(完整版)鞍区解剖与病变

急性期
下视丘放射性 损伤
放射性 早期迟发性 脑损伤 反应期
晚期迟发 性反应期
局限性放射性坏死 弥漫性脑白质损伤 大动脉放射性损伤
钙化性微血管病 脑萎缩
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D
男，42岁，因视力下降而发现并确诊为垂体大腺瘤，行经蝶手术切除肿瘤，术后视 力恢复正常，常规行普通放疗（剂量45Gy），放疗结束8个月后复又出现右眼视力的 急剧下降，双颞侧视野偏盲；患者逐渐出现嗜睡、倦怠、乏力、高热等下丘脑损伤
间接征象： 1. 鞍底局限性下陷或骨质吸收破坏 2. 垂体上缘隆起 3. 垂体高度增加、左右不对称、垂体柄偏斜
强化征象： 1. 病灶在强化的垂体组织中呈低信号 2. 垂体组织先于肿瘤组织增强
普通强化扫描的时间、剂量不当
动态增强扫描
病例3
平扫
平扫
平扫
强化
病例3： 30岁女性 月经不规律1.5年、流产2次， PRL51ng/ml, 术后 11个月PRL 13.2ng/ml, 月经规律
脊索瘤
临床探索：扩大经蝶入路切除斜坡、鞍底脊索瘤
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D
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16岁，男性，间断头痛2年
神经鞘瘤
观点9：对于MP型三叉神经鞘瘤， 以颞下经小脑幕入路为第一选择
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I
J
下视丘放射 性损伤
在国内外将“下视丘放射性损伤” 作为一个单独的概念提出来
视力下降 头痛、乏力
轻者
重者
失明、昏迷 死亡
期望引起相关医务工作者的重视
up. J neurosurg, 2006, 104: 54-61
Rathke 囊肿
观点7：Rathke 囊肿的治疗并不排斥开颅手术， 应以囊肿的切除、垂体功能的最大保护为原则
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13岁，女孩，主因“发现身材矮小2年余”就诊
空蝶鞍综合征
临床探索：额下入路视神经粘连 松解并鞍内填塞术
B
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鞍底硬膜结构
海绵间窦：基底窦、前间窦、下间窦、后间窦
前置型
正常型 后置型
蝶窦的解剖
蝶窦的类型： 甲介型：0 鞍前型：5 （12.5％） 全鞍型：35 （87.5%）
海绵窦内侧壁的显 微解剖
右侧海绵窦内下观
1、ICA前曲 2、ICA后曲 3、Ⅲ 4、Ⅵ 5、眼神经 6、 ICA外下干 7、脑膜垂体干 8、小脑幕动脉 9、垂体 下动脉 10、中颅窝底硬膜 11、ICA
• 谢谢
泌乳素微腺 瘤
观点1：对症状典型、影像学提示边界清 楚的PRL微腺瘤，应该积极手术治疗
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28岁，女性，停经、泌乳1年半，PRL 159ng/ml
泌乳素微腺 瘤
观点2：有生育要求的PRL微腺瘤患者是 经蝶手术治疗的适应证之一
32岁，女性，月经不规律2年，闭经、不孕半年，术前 PRL195ng/ml，期间曾不规律口服溴隐亭治疗半年，发生自然 流产1次,术后5个月怀孕，PRL3.1ng/ml
C
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43岁,男性，主因“右眼视力下降2年”就诊
鞍旁海绵状血管瘤
观点8：对于影像学诊断明确的中颅窝海绵状 血管瘤，如果没有明显的颅高压征象，由于 肿瘤远离垂体、视神经，应首选放射治疗
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I
