老年人血脂异常-----如何合理选择他汀？

颈动脉狭窄需颈 动脉内膜剥脱术
阿托伐他汀20mg/d vs 安慰剂
组织化学分 析
斑块表面溃疡、炎症 反应减少
ESTABLISH2
ACS 各24例
阿托伐他汀20mg/d vs 安慰剂
IVUS
-13.1 vs. -8.7%
<0.0001
REVERSAL3
CHD 253，249例
阿托伐他汀80mg/d Vs 普伐他汀40mg/d
IVUS
-0.4% vs. ＋2.7% 0.02
ASAP4
家族性高胆固醇 阿托伐他汀80mg/d
血症
Vs 辛伐他汀40mg/d
CIMT
-0.031 mm vs. 0.036 mm
0.0001
ARBITER5
高胆固醇血症
阿托伐他汀80mg/d Vs 普伐他汀40mg/d
CIMT
-0.034 mm vs 0.025 mm
13%-34% 18%-45% 24%-34% 12%-30%
老年人他汀 二级预防荟萃分析
• 9个临床试验（4S，CARE， LIPID，
HPS，PLACI， REGRESS， FLARE， LIPS， PROSPER）
• 冠心病患者19,569 例，65 - 82岁 • 每治疗28人挽救1人生命 (95% CI
治疗现状与心血管风险 老年高危患者他汀治疗率低下
• 年龄>66岁，>39万例 • 心血管疾病或糖尿病患者 • 处方他汀人数<8万例 • 他汀处方率：19%
JAMA. 2019;291:1864-1870
老年人血脂异常防治现状
➢ 5000名社区居住的≥65岁老年人随访研究： ➢ 1989～1990年有4.5%有降脂治疗适应症的男性、
辛伐他汀 20 mg/日 vs 40 80mg/日
PROVE IT-TIMI 22
阿托伐他汀80mg/日 vs 普伐他汀40mg/日
ACS老年人强化降脂治疗
• 老年患者未从强化他汀治疗明显获益 • 大剂量组中断治疗>安慰剂组 • 严重不良事件增加 • 肝酶升高发生率增加 • A to Z 横纹肌溶解的发生率明显增加
P<0.001
7.2% 5.3%
TNT
P<0.004
14.0% 7.0%
IDEAL
标准剂量 大剂量
N Engl J Med 2019;352:1425-35.; JAMA. 2019;294:2437-2445
老年人强化降脂治疗
急性冠脉综合征 MIRACL
阿托伐他汀80mg/日 vs 安慰剂
A to Z （Phase Z）
• 大剂量组未获益，更多副作用： ➢ 因肌痛、腹泻、腹痛和恶心中断治疗 （9.6% vs 4.2%，p=0.001） ➢ ALT 明显升高 (1.0% vs 0.1%)
老年人强化降脂治疗
稳定性冠心病
TNT
• 阿托伐他汀10mg或80mg/天
• LDL-C降至2.6mmol/L 获益
老年人强化降脂治疗
15-56)
J. Am. Coll. Cardiol. 2019;51;37-45
老年患者他汀治疗荟萃分析 （9个研究, 19569例患者）
p均<0.05
J Am Coll Cardiol 2019;51:37–45
他汀治疗稳定或逆转斑块
研究
研究人群
干预措施
检测手段
斑块改变
P值
ATROCAP1
5.9%的女性使用了降脂药物 ➢ 2019～2019年分别上升到8.1%、10.0% ➢ 对老年人的高脂血症存在明显的治疗不足现象 ➢ 达标以后停药现象非常普遍
解放军保健医学杂志2019年第6卷第3期
稳定性冠心病调脂治疗 二级预防临床试验
老年亚组分析，他汀类药物
降低全因死亡率 降低冠心病死亡率 减少主要冠脉事件 减少脑血管事件
0.03
ASTEROID6
CHD 349例
瑞舒伐他汀40mg 自身对照
IVUS -0.79%（与基线比） <0.001
METEOR7
CHD低危
瑞舒伐他汀10mg vs 安慰剂
CIMT
-0.0014mm/年vs安 慰剂
1. Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2019;88:41-47. 2. Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2019;110:1061-1068. 3. Nissen SE, et al. JAMA. 2019;291:1071-1080. 4. Smilde TJ, et al. Lancet 2019; 357: 577–81; 5. Taylor AJ, et al. Circulation. 2019;106:2055-2060;
稳定性冠心病
SAGE
• 阿托伐他汀80mg/天 vs 普伐他汀 40mg/天
• 主要终点 缺血无差异
• 次要终点 降低死亡率
大剂量他汀安全性——肝功能
(ASFra Baidu bibliotek和/或ALT>3xULN)
1.60% 1.40% 1.20% 1.00% 0.80% 0.60% 0.40% 0.20% 0.00%
P<0.001
1.20%
0.18% TNT
P<0.001
1.37%
0.16% IDEAL
标准剂量 大剂量
N Engl J Med 2019;352:1425-35.; JAMA. 2019;294:2437-2445
大剂量他汀的耐受性——停药
16.0% 14.0% 12.0% 10.0%
8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0%
抗炎
抑制血小板聚集/抗 栓
稳定斑块
Expert Opin. Investig. Drugs (2019) 15(10):1151-1159
老年人强化降脂治疗
稳定性冠心病
IDEAL
• 8,888例心肌梗死患者，平均62岁, 24% >70 岁
• 辛伐他汀（20-40mg/天） vs 阿托伐他汀（80 mg/天）
一级预防试验
• WOSCOPS 、AFCAPS/TexCAPS、ASCOTLLA 、CHS
• 老年亚组分析他汀明显减少老年人心 血管事件和死亡率
不稳定斑块
无动脉粥样硬化的动脉 内膜
“易损”斑块
纤维帽
脂质群
中膜
管腔
外膜
巨噬细胞 淋巴细胞
• 纤维帽薄
• 脂质群大
• 炎性细胞多
↓血管紧张素Ⅱ
• 平滑肌细胞少 ↓胰岛素抵抗？
↓氧化应激？ ↓血压
稳定斑块
• 纤维帽厚 • 脂质群小 • 炎性细胞少 • 细胞外间质密
集
他汀多途径稳定、逆转斑块
改善内皮功 能