麻醉并发症 术后谵妄

病因
胆碱能缺失假说
尽管有关谵妄病理变
化的大脑影像资
料有限，但谵妄
患者的结构与功
能神经影像提示：
其异常区域与胆
碱能通路重合
箭头所示为胆碱能通路，灰红区域为异常神经影像区 域（PET或SPECT）
病因
胆碱能缺失假说
该假说源自长期服用影响胆碱能功能的药物或 毒物的患者易发生谵妄，且症状较严重
血清抗胆碱能活性 (SAA)水平升高与谵妄明显 相关，相反，SAA水平下降则谵妄缓解
院后再次住院和死亡风险可翻倍，而发生痴呆的风险增 加10倍 其它：坠床、房颤、心梗、压疮、尿道感染、呼吸困难
JAMA, 2010，304(4):443
死亡率
概述
再次入院
痴呆
JAMA, 2010，304(4):443
概述
Delirium
最早在拉丁语中是“偏离耕地的 轨迹”，其引申为“变得疯狂”
② 认知的改变（如记忆缺陷、定向不全、语言障碍），或出 现知觉障碍，且不能用已有的痴呆解释
③ 短时间内发生的（一般数小时或数天），并在一天内有所 波动
④ 病史、体检或实验室检查提示为一般躯体情况的直接生理 性后果
诊断
CAM(confusion assessment method)分为4个方面
① 意识状态的急性改变，病情反复波动； ② 注意力不集中或不注意； ③ 思维紊乱； ④ 意识清晰度（除外意识清晰）
“安静”型谵妄相关的死亡率更高
混合性：占25%
易感因素
诊断
促发因素
诊断
目前对谵妄的诊断金标准是DSM标准 对气管插管或ICU患者，精神错乱评估法
（CAM-ICU）是很好的改良法
需要鉴别谵妄与慢性痴呆
诊断
DSM-IV在诊断谵妄时需要满足以下4个条件
① 意识障碍（即对环境认识的清晰度降低），伴注意力不集 中、或变换目标能力的降低
病因
任何影响乙酰胆碱合成的过程的因素都可能影响谵妄的发生
病因
多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等单胺类神经递质在 觉醒-睡眠周期、生理反应调节中起重要作用，其也通 过胆碱能神经调节
多巴胺和去甲肾上腺素的过度表达与高活动性谵妄明显相关
ApoE4蛋白通过β-淀粉蛋白破坏胆碱能神经
ApoE-ε4蛋白的等位基因与谵妄的持续时间相关；而其可能 是通过下调乙酰胆碱转换酶（ChAT）而起作用
诊断
对POD目前没有确定的实验室检查结果 检查排除引起意识状态改变的因素 如水电解质紊乱、代谢异常、缺氧或CO2蓄积等 重要脏器衰竭导致的意识改变，如肝性脑病、肾性
Crit Care Med. 2007;35(1):112-7
病因
Crit Care Med. 2007;35(1):112-7.
病因
Crit Care Med. 2007;35(1):112-7.
诊断
围手术期谵妄大致分成两种： 苏醒期谵妄：苏醒期躁动或兴奋、急性谵妄
见所有年龄人群，小儿最受关注 术后谵妄：间歇性谵妄、ICU谵妄
术后谵妄（POD）发病率报道不一，9%~87%，取决于 患者年龄与手术类型
发生于麻醉手术后，术后1~3天达高峰；不同于急性谵 妄，后者在全麻苏醒期发生率约8%~20%，多为年青人
概述
POD并发症
延长机械通气和ICU留滞时间，增加住院费用 持续48h的谵妄可使死亡率至少增加10%~20% 最近的一项meta分析提示：住院期间发生谵妄的患者出
力显著障碍和对于外界识别能力下降为特征
国际疾病分类（第10版）（ICD-10）：精
神运动紊乱、睡眠-清醒周期紊乱以及情感障碍
概述
Delirium
美国《精神疾病诊断与统计手册》（第4版）(DSM-Ⅳ)将精 神疾病分为16类，其中 “谵妄、痴呆、失忆性疾患及其他 认知疾患”为一类；按病因将谵妄分为五类：
常规医疗情况导致的谵妄 中毒导致的谵妄 戒断导致的谵妄 其它多种病因导致的谵妄 非特异性（NOS）
病因
术后谵妄的病因不明，可能相关因素
急性中枢性胆碱能缺失 GABA受体活性下降 松果体褪黑激素和5-羟色胺通路异常 去甲肾上腺素能神经递质增加 炎性IL-1和IL-6释放增加致神经受损 大脑低灌注
《罗马百科全书》作者塞尔苏斯
第一次将其作为医学语言写入其
著作“Now it is useless to adopt
remedies when the delirium is at its
height……”
Aulus Cornelius Celsus (25 B.C ~50 A.D)
概述
Delirium定义 DSM-Ⅳ：急性且可逆的精神状态改变，以注意
抗胆碱能活性升高与谵妄的严重度正相关，其 存在剂量-反应关系
J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 ; 63(7): 764–772.
病因
Mini-Mental State Examination (MMSE)评分与 (SAA) 分组
Arch Gen Psychiatry. 2003;60:198-203
如果有①和②存在，加上③或④的任意一条， 即为CAM阳性，表示有谵妄存在
其灵敏度94%~100%，特异度为90%~95%
Leabharlann Baidu
诊断
CAM-ICU专为评估ICU患者，尤其是为评估气管插管
不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具 CAM-ICU阳性的判断同CAM：有①和②存在，加
上③或④ ，表示存在谵妄 觉醒或嗜睡状态患者，89%患者可完成检查 具有快速、方便、正确等特点 灵敏度和特异度为85%~100%
老年患者多见 常发生于术后24~72h 中间有明显清醒期
诊断
术后谵妄的分类：
高活动性（hyperactive）：占25%，被及时发现
表现为躁动不安、焦虑不安、幻觉、妄想等
低活动性（hypoactive）：占50%，常不能及时发现
表现为活动减少、缺言少语、冷漠无反应，通常被认为抑 郁、焦虑或甚至平静、或患者舒适
术后谵妄
Postoperative Delirium, POD
第二军医大学附属长海医院 邓小明
概述
近年大量研究集中在：
术后谵妄(POD) 术后认知功能障碍(POCD)
原因：麻醉安全性显著提高 老年患者手术比例持续增长 认知神经科学的发展
概述
术后谵妄（POD）
谵妄在住院患者中发病率约10%~24%，外科手术患者 中约37%~46%，而ICU中可高达87%