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32岁，女性，头痛、右侧面部感觉减退1年余，普通放疗1个疗程后半 年复查，头痛消失，右侧三叉神经第1支分布区感觉减退明显好转
泌乳素微腺 瘤
观点3：长期药物治疗或短期内大剂量药 物治疗后，手术效果不理想
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27岁，女性，主因“月经量减少、不孕2年”就诊，2年来始终以5mg~7.5mg/d的 溴隐亭剂量进行治疗，服药前PRL107ng/ml, 服药期间PRL波动在60ng/ml左
右，症状缓解不明显；术后PRL 45ng/ml
泌乳素微腺 瘤
观点4：短期内小剂量溴隐亭治疗一般不 影响手术治疗效果（小于1年）
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A
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△
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31岁，女性，月经紊乱、泌乳8个月，PRL57.3ng/ml, 曾以2.5mg/d的溴隐 亭进行治疗,术后3个月复查月经正常、泌乳消失，PRL 4.7ng/ml
无功能型微腺 瘤
观点5：若症状明显应积极手术治疗
脑膜垂体干及其分支
(打开海绵窦上壁及外侧壁）
鞍区正常影像
A
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C
正常成人垂体 : 前后径 8mm 高度 3-9mm ，垂体前叶信号均匀，在T1和T2 加权像上与脑白质信号均等。 矢状位T1加权像： A. 大多数的垂体上缘凹陷， 呈新月形( )；B. 少数的垂体上缘平坦( )；C. 青春期和妊娠期腺体会明显增大， 垂体上缘膨隆，最大高度可达12mm
张宏伟,于春江,孙炜等.首选溴隐亭治疗侵袭性巨大泌乳素腺瘤的综合治疗.中华 外科杂志，2006,44(22): 1548-1553
Zhe Bao W,Chunjiang Y,Zhi Peng S,et al. Bromocriptine treatment of invasive giant prolactinomas involving the cavernous sinus: results of a long-term follow
的表现，最后昏迷，2个月后抢救无效死亡
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34岁，男性，右眼视物不清3年，性功能下降2年 内分泌检查示激素水平正常
F
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20岁，女性，患者于1个月前无明显诱因出现尿量增多、口渴， 近一周尿崩加重，并出现低热，以“感冒”进行治疗，
近一月患者消瘦明显
G
I
抗结核治疗1个月后
（二）鞍区病变的种类和鉴别诊断的意义
• 30余种，以良性病变占绝对优势 • 避免手术所带来的严重后果：严重神经
功能障碍、死亡 • 避免过度治疗、延误治疗 • 对患者而言保证一个正确的治疗方案 • 节省治疗费用
垂体腺瘤
垂体微腺瘤的影像特征
直接征象： CT 等密度或稍低密度区 MRI 大多数微腺瘤在T1加权和增强T1加权像上表现为低信号区 50%的病灶在T2加权像为高信号，不利于微腺瘤的显示
TSH 12.42mIU/L(0.34-5.60)
动脉瘤
垂体增生
服药前
服药前
服药前
半年后
半年后
18岁女性 头晕、头痛一年，化验T3、 T4降低，而
TSH升高
垂体增生
其他鞍区病变
• 1、垂体后叶肿瘤 • 2、视神经胶质瘤 • 3、空蝶鞍 • 4、转移癌 • 5、垂体炎症 • 6、炎性肉芽肿 • 7、垂体脓肿 • 8、淋巴瘤 • 9、脂肪瘤 • 10、垂体恶性肿瘤 • 等等
38岁，女性 停经、头痛半年余 随访九个月：月经 恢复头、痛消失
术前 PRL34.5ng/ml 术后3个月 PRL15.8ng/ml
