水气病
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四、证治
(一)风水
1.表虚 风水,脉浮身重,汗出恶风者(风水内挟湿 气) ,防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。(二
十二) 。 风水表虚 防己黄芪汤
防己黄芪汤:益气固表,利水除湿
解析
本条论述风水表虚的证治。 本方重在疏风益卫,利湿健脾 临床应用:本方长期服用治疗慢性肾炎,
或用作急性肾炎的调理方
目的要求
1.了解水气病分类及气分、血分、水分的 概念。
2.掌握水气病的成因、分类、治法与辨证 论治。
概述
概念 水气病:指体内较多的清稀水饮潴留,泛 滥于肌肤,引起以水肿为主症的一类疾病。
痰饮与水饮的鉴别
相同: 均属水液代谢失调引起的疾病,均与肺脾肾、三 焦、膀胱关系密切。
不同: 痰饮病:形成关键在于水谷不化精微,继而停聚 成为痰饮。主要是运化失常,主责在脾 水气病:成因为阳气衰微,水停不化,泛滥周身 而为水肿,主要是气化失常,主责在肾。
水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风,无水
虚胀者(其病不为水) ,为气(气病不可发 汗) 。水,发其汗即已。脉沉者(水在少阴。 当温其经)宜麻黄附子汤;浮者(水在皮毛。
当通其肺)宜杏子汤。(二十六)
麻黄附子汤方:
麻黄三两 甘草二两 附子一枚(炮)
上三味,以水七升,先煮麻黄,去上沫,内诸药, 煮取二升半,温服八分,日三服。
解析
风水 脉浮
风邪袭表 因风致水,水湿在表
恶风、骨节疼痛 水湿流注关节、风邪袭表
解析
风水 1、风水病的特点:起病急,发展迅速。 2、证见:面先肿,面肿甚,目窠上微壅, 按其手足,陷而不起。 3、病机:与肺关系较密切,内有水气,外 有风邪,风水相激,溢于肌肤。
解析
皮水 病机:脾肺气虚,健运失职,治节失权, 水气妄行,溢于肌肤。
杏子汤方:未见,恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。
风水与正水的不同治法 : 杏子汤、麻黄附子汤
水之为病,其脉沉小,属少阴,浮者为 风 ,无水虚胀者为气, 水,发其汗即已
麻黄附子汤(脉沉) 杏子汤(脉浮)
病案
刘景祺医案:张某某,女23岁,1975年6月16日 初诊。全身浮肿、尿少已五日。半月前感冒,咽 喉痛,发热恶寒。近五日来尿少,腰痛,眼睑及 两脚浮肿,日渐加重,纳呆。尿常规:蛋白 (++++),白细胞(++),红细胞(++),管型(+)。两 脚极度浮肿,内外踝看不见,皮肤发凉,皮肤皱 纹消失,不能穿鞋,眼睑浮肿。舌淡,边有齿印, 苔白滑,脉关滑,尺沉紧。
此证属于水寒之邪郁遏阳气,以致津液不 得流畅,形成气滞水凝的“溢饮”证。虽 然经过多次治疗,但始终没有用发汗之法, 所以缠绵而不愈。
麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生 姜10克 大枣10枚 炙甘草6克 服药一剂,得 汗出而解
大青龙汤发越阳郁,汗出阳气通利,津液 流畅则愈。
吕xx,男,46岁。病四肢肿胀,肌肉酸疼 已十多天,西医诊断为末梢神经炎。其人 身体魁梧,面色鲜泽,但手臂沉重,抬手 诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑,而且 身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻,脉浮大。
按溢饮证治疗。麻黄12克 生姜9克 生石膏 30克 苍术12克 大枣7枚 炙甘草6克 二剂 服 药后四肢得微汗出,病证明显减轻,原方 加桂枝、苡米,茯苓皮等,又服两剂而愈。
