顽固性高血压的诊断、评估及治疗 AHA发表科学声明

顽固性高血压的诊断、评估及治疗 AHA发表科学声明

美国心脏学会(AHA)近日发表科学声明,指出虽然顽固性高血压的患病率尚无精确统计,但临床研究提示该类患者约占高血压患者的20%~30%,因此并非罕见疾病。《声明》将顽固性高血压定义为同时服用3种不同作用机制的降压药物、血压仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标,并对诊断、评估流程及治疗要点给出具体建议。该声明制定委员会主席Calhoun教授指出:“因为缺乏对这类患者的独立研究数据,这一声明的建议主要基于专家共识。我们期待也鼓励今后开展更多的关于顽固性高血压的临床研究。”

表1 顽固性高血压诊疗建议

确认治疗抵抗

患者诊室血压>140/90 mm Hg(糖尿病或慢性肾病者>130/80 mm Hg),已按最佳剂量服用≥3种降压药物(最好包括一种利尿剂);

或者患者诊室血压达到目标水平,但需服用≥4种降压药物。

排除假性抵抗

患者是否依从治疗方案?

获取家中、工作时或动态血压值,以排除白大衣效应。

确认并逆转相关的生活方式因素

肥胖;欠缺运动;过量摄入酒精;高盐、低纤维饮食。

停用干扰药物或将其减至最小剂量

非类固醇类抗炎药(NSAID);

拟交感神经药物(节食丸、解充血药、可卡因);

中枢神经兴奋药物 (哌甲酯、dexmethylphenidate、右旋安非他命、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼);

口服避孕药;

环孢素 A;

促红细胞生成素;

糖皮质激素;

甘草;

麻黄。

筛查继发性高血压原因

阻塞性睡眠呼吸暂停(打鼾、观察到呼吸暂停、白天睡眠过多);

原发性醛固酮增多症(醛固酮/肾素比升高);

慢性肾脏疾病(肌酐清除率<30 ml/min);

肾动脉狭窄(青年女性、已知动脉粥样硬化性疾病、肾功能恶化);

嗜铬细胞瘤(发作性高血压、心悸、多汗、头痛);

库欣综合征(满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积);

主动脉缩窄(肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音)。

药物治疗

最大化利尿剂治疗,包括加用盐皮质激素受体拮抗剂;

联合应用不同作用机制的药物;

慢性肾病和(或)接受强效血管扩张剂(如米诺地尔)的患者可使用襻利尿剂。

转诊至专科医师

已知患有或可疑患有继发性高血压的患者;

经6个月治疗血压仍未控制的患者。

流行病学要点

·顽固性高血压患者血压未得到良好控制的原因多为收缩压持续升高。

·顽固性高血压的危险因素包括老年、基线时血压水平较高、肥胖、盐摄入量过高、慢性肾病、糖尿病、左室肥厚、黑人及女性等。慢性肾病是对治疗抵抗的最强预测因子。

·目前有关顽固性高血压的遗传学评估方法及研究资料都非常有限。

评估要点

·假性抵抗:血压测量方法的不准确以及患者对降压治疗的依从性差可导致“假性顽固性高血压”。测量前未让患者静坐、血压计袖带过小是假性高血压的最常见原因。在5~10年随访期间,对降压治疗依从性良好的患者比例不足40%。白大衣高血压为假性抵抗的另一原因,在顽固性高血压中约占20%~30%。

·生活方式因素:肥胖、盐摄入过多、过量饮酒等。

·药物相关性原因:非类固醇类抗炎药(NSAID,包括阿司匹林)、选择性环氧合酶2(COX-2)抑制剂等非麻醉性镇痛剂可能是最为常见的妨碍血压控制的药物。NSAID可使平均动脉压增高约5 mm Hg,可阻碍利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及β受体阻断剂等数种药物的降压作用。对乙酰氨基酚有小幅升压作用,在顽固性高血压患者的疼痛治疗中,选择对乙酰氨基酚要优于NSAID。其他有碍血压控制的药物见表1。

