休克的急救护理PPT
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4． 动脉血气分析
5． 乳酸
6 ．胃肠粘膜内PH监测
休克紧急处理的基本原则
• 1.全面检查 • 2.保持呼吸道通畅 • 3.开放静脉，保持有效血容量 • 4.测量中心静脉压 • 5.药物治疗：酌情应用血管活性药物
休克的护理措施
1、严重休克病人安置在ICU内监护救治，保 持安静，预防意外损伤，注意保暖。
三期(不可逆期)该休克分期为休克晚期，也就是器
官功能衰竭期。长期组织灌注不足导致细胞功能 损害，微循环及重要器官功能衰竭。除中期表现 继续加重外，患者呼吸急促，极度紫绀，意识障
碍甚至昏迷，收缩压<7.89kPa(60mmHg)，甚 至测不出，无尿。此外，患者皮肤粘膜出现大片
瘀斑，上消化道出血，肾脏出血(表现为血尿)， 肺出血，肾上腺出血后导致急性肾上腺功能衰竭 。发生多系统器官衰竭后，患者出现急性心功能 不全、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、急性肝
急救护理
休克定义
是由于各种不同原因引起的有 效循环血量急剧下降，导致全 身微循环功能障碍，使脏器的 血流灌注不足，引起缺血、缺 氧、代谢功能及重要脏器损坏
休克定义
• 休克是组织氧供/需失衡的循环功能障碍； • 休克是全身组织低灌注的结果；同时 • 伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳
酸酸中毒）。
非常口渴 显著苍白、肢端青紫 厥冷，肢端更明显 速而细弱，活摸不清
血压
收缩压正常或稍低
收缩压70-80mmHg,脉压差
<90mmHg，舒张压增高， 小
脉ห้องสมุดไป่ตู้缩小
收缩压小于70mmHg,或测不到
体表血管
尿量 估计失血 量
正常
正常（<30ml/h） 小于20%（小于800ml）
表浅静脉塌陷 毛细血管充盈迟缓 尿少(<20ml/h)
休克的发病机制
血容量
休 心泵功能障碍 克
血管容量
休克分期
一期(代偿期) 该期也就是休克早期，表现为过度兴奋
、烦躁不安、意识清楚、面色及皮肤苍白湿冷、口 唇和甲床轻度紫绀、脉搏快而有力、血压正常或偏 高、舒张压稍升高、脉压减小。
二期(失代偿期) 该期也就是休克中期，除早期表现外
，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身无力，反应迟 钝，意识模糊，脉搏细速，收缩压降至80mmHg以 下，脉压<20mmHg，浅静脉萎陷，口渴，尿量减
8、病因治疗护理。
9、加强病情观察，准确记录补液种类和出入 量，注意并发症——ARDS、急性肾功能
谢谢聆听！
休克的病情判断
一、护理评估
1、主观资料 即询问病史 （1）什么原因所致发病？如创伤、烧伤、药
物 (2)发病的速度和主要表现？ （3）询问既往病史 （4）常服用何种药物，有无药物过敏史
休克的病情判断
2、客观资料
身体评估的重点
（1）神志状态 （2）生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温
( 3)皮肤黏膜和甲床状况 （4）颈静脉和周围静脉的塌陷和充盈度 （5）有无伤口及疼痛部位 （6）尿液：尿量、PH值、比重和尿糖等
这些可以反映组织灌注情况！
休克的病情判断
二、实验室及其他项目的检查
血、尿便常规、血型、电解质、血气分析 等。红细胞及血红蛋白的下降提示出血、 白细胞升高提示有感染。
常用病情监测指标
血压
收缩压稳定在> 12.0 kpa (90mmHg) 脉压>4.0 kpa (30mmHg) 有高血压者血压稳定在比原来收缩压低 约4.0 kpa (30mmHg)
2、取休克体位（船形体位），避免不必要的 搬动。
3、氧气吸入，并保持呼吸道通畅。 4、建立静脉通道，保持输液途径通畅。 5、纠正酸中毒 5%碳酸氢钠静滴。
休克的护理措施