此乃太少两感,治以解表温里,化气行水。 处方:麻黄9克,炮附子3克,炙甘草6克。
服头剂后,夜间小便一痰盂,小腿和足部 浮肿消去大半。服3剂后,浮肿全部消退, 纳增,尿常规化验正常,追访一年无复发。
按语
感冒诱发水肿,见太少两感证,以麻黄附 子甘草汤散太阳寒气,温少阴水气,缓以 济急,水散肿消。
二、发病机理
(一)感受外邪,水为风激
脉浮而洪,浮则为风,洪则为气①,风气相博, 风强则为隐疹②(气从风而浸淫肌肤 ),身
体为痒,痒为泄风,久为痂癞;气强则为水,
难以俯仰③。 ①水液 ③外邪内饮 (小青龙汤 )
风气相击,身体洪肿.汗出乃愈。恶风则 虚,此为风水;不恶风者,小便通利,上 焦有寒,其口多涎,此为黄汗。(二)
惟体力未复,可疏补卫阳,护肝阴,兼利水湿,用:黄芪 30克,白芍12克,桂枝9克,茯苓24克。以巩固疗效,并 恢复健康。
按语
本方主治风湿表虚之证。以身体痛重或浮肿、脉 浮、汗出恶风为特点。风湿在表,本当汗解,然 表气一虚,又汗之不任。故周防己、白术祛风除 湿,伍黄芪、甘草以益气固表,佐生姜、大枣以 调和营卫。是以表虚发汗,必以托阳益气,调和 营卫为先,方保无虞。服后“如虫行皮中”状者, 即是卫阳振奋,风湿欲解之征。
按语
大青龙汤去掉桂枝、杏仁成越婢汤。大青龙汤治 疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁,以不汗出为主, 所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表,表气得开则郁 阳得发;越婢汤是治疗水与风合,一身悉肿的风 水证,以身体肿胀汗出为主,用石膏配麻黄以清 肺热,肺热清则治节行,通调水道而能运化水湿。 因此,用越婢汤治溢饮,取法于大青龙汤而又不 同于大青龙汤,本案身多汗而四肢无汗是辨证的 着眼点。
金匮要略 水气病脉证治 第十四
前言
《金匮要略》之水气病篇论述了水气病的病机、 辨证和治疗,指出其形成主要是阳气衰微,水停 不化。因而泛滥全身,与肺、脾、肾三脏有着密 切联系,而与三焦、膀胱亦有不可分割的关系。 并根据水气病的不同脉症和原因,提出了风水、 皮水、正水、石水、黄汗五种类型,继又根据水 气病形成的内脏根源,论述了五脏水的临床特征。 治疗上提出了“腰以下肿,当利小便”、“腰以 上肿,当发汗”和“可下之”的三大原则,对于 指导临床实践的价值极大。
越婢加术汤
3.气虚阳郁
皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动 者,防己茯苓汤主之。(二十四)
防己茯苓汤方: 防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘 草 二两 上五味,以水六升,煮取二升,分温三服。
皮水肿甚 防己茯苓 四肢肿,聂聂动(水气在皮肤中) 防己茯苓汤:通阳化气,表里分消
然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不 可发汗。
2、攻下逐水
第11条 夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽, 脉伏,其人消渴。病水腹大,小便不利, 其脉沉绝者,有水,可下之。
临床应用
水气病“可下之”的具体方药:如素体不虚,起 病急骤,小便不利,见证如上者,可选用己椒苈 黄丸、十枣汤攻逐其水;脉伏者,用甘遂半夏汤 攻破利导,甚者用刘河间神佑丸(十枣汤加黑丑 牛、大黄、轻粉、枣肉为丸);舟车丸(神佑丸 加青皮、橘红、木香、槟榔)。上方均用于阳水 实证。若属阴水邪实正虚,不任攻下者,则宜温 阳利水,《浅注》主张用真武汤温阳化水,加木 通、防己、椒目等增强利水之功。
