外科辩证(5)

1、腰痛：

腰痛：是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起的腰痛。西医中：腰椎骨质增生、腰椎间盘突出症、腰肌劳损等。病机：筋脉痹阻，腰府失养。

病型：1、寒湿腰痛寒湿痹阻，滞碍气血，经脉不利。

2、湿热腰痛湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒。

3、瘀血腰痛瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛。

4、肾虚腰痛肾阴不足或肾阳不足。

鉴别：肾痹：是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。

1、瘀血腰痛：

辨病辨证依据：

患者有腰部扭伤史，损伤腰部经脉气血，经络气血阻滞不通，留着腰部而发生疼痛；瘀血阻滞，故疼痛如刺，痛处固定、拒按；舌质紫暗，疼痛日轻夜重均为瘀血內停之象，脉弦主痛。

治法：活血化瘀，通络止痛

方药：身痛逐瘀汤加减：桃仁10g 红花3g 当归10g 赤芍10g 川芎10g 牛膝15g 香附10g 没药6g （布包）三七6g （冲服）甘草6g 五灵脂10g 羌活10g 地龙10g

2、肾虚腰痛----肾阳虚：

辨病辨证依据：

因病久，又劳累太过，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而腰痛。腰为肾府，肾主骨髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养，故痠软无力，其痛绵绵，喜按喜揉；劳则气耗，故遇劳更甚；肾阳亏虚，固摄失司，故夜尿增多；阳虚不能温养四肢，故手足不温；面色晄白，舌质淡胖，边有齿印，脉沉细，皆为阳虚之象。

西医诊断：慢性肾小球肾炎

治法：温肾壮阳，温煦经脉。

方药：右归丸加减：熟附子10g 肉桂5g 熟地15g 山药15g山萸肉15g 枸杞12g 杜仲12g 菟丝子15g当归12g 茯苓15g 牛膝15g

中医调护：慎起居，调饮食，畅情志，防寒保暖

腰痛辩证依据：

主述：反复腰痛腰酸2年伴泡沫尿，加重2周+

辨病辨证依据：

因劳累太过，兼之病久，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰痛。腰为肾府，肾主骨髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养，故酸软无力，其痛绵绵，喜按喜揉，是为虚证所见。劳则气耗，故遇劳更甚。肾藏精，肾虚固摄失司，故夜尿增多，精微不固而下泄，故见泡沫尿。阳虚不能温养四肢，故手足不温。面色白光白，舌质淡胖，边有齿印，脉沉细，皆为阳虚之象。

主述：反复腰酸痛近40 年，加重1月伴尿频尿痛恶心

辨病辨证依据：

久病体虚，加之年老体衰、生育较多，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰酸痛。劳则气耗，故遇劳更甚，卧则减轻，并见膝软乏力。阴虚则阴津不足，虚火上炎，故面色潮红，心烦失眠，手足心热，口燥咽干；阴虚则阳亢，故见头昏、血压增高；暑月湿热行令，感受此邪，壅于腰部，经气不通，故腰痛加剧并有肾区扣痛；湿热下注膀胱，气化不利，故小便短数；湿热浊邪内蕴中焦，脾胃气机升降失常，故见恶心。舌质偏红，有细裂纹，前少苔，脉细弦数，为阴虚之象，苔根黄腻则为兼有湿热之象。

2、癃闭：

癃闭：是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。西医：前列腺增生症、尿潴留等。

病机：膀胱气化功能失调。

症型：膀胱湿热肝郁气滞灼瘀阻塞

鉴别：淋证：每日排尿量正常，有尿痛。

1、中医辨病辨证依据：因“进行性排尿困难xx”入院，伴小腹胀满、口苦、口干不欲饮，大便干结，舌红苔根黄腻，脉数，四诊合参，当属祖国医学“癃闭”范畴，病位在肾与膀胱，证属膀胱湿热。患者平素嗜食生冷、油腻，湿热内生，壅积于膀胱，故小便不利而热赤，甚则闭而不通；湿热互结膀胱气化不利，故小腹胀满；湿热内生，故口苦口干，津液不布故但口渴不欲饮水。舌质红，苔黄腻，脉数均为下焦湿热所致。

