ， China Corresponding Author ：LI Guo-li ， E-mail ： drguoli@yahoo. com. cn 【Abstract 】 Objective To investigate the effect of FLEEOX regiment on nutritional status of advanced gastric cancer patients after neoadjuvant chemotherapy . Methods Forty-eight cases of advanced gastric cancer patients from December 2010 to October 2011 in this hospital were included into . The indexes of body composition and the blood related nutritional indicators before and after neoadjuvant chemotherapy were determined . Results After neoadjuvant chemotherapy ，the body weight ，intracellular ? uid ，body mass index ，protein ，body fat ，body cell mass ，and arm circum-ference mildly decreased ；extracellular ? uid ，body water content ，inorganic salts ，bone mineral content ，non-fat group ，skeletal muscle ，and arm muscle circumference mildly increased ，but the differences were not statistically signi ? cant （P ＞0.05） . The blood albumin ，prealbumin ，total protein ，transferrin ，and lymphocytes decreased at different degrees down ，but the differences were not statistically signi ? cant （P ＞0.05） . Conclusion Patients have no obvious changes in nutritional status during chemotherapy of FLEEOX regiment . 【Key words 】 Gastric cancer ； Neoadjuvant chemotherapy ； Nutritional status 【Foundation item 】 The Key Topics of Nanjing Military Region （No. 08Z028） 【基金项目】 △南京军区重点课题（项目编号： 08Z028） 【作者单位】 *南京大学医学院临床学院（南京军区南京总医院） 解放军普通外科研究所（江苏南京 210002） 【通讯作者】 李国立， E-mail ：drguoli@yahoo. com. cn 【作者简介】 张才华（1985年-），男，山东省淄博市人，硕士研究生， 主要研究方向为胃肠外科的基础与临床研究， E-mail ：zch1985724@ 163. com 。论著 胃癌是我国第二大肿瘤，由于早期诊断率低， 患者多为进展期，手术切除率低，预后不良［1］。自 1989年Wilke 等［2］首次应用新辅助化疗治疗进展期胃癌后，新辅助化疗的研究发展迅速［3-7］，为局部不可切除的进展期患者开辟了新的治疗途径。根据2006年的MAGIC 试验［8］结果，2009年的NCCN 指南中建议进展期胃癌患者可行新辅助化疗治疗。但在已往的研究中，研究者多注重研究化疗方案的有效性以及毒副反应，而对化疗后患者营养状况的影响研究较少。及时、准确地评价胃癌患者化疗期间营养状况的变化具有重要临床意义。生物电阻抗
手术治疗进展期胃癌的规范
手术治疗进展期胃癌的规范 进展期胃癌的手术的主要目的是要求达到R0切除，以尽可能延长病人的生存期。在胃癌手术中，淋巴清扫占有重要地位，一是因为在实体肿瘤中，胃癌的淋巴转移较多，血行转移较少；另外，淋巴转移复发也是影响胃癌病人生存的重要因素。在淋巴清扫范围方面，东西方一直存在争论，欧美国家主张行D1清扫，而亚洲国家则强调更广泛的清扫。争论主要是因为西方认为D2 及以上清扫术后并发症和死亡率明显高于D1清扫术，而没有证据表明D2清扫能增加胃癌病人的远期生存率；而在日本等东方国家则认为扩大清扫能提高生存率且能很好地控制并发症，且大多也是基于大量的回顾性分析得出的结论。1999年，荷兰人报道了一多中心随机对照的研究结果，结论认为D2手术与D1手术的5年生存率无明显差异，而D2 手术的术后并发症较高，但对于UICC分期的Ⅱ期和Ⅲa期病人，D2清扫与D1清扫存在差异。目前在亚洲国家已将D2 清扫作为可行R0切除胃癌病人的常规手术，并且也渐被西方学者认可，作为Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa及部分Ⅲb 期胃癌病人的推荐标准术式。对于N3和T4N2的Ⅳ期病人，D3清扫可作为手术的适当选择，但由于手术操作复杂、并发症发生率和死亡率高，D3手术只能在少数研究中心进行，应不作为常规推荐手术。