7、用药护理：注意调整滴速，使收缩压维持 在90mmHg,待血压稳定后，在观察下减 慢滴速。注意：药物不能渗出血管外，以 免造成局部组织坏死。
功能衰竭、脑功能障碍等。
休克分期
休克晚期 休克中期 休克早期
器官功能衰竭期 微循环衰竭期 淤血性缺氧期 缺血性缺氧期
休克的临床表现
神志
轻度休克
神志清楚，表情痛苦
中度休克
神志尚清楚，表情淡漠
重度休克
意识模糊，甚至昏迷
口渴
皮肤色泽 皮肤温度
脉搏
口渴 开始苍白 正常，发凉 小于100次/分，尚有力
很口渴 苍白 发冷 100-200次/分
20%-40%(800-1600ml)
表浅静脉塌陷 毛细血管充盈非常迟缓 尿少或无尿
大于40%（大于1600ml）
休克的诊断标准
⑴有诱发休克的病因； ⑵意识异常； ⑶脉搏细速，>100次/分或不能触及； ⑷四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充
盈时间>2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀 ，尿量<30ml/h或无尿； ⑸收缩压<80mmHg； ⑹脉压<20mmHg； ⑺原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。
脉搏
正常脉率<100次/分，充盈有力，能 清楚触及桡动脉时，血压通常在 80mmHg以上，如桡动脉触不到，仅 能叩击股动脉、颈动脉搏动时，血压 多60mmHg左右。
休克指数 =脉率/收缩压
0.5 正常 1 丢失血容量约20%—30% >1 丢失血容量30 %—50%
休克指数为指导创伤性或低血容量性休克 病人的急救治疗很有参考价值。
尿量及比重
休克病人一般需要放置尿管观察尿量
>30ml/h 肾脏血液灌注良好 <25ml/h ，比重增加，肾血管收缩未解除或
血容量仍不足。
（二） 特殊监测
1． 中心静脉压（CVP）（5－12cmH2O ）2． 肺毛细血管楔压（PcwP）(615mmHg) 3． 心排出量（CO）（4－ 6L/min）
5． 乳酸
6 ．胃肠粘膜内PH监测
休克紧急处理的基本原则
• 1.全面检查 • 2.保持呼吸道通畅 • 3.开放静脉，保持有效血容量 • 4.测量中心静脉压 • 5.药物治疗：酌情应用血管活性药物
休克的护理措施
1、严重休克病人安置在ICU内监护救治，保 持安静，预防意外损伤，注意保暖。
三期(不可逆期)该休克分期为休克晚期，也就是器
官功能衰竭期。长期组织灌注不足导致细胞功能 损害，微循环及重要器官功能衰竭。除中期表现 继续加重外，患者呼吸急促，极度紫绀，意识障
碍甚至昏迷，收缩压<7.89kPa(60mmHg)，甚 至测不出，无尿。此外，患者皮肤粘膜出现大片
瘀斑，上消化道出血，肾脏出血(表现为血尿)， 肺出血，肾上腺出血后导致急性肾上腺功能衰竭 。发生多系统器官衰竭后，患者出现急性心功能 不全、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、急性肝
急救护理
休克定义
是由于各种不同原因引起的有 效循环血量急剧下降，导致全 身微循环功能障碍，使脏器的 血流灌注不足，引起缺血、缺 氧、代谢功能及重要脏器损坏
休克定义
• 休克是组织氧供/需失衡的循环功能障碍； • 休克是全身组织低灌注的结果；同时 • 伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳
酸酸中毒）。
非常口渴 显著苍白、肢端青紫 厥冷，肢端更明显 速而细弱，活摸不清
血压
收缩压正常或稍低
收缩压70-80mmHg,脉压差
<90mmHg，舒张压增高， 小
脉ห้องสมุดไป่ตู้缩小
收缩压小于70mmHg,或测不到
体表血管
尿量 估计失血 量
正常
正常（<30ml/h） 小于20%（小于800ml）
表浅静脉塌陷 毛细血管充盈迟缓 尿少(<20ml/h)
休克的发病机制
血容量
休 心泵功能障碍 克