中医诊断：癃闭，膀胱湿热证

西医诊断：前列腺增生症

治法方药：清热利湿，通利小便。八正散加减，萹蓄30克瞿麦15克炒栀子9克通草3克大黄后下6克车前子包煎30克蒲公英15克红藤15克滑石30克甘草5克

鉴别诊断：

本病可与淋证相鉴别：淋证尿频且疼痛，一日排出小便总量多正常；癃闭则无排尿刺痛，一日小便总量小于正常，甚至无尿排出。3、呕吐

1、患者因“恶心呕吐1天”院，中医诊断当属“呕吐”病。究其原因，患者因长期饮食无规律，脾胃受损，水谷不化，水湿内蕴，阻滞中焦，胃失和降，上逆而吐，故见恶心呕吐。舌质淡，苔白，脉细弱是为脾虚湿蕴之征象。

综上所述，四诊合参，本病诊为“呕吐”病，辨证为“脾虚湿蕴”证；病因为长期饮食无规律；病机为脾胃受损，水谷不化，水湿内生，胃失和降，上逆而吐；病位在脾、胃；病性属虚夹杂证；治疗以健脾和胃、化湿降逆为法。

4、鼓胀

1、患者因“上腹部胀满7天”入院，中医诊断当属“鼓胀”病。究其原因，患者因长期情志不节、饮酒及饮食无规律，致肝气郁结，损伤脾胃，运化失职，酒浊湿气蕴结中焦，气机升降失常，气滞不畅，血行受阻，开阖不利，波及肾脏，肾损则气化不行，致使气、血、水互结，遂成鼓胀。气机不畅，故见上腹部胀满，不通则痛，故见右胁

肋部阵发性胀痛；酒浊湿气内蕴，肝胆湿热，泛溢肌肤，故发为黄疸。舌质红，苔黄，脉弦滑均为肝郁脾虚，湿热蕴结之征象。

综上所述，四诊合参，本病诊为“鼓胀”病，辨证为“湿热蕴结”证。病因为情志所伤，酒食不节；病机为肝失疏泄，损伤脾肾，湿浊内生，致气、血、水互结。病位初起重在肝脾，情志所伤，气机不利，肝郁乘脾，脾失健运，水湿内停；若失治、误治，水湿不去，土壅而侮木，肝郁更甚，其结果既可及血而致血瘀，又可使脾气更虚，水湿更甚；又肝脾肾在生理上密切相关，肝脾病变必然累及于肾病性属本虚标实；治疗以疏肝健脾益肾，化湿利水退黄为法。

2、中医辨病辨证依据：因“右上腹部胀痛xx小时”入院，伴消瘦、神疲乏力，纳呆，渴不欲饮，小便短少，大便干结，舌红苔黄腻，脉玄数，四诊合参，当属祖国医学“鼓胀”范畴，病位在肝、脾、肾，证属湿热蕴结。湿热互结，水浊停聚，故腹大坚满脘腹绷急，外坚内痛，拒按；湿热迫胆气上逆故烦热口渴；湿热内结阳明，腑气不通故大便秘结；湿热下行，气机不利股小便短少；苔黄腻，舌边尖红，脉玄数，乃湿热壅盛之证。

中医诊断：鼓胀，湿热蕴结证

西医诊断：肝癌、肝硬化腹水

治法方药：清热利湿，攻下逐水。中满分消丸合茵陈汤加减，茵陈后下15克栀子9克大黄9克黄芩15克黄连6克茯苓15克泽泻15克厚朴12克枳壳9克半夏6克陈皮6克白茅根15克通草12克