对于进展期胃癌，现正趋于认同将胃癌的D2 淋巴清扫术作为胃癌的标准根治术。 D2淋巴清扫术应在横结肠系膜前叶至胰包膜的囊外进行，切除横结肠系膜前叶、大网膜、胰包膜肝胃韧带，彻底清除1、2 站淋巴结，在根部结扎所涉血管。值得注意的是目前在D2清扫中强调第12组淋巴结的清扫，即肝十二指肠韧带的脉络化，特别是对胃下部癌，第12 组淋巴结的清扫可减少残留和增加十二指肠切除的安全。很多学者建议将12组淋巴结清扫纳入D2标准根治术；而在日本胃癌规约中，12a 淋巴清扫已被列入除了单纯胃上部癌外的胃癌D2 清扫常规。 以前胃上部癌的D2手术常倡导脾切除术，现在主张对Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa 期胃癌应尽量保脾，除非肿瘤侵犯脾或脾门。除了因脾切除增加术
2018年肿瘤行业规模及前景
中国肿瘤医疗服务市场近年来发展迅速，整体市场规模已超过三千亿元人民币。本文从需求端和供给端分别研究了国内肿瘤医疗服务市场的现状和主要构成情况，并分析了民营肿瘤医院的机遇与挑战，希望对民营资本投资肿瘤医疗服务行业有所启发。 一、需求端市场现状 1、现阶段居民防癌意识与肿瘤防治工作相对薄弱，早期筛查诊断普及率低，约半数患者在肿瘤晚期才被诊断，中国肿瘤患者5年生存率远低于发达国家 根据国家癌症中心预测，2015年中国癌症发病率约为312人/10万人，其中排名前五的是肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌，而肝癌、胰腺癌、肺癌、食管癌和胃癌为致死率（致死率=当年死亡率/当年发病率）最高的肿瘤。 随着社会的发展，不同种类肿瘤的发病率排名也有所变化，如近年来由于经济水平的提高，高脂、高蛋白的食品摄入增加，导致结直肠癌的发病率持续上升；而腌渍食品的摄入减少和水果与白色蔬菜的摄入增加则可以降低胃癌的发生风险。 资料来源：中国国家癌症中心 与美国对比可见，虽然其肿瘤发病率为中国的1.6倍（高出65%），但5年生存率为中国的1.8倍（高出81%）。造成该差异的主要原因之一在于美国肿瘤
早期筛查诊断的普及率更高，每年新发病例中仅24%的患者为肿瘤晚期，而中国约50%的新发病例为肿瘤晚期。 资料来源：中国国家癌症中心，美国国家癌症中心 为尝试解决该问题，国家卫计委曾于2012年发起一项名为“城市癌症早诊早治项目”的国家重大公共卫生专项，北京、广东、山东等9个省份作为第一批率先开展，项目主要内容是对肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌、食管癌和肝癌的高危人群进行评估、筛查和早诊早治。此外，农村癌症早诊早治项目已开展10年，至今已开设218个项目点，10年间共筛查高危个体157万人。 2、中国2015年肿瘤医疗服务市场规模约为3,200亿元，其中药物治疗占据约50%的市场份额；预期在未来癌症早诊早治的驱动下，肿瘤手术和放疗的市场份额占比会逐步提升 根据国家癌症中心统计，中国现存肿瘤患者约为750万人，按人均每年花费7万元，肿瘤治疗渗透率60%计算，中国肿瘤医疗服务市场规模约为3,200亿元。一般来讲，肿瘤患者会经历初期筛查诊断、中期治疗和后期姑息疗法三个阶段。
目前肿瘤治疗的现状和前景
目前肿瘤治疗得现状 近年来,科学技术得飞速发展推进了癌症得防治工作。如果采取正确得措施,利用足够得资源与持续得研究,现在癌症有1/3就是可以预防,1/3就是能够治愈得,另外1/3不能治愈得癌症患者大多数也能够减轻痛苦,延长生命。在现实生活中,常有一些医疗单位与个人宣传自 近年来,科学技术得飞速发展推进了癌症得防治工作。如果采取正确得措施,利用足够得资源与持续得研究,现在癌症有1/3就是可以预防,1/3就是能够治愈得,另外1/3不能治愈得癌症患者大多数也能够减轻痛苦,延长生命。在现实生活中,常有一些医疗单位与个人宣传自己治疗癌症水平如何如何高,但实际疗效并未如其所言。目前,在癌症得疗效判定中有了一些客观得标准,了解她们有助于患者及其亲友正确选择治疗方法,避免上当受骗。 癌症治疗后得近期疗效观察主要瞧肿瘤缩小得程度与肿瘤退缩得维持时间。世界卫生组织将疗效分为以下4个等级:(1)完全缓解,所见肿瘤病变完全消失并至少维持4周以上。(2)部分缓解,肿瘤病灶得最大径与其最大垂直径得乘积减少50%以上,并维持4周以上, 同时无新病变得出现。(3)稳定,肿瘤病灶得两径乘积增大25%以下,维持4周以上,同时无新病变得出现。(4)进展,肿瘤病灶得最大径与其最大垂直径得乘积增大25%以上或出现新得病灶。癌症治疗后远期限疗效得观察指标主要有生存期、生存率及生活质量。大多数肿瘤主要以5年生存率观察疗效。而具体到某一个患者则强调得就是生存期与生活质量。 癌症患者第一次接受得正规治疗称为首诊治疗。首诊治疗选择方案正确与否,对患者得预后有着非常重要得影响。就目前医学水平来说,癌症得治疗方法主要有以下几种:手术切除、放射治疗、化疗药物疗、免疫治疗、中医中药治疗。它们各有一定适应证。一般来说,实体肿瘤应尽量争取手术切除,越早越好,越彻底越不易复发。暂时不能手术得,可先采聚其她治疗措施,创造条件再行手术。但有些癌症手术效果不如放疗或化疗,则应首选后者。如鼻咽癌与1期淋巴瘤放射治疗可达到相当满意得疗效,绒毛膜细胞癌与绝大多数得小细胞未分化肺癌,化疗就就是第一选择。至于免疫治疗与中医中药治疗,因副作用小易为患者所接受,但就目前治疗所达到疗效水平来瞧,尚不能作为癌症治疗得首选方案,只能作为其她治疗方法得辅助措施;或者当癌症已属晚期,手术、放疗、化疗等手段都已无