血管容量
休克分期
一期(代偿期) 该期也就是休克早期，表现为过度兴奋
、烦躁不安、意识清楚、面色及皮肤苍白湿冷、口 唇和甲床轻度紫绀、脉搏快而有力、血压正常或偏 高、舒张压稍升高、脉压减小。
二期(失代偿期) 该期也就是休克中期，除早期表现外
，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身无力，反应迟 钝，意识模糊，脉搏细速，收缩压降至80mmHg以 下，脉压<20mmHg，浅静脉萎陷，口渴，尿量减
8、病因治疗护理。
9、加强病情观察，准确记录补液种类和出入 量，注意并发症——ARDS、急性肾功能
谢谢聆听！
休克的病情判断
一、护理评估
1、主观资料 即询问病史 （1）什么原因所致发病？如创伤、烧伤、药
物 (2)发病的速度和主要表现？ （3）询问既往病史 （4）常服用何种药物，有无药物过敏史
休克的病情判断
2、客观资料
身体评估的重点
（1）神志状态 （2）生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温
( 3)皮肤黏膜和甲床状况 （4）颈静脉和周围静脉的塌陷和充盈度 （5）有无伤口及疼痛部位 （6）尿液：尿量、PH值、比重和尿糖等
这些可以反映组织灌注情况！
休克的病情判断
二、实验室及其他项目的检查
血、尿便常规、血型、电解质、血气分析 等。红细胞及血红蛋白的下降提示出血、 白细胞升高提示有感染。
常用病情监测指标
血压
收缩压稳定在> 12.0 kpa (90mmHg) 脉压>4.0 kpa (30mmHg) 有高血压者血压稳定在比原来收缩压低 约4.0 kpa (30mmHg)
2、取休克体位（船形体位），避免不必要的 搬动。
3、氧气吸入，并保持呼吸道通畅。 4、建立静脉通道，保持输液途径通畅。 5、纠正酸中毒 5%碳酸氢钠静滴。
休克的护理措施
7、用药护理：注意调整滴速，使收缩压维持 在90mmHg,待血压稳定后，在观察下减 慢滴速。注意：药物不能渗出血管外，以 免造成局部组织坏死。
功能衰竭、脑功能障碍等。
休克分期
休克晚期 休克中期 休克早期
器官功能衰竭期 微循环衰竭期 淤血性缺氧期 缺血性缺氧期
休克的临床表现
神志
轻度休克
神志清楚，表情痛苦
中度休克
神志尚清楚，表情淡漠
重度休克
意识模糊，甚至昏迷
口渴
皮肤色泽 皮肤温度
脉搏
口渴 开始苍白 正常，发凉 小于100次/分，尚有力
很口渴 苍白 发冷 100-200次/分
20%-40%(800-1600ml)
表浅静脉塌陷 毛细血管充盈非常迟缓 尿少或无尿
大于40%（大于1600ml）
休克的诊断标准
⑴有诱发休克的病因； ⑵意识异常； ⑶脉搏细速，>100次/分或不能触及； ⑷四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充
盈时间>2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀 ，尿量<30ml/h或无尿； ⑸收缩压<80mmHg； ⑹脉压<20mmHg； ⑺原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。
脉搏
正常脉率<100次/分，充盈有力，能 清楚触及桡动脉时，血压通常在 80mmHg以上，如桡动脉触不到，仅 能叩击股动脉、颈动脉搏动时，血压 多60mmHg左右。
休克指数 =脉率/收缩压
0.5 正常 1 丢失血容量约20%—30% >1 丢失血容量30 %—50%
休克指数为指导创伤性或低血容量性休克 病人的急救治疗很有参考价值。
尿量及比重
休克病人一般需要放置尿管观察尿量
>30ml/h 肾脏血液灌注良好 <25ml/h ，比重增加，肾血管收缩未解除或
血容量仍不足。
（二） 特殊监测
1． 中心静脉压（CVP）（5－12cmH2O ）2． 肺毛细血管楔压（PcwP）(615mmHg) 3． 心排出量（CO）（4－ 6L/min）