鼻中隔3线减张手术

从骨的生长发育角度来看，颅骨完成发育较早，而鼻中隔软骨发育完成较晚，即在额骨与上颌骨、腭骨发育完成时鼻中隔软骨还在生长。

因此鼻中隔的上下均已固定，会因为无法延长而形成上下的应力关系，其主要集中于较薄弱的鼻中隔软骨与周边骨之间的连接部位，可能是鼻中隔偏曲形成的最主要因素。

另外，鼻中隔有多个骨或软骨组成，各部分生长是不平衡的。

如图1，开始时鼻中隔是软骨性的，而后开始部分骨化。

下方的犁骨、上颌骨鼻嵴、腭突最先骨化；而后鼻中隔后部逐渐向前骨化，骨化的顺序是从头侧到尾侧。

当后方和下方的筛骨垂直板和犁骨、上颌骨腭突骨化固定后，软骨部分还在延伸生长。

因此这种发育不均衡所造成的张力，主要作用于鼻中隔软骨的前、下和后方的三条线上，即与已骨化部分的交联处，形成受力的三个核心区域，形成突起，严重时形成嵴，矩状突，造成严重的偏曲。

如图2所示，第一条张力曲线：方形软骨尾侧端与鼻小柱大翼软骨内侧脚之间，形成前位偏曲；第二条张力曲线：鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处，形成高位偏曲；第三条张力曲线：方形软骨与犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴交界处，形成后位偏曲以及形态各异的鼻嵴和距状突。

三线减张鼻中隔矫正手术
按照鼻中隔偏曲产生的生物力学规律，设计一种新的改良鼻中隔矫正手术术式，即三线减张鼻中隔矫正手术。

其特征如下：保留大部分鼻中隔软骨和正常骨性支架；只切除三条张力线区域部分少许软骨及骨质，解除导致鼻中隔偏曲的应力。

手术步骤如下：
首先于鼻前庭皮肤黏膜交界处行“L”型切口，且向鼻底延伸，切开黏膜、黏软骨膜和软骨，保留对侧黏软骨膜完整。

内镜直视下分离切口侧鼻中隔黏膜软骨膜，向上向后直至筛骨垂直板及犁骨上后部，向下向后鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接，并细心分离对侧黏软骨膜。

暴露3个张力形成核心区域：鼻中隔方形软骨尾端，鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处，鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴或腭骨鼻嵴接合处。

术中用咬骨钳咬除三条线形骨条，第一张力区域（A,B）：方形软骨尾侧端的垂直软骨条，约2mm；第二张力区（C）：鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处部分筛骨垂直板前缘的垂直骨条；第三张力区（D）：咬除偏曲的犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴以及基底部水平软骨条。

形成中隔方形软骨顶端连接，分离左右两面，游离前、后、下三边。

若为软骨明显偏曲，可在凹面对软骨沿凹陷的方向划痕数刀，可以起到拉直软骨的作用；对重度高位偏曲的筛骨垂直板可用咬骨钳夹持使其骨折而不切除，然后把方形软骨复位于正中，对合双侧黏软骨膜。

该术式保留了偏曲的软骨和骨质，这也是与传统术式的主要区别之处。

三线减张鼻中隔矫正手术的特征
该术式按照鼻中隔偏曲产生的生物力学规律，试图重新树立鼻中隔矫正的概念。

通过解除产生三个张力的核心区域的方法，将发生变异的应力关系修正恢复正常，由新的应力关系来引起鼻中隔支架的重新塑型，以期在矫正鼻中隔偏曲的同时，减少手术并发疾病。

它的意义在于：①保持中隔的厚度和硬度，否则黏膜愈合到一起会导致黏膜萎缩和变形，如中隔缺损太大，呼吸时中隔产生扇动及哨音；②有助于预防鼻锥和鼻尖的下塌，并可防止黏软骨膜层结缔组织的收缩；③减少鼻中隔穿孔的发生。

鼻腔阻力主要产生于鼻前部鼻瓣区。

偏曲的部位如果位于功能性鼻瓣区的范围内并且在此形成整个鼻腔的最小面积，其鼻阻力会升高很多。

因此对于鼻中隔前位偏曲的处理非常重要[20]。

三线减张中隔矫正手术解除了方形软骨前端的张力，使其恢复至中线位置，对于位于鼻瓣区的前位偏曲病例效果非常明显，这也是该术式区别于局限性鼻中隔矫正手术等其它术
式的关键点。

三线减张鼻中隔矫正术后的恢复与以往手术不同。

传统完全切除中隔骨质手术后鼻腔恢复较快，但是如果保留软骨结构或术中施行骨折之后会出现肿胀时间延长、蓄骨愈合的时间，所以要保持耐心。

术后要保证随访质量，避免鼻腔粘连和狭窄，并进行合理用药。

多年来由于手术观念的局限性，我们常常把中隔矫正手术锁定为一个年龄限制，强调中隔手术应在18岁以后。

这种旧的手术观念影响了几代人，认为未发育成熟的患者接受中隔矫正手术，鼻腔发生塌陷的可能性较大。

现在看来有不少的儿童青少年一侧鼻腔已经完全偏曲阻塞，如果等到18岁，他会长期张口呼吸引起下颌骨的顺应性重塑改变，进而对生长发育带来负面影响，增加成年后惟患阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的风险。

对这些儿童已经不能用年龄来限制，早期恢复鼻腔的正常功能至关重要。

El-Hakim等]以26位年龄4.5~15.5岁的儿童（平均年龄9.5岁）为研究对象，行鼻中隔矫正手术。

在平均时间为3.1年的随访后，认为轻度的鼻背长度和鼻尖高度下降并无临床意义。

因此只要保留正常的鼻部骨性支架，儿童鼻中隔矫正术并非禁忌。

结论。