美国痛风指南解读

降尿酸治疗

评析

首次以指南形式提出在特定人群中，在服用别嘌醇之前， 应进行HLA-B*5801检测 别嘌醇的使用应该从小剂量开始：减少诱发痛风发作的 可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。2010 年版中国痛风诊疗指南也提出应该从100mg/d剂量起 始，但是在实际工作中，尤其在基层医院和非专科医生 中，该点常常被忽视
2011 ACR痛风治疗建议
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2011 ACR痛风治疗建议
分类型与分期
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2011 ACR痛风治疗建议
急性痛风治疗一线药物:秋水仙碱,NSAIDs, 与GC三药并重 重症痛风可联合治疗 如何联合:秋水仙碱+NSAIDs/CG; 关节内 GC+NSAIDs/GC 抗IL-1用于常规治疗效果不理想者
20
17.7 14.2 10.8 1997 1999
20年期间我国HUA的
患病率增加近20倍
朱深银等，医药导报，2006
15 10 5
7.1
1.4 男性
1.3 女性
邵继红等. 疾病控制杂志, 2004 方圻.中华内科杂志,1983, 22(7): 434. 杜蕙.中华风湿病学杂志，1999,2(2):75-78
降尿酸治疗

对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD； 所有中国汉人、泰国裔，因为HLA-B*5801阳性率高， 发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使 用别嘌醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测
降尿酸治疗


如果单一的黄嘌呤氧化酶抑制剂在 增加到适当剂量后仍不能达标，可 以联合使用一个促进尿酸排泄药物 （uricosuric） 这些药物包括美国市场可得的丙磺 舒(若肌酐清除小于50ml/min，则 不作为首选)、非诺贝特（off-label 使用）、氯沙坦（off-label使用） 但不包括苯磺唑酮和苯溴马隆 在痛风急性发作期，如果已经使用 抗炎药物，可以开始降尿酸治疗


降尿酸治疗




别嘌醇的起始剂量不应超过 100mg/d，中、重度慢性肾功 能不全的患者应该从更小的剂 量（50mg/d）开始; 每2-5周逐渐增加剂量，找到适 合的维持剂量。 维持剂量可以超过300mg/d， 甚至在CKD(慢性肾脏病)患者中 也可以超过此剂量 对于服用剂量大于300mg/d的 患者，应该注意搔痒、皮疹和 肝酶增高，可以尽早发现严重 药疹
降尿酸治疗时的预防治疗时间(?)
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2012 ACR指南
两个部分

第一篇

降尿酸治疗 慢性痛风石性痛风

第二篇

镇痛治疗 抗炎治疗 痛风性关节炎发作的抗炎药物预防
因为缺乏RCT证据，不涉及无症状性高尿酸血症的处理
wk.baidu.com
流行病学

美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约830万痛风 患者
降尿酸治疗

评析

“指南”中强调了达标治疗的理念，明确提出了降尿酸 治疗的目标值，对于治疗效果的评判以及保证患者病情 长期稳定具有非常重要的意义。对伴有痛风石的患者制 定更为严格的治疗目标，有利于痛风石的吸收。 在降尿酸药物选择上，首选黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇 和非布司他，而在中国广泛使用的苯溴马龙未被推荐

降尿酸治疗

评析


国际上一些痛风治疗指南包括中国指南大多认为：降尿 酸治疗均应在急性发作平息至少2周后方可开始。 “指南”首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，降尿 酸治疗并非禁忌。这一新观点值得在以后的临床实践中 加以证实
促尿酸排泄药物


如果采用单药治疗，丙磺舒是该类药物的首选 非诺贝特、氯沙坦具有治疗性降尿酸作用 有尿路结石病史者禁用促尿酸排泄药作为单药治疗 在使用促尿酸排泄药物前，应该测定尿尿酸水平，在 治疗过程中也应该随访 在治疗中应保证足量水分摄入，碱化尿液，检测尿PH 值

降尿酸治疗

评析

非诺贝特、氯沙坦等药物原本并非用于降尿酸治疗，但 是在使用中发现这几种药物有利于促进肾脏尿酸的排泌， 因此高尿酸血症患者在选择降脂药、降压药时，应优先 选择这些药物 但在痛风患者中，不推荐单独采用这些药物来进行降尿 酸治疗，而是可以与黄嘌呤氧化酶抑制剂合并使用，以 提高降尿酸治疗效果
痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症： 高血压、肥胖、代谢综合征、II型糖尿病，慢性肾功能 不全（CKD）患病率增加


饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多
流行病学
高尿酸血症和痛风，近年来患病率呈上升趋势
• 亚洲地区发病率逐年升高 • 目前我国约有HUA者1.2亿，（约占总人口的10%）， 5%-12%的高尿酸血 症患者会发展为痛风。 • 痛风就诊病人大约60-100万。高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后。 • 根据2012 ACR指南：美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约830万痛风患 1980 者。

降尿酸治疗

评析

对于使用足量黄嘌呤氧化酶抑制剂后仍不能“达标”的 患者，可以合并使用促进尿酸排泄的药物，在国内，该 观点也较早被接收 合并哪种药物？什么时候开始合并用药？何为“足量”？ 我们认为应该是药物说明书所载的最大允许剂量，但是 应该充分考虑最大剂量时可能出现的不良反应，对于肾 功能不全的患者应更为谨慎
0
流行病学

患者宣教和合并症处理

饮食指导，提倡良好的生活方式

告知患者治疗的目标
积极治疗可导致高尿酸血症的合并疾病

降尿酸治疗

黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他（非布索坦，febuxostat）是 首选的降尿酸药物 降尿酸治疗应使症状、体征得到有效的、持续的改善，尿酸水平至少 应该降至 <6mg/dl，一般应<5mg/dl 或者说对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸<6mg/dl，但对于有痛风 石的患者，应该降至5mg/dl以下

降尿酸治疗
降尿酸治疗


非布司他可作为首选，最大剂量120mg/d 对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能 耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase）治疗 用药周期多长，目前缺乏共识
降尿酸治疗

有关节痛或痛风石均需长期抗炎预防治疗。 持续监测血尿酸水平和降尿酸药物的副作用。 专科医生规范化治疗。 小剂量阿司匹林允许使用，其他药物权衡利弊。