病史采集及大病历的书写(书写及反馈)
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• 既往史
• 既往的健 康状况 • 曾患疾病 • 传染病史 • 手术史 • 外伤史 • 预防接种 史 • 过敏史
• 系统回顾
• 呼吸，循环， 消化，泌尿 生殖，造血， 内分泌，神 经精神，肌 肉骨骼系统 • 个人史
• 社会经历 • 职业 • 习惯嗜好 • 冶游史
家族史
• 月经史， • 生育史
• 婚姻史
前言
回顾2015
病历是什么？
展望2016
携手并进
共赢猴年
第一步---病史采集----你准备好了吗？
如何采集？
如何拥有自信
如何更加条理
一般项目
大 病 历
病史 体格检查 辅助检查 摘要
初步诊断 入院诊断
记录审阅者签名
一般项目+病史
一般 项目 主诉
• 现病史
• 起病情况 • 主要症状 • 病因与诱因 • 发展与演变 • 伴随症状 • 诊治经过 • 一般情况
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• 现病史
• 起病情况
• 既往史
• 既往的健康 状况
一般 项目
• 主要症状
• 系统回顾
• 冶游史
问题汇总 -----时间 • 1、时间线------何谓时间线
• 病历的描述一定是按照从远到近的顺序来写！ • 倒叙，插叙，闪回？ • 花开两朵各表一枝？ • 2、重点突出 • 主诉中的时间，就是我们需要重点突出描述的时间点 • 一定有一个词语是“**天/周/月/年前”等。 • 每一个时间点，都要有一个“**天/周/月/年前” • 3、时间一定是用倒叙的方式 • ***前。
谈之色变的大病历
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（一）基本项目
（二）主诉
（三）现病史
（四）过去史
（五）个人史
（六）家族史
结束语
其他
一般项目
大 病 历
病史 体格检查 辅助检查 摘要
初步诊断 入院诊断
记录审阅者签名
一般项目+病史
一般 项目 主诉
• 现病史
• 起病情况 • 主要症状 • 病因与诱因 • 发展与演变 • 伴随症状 • 诊治经过 • 一般情况
• 患者自患病来。。。。。。
谢谢聆听
问题汇总-----要素和内容
• 1、要素是否齐全
• 人物，时间，症状的性质，伴随症状，病因或诱因，阴性症状， 就诊经过（药物，用法用量），病情演变。。。。。等等 • 2、内容是否齐全 • 要素有了，但是其中内容是否齐备呢？
问题汇总-----语言
• 语言
• 啰嗦，不够精炼，用语不专业
• 主诉：咳嗽，咳痰5天，发热1天
• 现病史：入院前5天，患者淋雨受凉后出现咳嗽。咳嗽为阵发性，夜间 加重，伴咳少量黄色粘稠痰液，咳痰不利。无咯血，喘息，呼吸困难， 无发热，胸痛，鼻塞，咽痛等，自服“阿莫西林”无改善。3天前到当地 社区医院就诊，行胸片检查后，诊断为“右下肺炎”,予以口服“头孢克洛 “ 1片，一天三次共计2天后，咳嗽，咳痰等症状无改善，并进行性加重， 1天前，出现发热，伴畏寒，寒战，自测体温38.8摄氏度，咳嗽，咳痰 等症状同前，无咯血，胸痛，气紧，无恶心，呕吐，腹泻，关节疼痛， 皮疹瘙痒等，患者。。。。自服“芬必得”1片后，体温下降至正常，为 进一步诊治，今日到我院急诊科，急诊科以“肺炎”收入我科。
• 呼吸，循环， 消化，泌尿 生殖，造血， 内分泌，神 经精神，肌 肉骨骼系统
主诉
• 病因与诱因
• 曾患疾病
• 传染病史 • 手术史 • 外伤史 • 预防接种史 • 过敏史
• 发展与演变
• 伴随症状 • 诊治经过
• 一般情况
• 个人史 • 社会经历
家族史
• 月经史， • 生育史
• 婚姻史
• 职业
• 习惯嗜好
• 既往史
• 既往的健 康状况 • 曾患疾病 • 传染病史 • 手术史 • 外伤史 • 预防接种 史 • 过敏史
• 系统回顾
• 呼吸，循环， 消化，泌尿 生殖，造血， 内分泌，神 经精神，肌 肉骨骼系统 • 个人史
• 社会经历 • 职业 • 习惯嗜好 • 冶游史
家族史
• 月经史， • 生育史
• 婚姻史