·继发性原因:继发性高血压在老年人中更多见。常见的继发性原因包括阻塞性睡眠呼吸暂停、肾脏器质性疾病、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄;不常见的原因有嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状旁腺功能亢进、主动脉缩窄和颅内肿瘤等。近期的临床研究提示:①在未知原因的顽固性高血压患者中,阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断率高达83%。该病在男性患者中多见,影响血压的具体机制不明,可能与间断的低氧血症及上气道阻力增加导致交感神经系统兴奋性增强有关;②原发性醛固酮增多症在顽固性高血压中所占的比例要高于既往的认识,约为20%,且血钾经常在正常范围;③慢性肾脏疾病(CKD)既是血压控制不佳的常见原因,也是其常见并发症,尽管应用平均三种不同的降压药物,仅不足15%的患者血压控制在130/80 mm Hg以下的水平;④库欣综合征中70%~90%出现高血压,对靶器官的损害作用可能不仅是通过血压升高造成的。该综合征最有效的治疗是给予盐皮质激素受体拮抗剂;⑤肾动脉狭窄是老年患者最常见的继发性高血压病因,90%的狭窄均由动脉粥样硬化造成。

·常规评估项目: 常规评估指标包括代谢分析、尿液检查、清晨血浆肾素或血浆肾素活性及醛固酮水平测定。即使在降压治疗期间,醛固酮与肾素的比值也可有效筛查原发性醛固酮增多症,并具有很高的阴性预测值。腹部CT检查对于评估肾上腺腺瘤的特异性较差,不推荐作为常规检查项目。肾动脉狭窄的可能性增加时,应行非侵入性影像学检查。

治疗要点

·非药物性建议:包括减轻体重、限盐、减少酒精摄入、增加体育锻炼、高纤维低脂饮食等。

·对继发性高血压的治疗:虽然相关临床研究的结果并不统一,但持续气道正压通气(CPAP)有可能改善阻塞性睡眠呼吸暂停患者的血压控制情况,尤其在重度睡眠呼吸暂停和已接受降压治疗的患者中尤为突出。血管成形术在绝大多数情况下可改善肾动脉纤维肌性狭窄导

致的高血压,但治疗后再狭窄的发生率为20%。

·药物治疗:建议顽固性高血压患者接受有效的多药联合治疗方案。但随药物数量、治疗剂量复杂性及费用的增加,患者的治疗依从性容易下降,因此应尽可能简化方案,可采用每天1次的长效复合制剂。动态血压监测的研究提示,睡前至少服用一种降压药物可使24小时血压水平得到较好的控制,并可降低夜间收缩压及舒张压。对于药物选择的具体建议如下:

1.利尿治疗:①在所有降压药物中,利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的药物,多数高血压患者的血压控制不仅需要利尿剂,而且需要正确地使用利尿剂;②血浆容量过多者,加用或调整利尿剂后可减少血浆容量,使血压得到有效控制,也可减少所需降压药物的数量;③对于多数患者,长效噻嗪类利尿剂效果最佳,氯噻酮的降压效果优于氢氯噻嗪;④对于慢性肾病(肌酐清除率<30 ml/min)患者,襻利尿剂对容量和血压的控制可能是必需的。

2.联合治疗:①大量研究提示,联合使用两种不同种类的药物,可获得累加的降压效果,特别是对于噻嗪类利尿剂;②对于已接受多种药物联合治疗者,盐皮质激素受体拮抗剂,如螺内酯、阿米洛利,可进一步降低血压,且这些药物的安全性及患者耐受性一般良好;③针对三种或更多药物联合治疗的研究甚少,依据经验而言,加用不同作用机制的药物较为合适,ACEI/ARB、钙通道阻滞剂与噻嗪类利尿剂的三联组合,降压效果及患者耐受性均较好。