城市道路占用(挖掘)申请表.docx

城市道路占用（挖掘）申请表编号申请单位：

法人代表：

填表时间：

吉首市公用事业管理局监制

填表说明

1、本申请表由市市政管理处统一印制，统一编号。

2、本表适用于城区市政设施占用（挖掘）申请。

3、填报内容必须客观真实。

4、表中“申请单位”是指申请占用（挖掘）的建设单位或个人名称，应

为全称。如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。

5、表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门

注册批准的名称（全称）。如是自建，应在此栏中注明。

6、表中“占用（挖掘）地点”请准确填写，具体到区、路、街和门牌号，

如无门牌号，应写明参照物。

7、表中“设施种类”请按市政管理部门核定的设施名称填写，如“沥青

路面”、“水泥板人行道”、“青石板人行道”、“彩块人行道”、“水泥

混凝土车行道”等。

8、表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。

9、表中“占用（挖掘）平面示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简

明、准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留

下复印件存档。

10、如占用（挖掘）市政施设用途为“建（构）筑物”应提交以下文件：

(1)规划部门核发的许可证

(2)施工设计图

以上文件均应交原件用于审核, 留加盖鲜章的复印件存档。

11、本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随

意涂改。

联系地址：吉首市南吉新路16号

邮政编码： 416000

联系电话：

城市道路（人行道）临时占用（挖掘）申请表编号

填写申请表前，请仔细阅读“填表说明名称( 公章 )

申通讯地址邮编

请

单

法人代表电话位

经办人电话

名称( 公章 )

施通讯地址工

单

法人代表位

经办人

申请占用（挖掘）道路

地点

申请占用（挖掘）道

路种类及面积

邮编

电话

电话

人行道（小方块、火烧板及其它）长米，宽米，面积平方米。车行道（沥青砼、水泥砼）长米，宽米，面积平方米。

申请占用（挖掘）道路

用途

申请占用（挖掘）道路

时间年

年

月

月

日起

日止

附件：占用（挖掘）平面示意图

审批单位意见

市政路段责任人初勘意见：

年月日市政分管领导意见：

年月日

市政处领导意见：

年月日

市公用事业管理局意见：

盖章

年月日

市行政执法局审批意见：

盖章

年月日

公安交警部门意见：

盖章

年月日

市人民政府意见：

盖章

年月日发证时间年月日发证号

批准施工时间

年

年

月

月

日起

日止本表一式三份

占用（挖掘）平面示意图

北

占用（挖掘）道路恢复承诺书

吉首市公用事业管理局：

由于原因，我单位需在路段进行道路占用（挖掘），总占用（挖掘）面积为m 2，并计划于年月日开工，年

月日完工，在此，我单位郑重承诺：

一、工程占用（挖掘）中，按贵单位及相关规定要求文明施工。

二、工程完成后，我单位将按贵单位及相关规定要求对占用（挖掘）路段

进行恢复，并保证恢复路段达到贵单位验收标准。所建的地上（地下）设施在

使用过程中，如果因为城市规划或市政建设需要迁移的，我单位保证按要求迁

移，由此引发的一切费用由我单位自行承担。

三、一年内对占用（挖掘）位置的恢复项目进行保修。

承诺单位：（签字或盖章）

法定代表人或其授权委托人：

日期：年月日