医院评审申请书(二级医院)模板

编号________ 医院评审申请书

（二级医院）

医院名称______________________

执业许可证号_______________________

医院地址______________________

邮政编码______________________

XX市卫生局

填表说明：

1、本申请书由申请评审的医院填写。

2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。

3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准。

4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。

5、人员编制以当年实际人员编制数为准。

6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。

7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。

医院评审申请书

医院名称（签章）_________________ 隶属关系__________________ 医院地址_________________________ 邮政编码__________________ 医院机构代码_____________________ 执业许可证号______________ 医院类别_________________________ 医院性质__________________ 医院原等级_______________________ 初评时间__________________ 调研评估时间_____________________ 拟申报等次________________ 医院电话______________传真_____________ E-mail_______________ 医院院长______________办公电话____________手机_______________ 根据《XX省医院评价标准与细则》，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。

医院院长（签名）：申报日期：

联系人：联系电话：

市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。

不同意受理的原因：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；

3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；

4、新建或改组后未到3年；

5、材料不真实；

6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。

评审委员会办公室盖章：年月日

A、基本情况

一、床位设置

编制总床位________张，实际开放床位__________张；

急诊观察床位______张，应急时可增加床位______张；

特需服务床位______张，其他床位______________张。

二、建筑设施

医院占地面积________㎡，建筑总面积________㎡；

业务用房面积________㎡，其中：

门诊用房建筑面积________㎡，

住院用房建筑面积________㎡，

平均每床建筑面积________㎡，

平均每床净使用面积______㎡。

三、人员配置

（一）员工总数______人，床位与员工比______，床位与护士比______，实际开放床位与护士比______。

（二）卫生技术人员总数________人，卫技人员占员工总数______%。

1、医师________人，其中未取得执业许可________人；

2、护理人员________人，其中未取得执业许可________人；

3、医技人员：⑴检验人员________人，⑵放射人员________人，

⑶药剂人员________人，⑷其他医技人员______人；（三）其他专业技术人员________人，其中：

1、 ________人，

2、 ________人。

（四）管理人员______人，其中：业务管理_____人，行政管理_____人。（五）工勤人员______人（社会化服务：是、否，全部、部分）。

（六）卫技人员梯队结构：

四、科室设置

（一）职能科室设置情况

（二）一级临床科室设置

（三）医技科室设置

（四）其他科室设置

五、市、县（市）重点专科情况

六、领导班子情况

七、科研与教学（评审前3年）

（一）教学医院，是、否。

接受实习生(进修生)情况（可另行列表）

（二）举办市级（含市级）培训班情况（可另行列表）

（三）科研获奖情况（可另行列表）

（四）论文发表情况（可另行列表）

八、经济运营情况（评审前1年）

（一）总收入________万元（不含财政拨款），药品收入占______%；

其中：住院收入_______万元，平均每病人住院费用________元；

门诊收入_______万元，平均每门诊人次费用________元。

财政拨款________万元。

（二）总支出_______万元，人员经费占_____%，人才培训_______万元。

九、大型设备配置

（一）10万元～50万元医疗设备________台，共________万元；

（二）50万元～100万元医疗设备________台，共________万元；（三）100万元以上医疗设备________台，共________万元；

（四）评审周期内大型医疗设备添置________台，共________万元。十、工作情况

（一）年门诊_______人次，急诊_______人次，门诊手术______人次；（二）年入院_______人次，出院_______人次，住院手术______人次；

(三)抗菌素使用率________%, 急救物品完好率_____%：

（四）医务人员“三基”考试合格率______%，指令性任务完成率_____%；（五）评审周期内医疗投诉_____件,处理结案率______%；

（六）评审周期内医疗事故发生情况