病理：无功能腺瘤
垂体大腺瘤经蝶 术后放射治疗、 伽玛刀治疗适应
证的选择
年龄 生育要求 肿瘤的类型
肿瘤的质地 肿瘤的侵袭性 肿瘤的切除程度 残余肿瘤的位置 既往放疗史
动态强化扫描
A
B
C
1
D
E
颅咽管瘤
Rathke氏囊肿
拉克氏囊肿
下丘脑错构瘤
生殖细胞瘤
鞍结节脑膜瘤
Hale Waihona Puke 鞍隔脑膜瘤脊索瘤软骨瘤
骨巨细胞瘤
海绵窦海绵状血管瘤
胶质瘤
三叉神经鞘瘤
胆脂瘤
蛛网膜囊肿
蝶窦囊肿
甲减
12岁女孩，发现个子矮小3年 化验 PRL45.37ng/ml，外 院行磁共振提示垂体腺瘤, 建议手术治疗。于我院进 一步行T3、T4检查示 T3 70.3ng/dl(90-190)，T4 1.5ug/dl(4.5-12.5)、TSH 33.4uIu/ml(<10), 服药3 个月后，精神状态明显好 转 身高增高3厘米，MRI示垂 体已显著缩小，复查 内分 泌示T3、T4正常，
垂体大腺瘤
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A
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B
E
D
48岁，女性，因“闭经8年，双眼视力下降2年”就诊 病理：无功能腺瘤
IGPs诊断标准
肿瘤直径>4cm； 血浆PRL >200ng/ml； 高泌乳素分泌或占位效应引起的临床症状。
IGPs 首选溴隐亭治疗
观点6
肿瘤消失 长期药物维持
肿瘤由侵袭性 变成非侵袭性
PRL正常 肿瘤变化不大
鞍区解剖与病变
鞍区
• 鞍区即蝶鞍区：蝶骨体为中心的区域．包括： 蝶鞍及其周围结构
• 垂体、容纳垂体的蝶鞍 • 垂体前外侧及其前上方的视神经、 视交
叉和视束、垂体侧方的海绵窦及其内容物， 蝶鞍血管
• 下丘脑
鞍区解剖
2视交叉前沟3鞍结节4视神经管5前床突6垂体窝78后床突9鞍背10斜坡 11颈动脉沟12蝶骨平台
上图：内下观：右侧眶内 侧壁，视神经管，眼动脉 与海绵窦内结构。
右图：外上观：海绵窦外 侧壁；磨开右侧前床突， 暴露眼动脉。
海绵窦侧壁的神经： 左：右侧海绵窦内下 观；
下：左侧海绵窦外上 观。
海绵窦内颈内动脉及 分支： 脑膜垂体干 海绵窦外侧动脉 被囊动脉
脑膜垂体干及其分支 (打开海绵窦内侧壁）
(1)
( 2 )
(3) (4)
12mm
A
(1)
(3)
(2)
B
正常成人垂体：左右径平均12mm,腺体两侧对称,一般情况下垂体柄居中（少数可偏 斜）, A、B为正常垂体的冠状位T1加权像
图A：（1） 视交叉 （2） 海绵窦
图B：（1）视交叉 （2）垂体柄
（3）垂体柄 （4） 颈内动脉海绵窦段
（3）颈内动脉海绵窦段
鞍区的概念及显微解剖概述
1视神经 2前床突 3鞍结节 4颈内动脉 5垂体柄 6垂体 7前海绵间窦 8海绵窦 9后海绵间窦 10后床窦 11鞍隔 12后交通动脉 13动眼神经
1中央前回 2中央沟 3中央后回 4顶枕沟 5距状裂 6扣带回7胼胝体沟8穹空窿柱9 中间块10视交叉11动眼神经12中脑13顶盖14桥脑15第四脑室16小脑17延髓18小 脑扁桃体19枕骨大孔后唇20寰椎后弓21上颈髓22齿状突23寰椎前弓24斜坡25垂
经蝶手术 伽玛刀治疗 开颅手术
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A
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B
H
治疗前 PRL>280ng/ml
2.5年后 PRL 125ng/ml
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PRL>6000ng/ml
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PRL 76000ng/ml
H
2年后 PRL 25ng/ml
IGPs的治疗结论 之一
对于IGPs, 药物治疗过程中结合放疗 是没有必要的