里水,越婢加术汤(乃风水深入肌肉,腠实 无汗,欲迅除其热。)主之;甘草麻黄汤亦 主之(欲迅发其汗) 。(二十五)
越婢加术汤方:
甘草麻黄汤方:
甘草二两 麻黄四两
上二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,内甘草, 煮取三升,温服一升,重复汗出,不汗,再服。 慎风寒。 皮水的两种不同治法
越婢加术汤、麻黄甘草汤
同
症状 腹满而喘
腹内积水,不喘
病机 脾肾阳虚,气化不行,上 肾阳虚衰,阴寒水湿,凝结下
迫于肺
焦解析 黄汗 Fra bibliotek状脉沉迟 —— 水湿内郁 身发热 —— 卫郁营热 胸满 —— 脾虚湿停上泛 四肢头面肿 —— 水湿泛滥肌肤
解析
病机:营卫郁热,湿热交蒸 与脾有关,湿热入营,邪热郁蒸,汗出色
黄,故称黄汗。此病初在气分,若日久不 愈,湿热郁滞营血,气血腐败而化脓,可 导致痈脓。
风水与皮水鉴别
相同
风水(表中之表)
皮水(表中之里)
1、脉浮,病在表;2、当发其汗
不 病因 外感风邪,内有水气 同
症状 表证、颜面肿甚
外湿引动内湿,水湿滞留肌肤 全身肿甚,无表证
特点 起病急
起病较慢
脏腑 肺
脾肺
正水与石水鉴别
正水
石水
相同
病在里,均为里水
不 病位 病在中下二焦,影响上焦 病在下焦,未及上焦
恶风,是卫气虚风伤肌腠;脉浮虚数,是患病日久,体虚 表虚脉亦虚的现象,选用防己黄芪汤。 汉防己18克,生 黄芪24克,白术9克,炙甘草9克,生姜9克,大枣4枚(擘)。 水煎服,嘱长期坚持服用。
1974年7月3日复诊,患者坚持服前方10个月,检查尿 蛋白(+),又持续两个月,蛋白尿基本消失,一切症状痊愈。
功效:扶正解表 主治:少阴阳虚,外感风寒。恶寒身疼, 无汗,微发热,脉沉微者,或水病身面浮 肿,气短,小便不利,脉沉而小。
(二)皮水
1.夹热
里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利, 故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴 也。越婢加术汤主之。(方见下)(五)
皮水郁热 越婢加术汤 一身面目黄(洪)肿,脉沉,小便不利 越婢加术汤:发汗行水,兼清内热
(三)证治
1、风水 (1)风水挟热
第23条 风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续(偶 见其)自汗出,无大热, (其微热不去,为表实 也) 越婢汤主之。
越婢汤方: 麻黄(六两) 石膏(半斤) 生姜(三两) 大枣(十五枚) 甘草(二两)
解析
本条论述风水挟热的证治。 本方重在发汗散水,兼清郁热 加减:恶风者加附子,因为汗多伤阳,而附子有
嘱服后厚覆取汗,服后约一小时许,周身皆 得透汗,三更内衣,小便亦多,气机渐和, 寒热消失,身肿腹胀随消十之八,病果顿 挫。
病案
某女,32岁。患两手臂肿胀,沉重疼痛, 难于抬举,经过询问得知,冬天用冷水洗 衣物后,自觉寒气刺骨,从此便发现手臂 肿痛,沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。 但其人形体盛壮,脉来浮弦,舌质红绛, 苔白。
(一)分类与辩证
1、四水与黄汗 第1条 师曰:病有风水、有皮水、有正水、
有石水、有黄汗。风水,其脉自浮,外证 骨节疼痛,恶风(风尚在表 ) ;皮水,其脉 亦浮(水行皮间,内合肺气 ),外证胕肿,按 之没指,不恶风(其邪既去经而在皮间) , 其腹如鼓,不渴,当发其汗; ……
1、四水与黄汗
第1条 ……正水②,其脉沉迟,外证自喘; 石水③,其脉自沉,外证腹满不喘。黄汗, 其脉沉迟(水邪内郁 ),身发热(心受邪郁) , 胸满,四肢头面肿(阳部之邪从阳 ),久不 愈,必致痈脓(则邪气侵阴。荣气不通) 。
五皮饮。桑白皮、橘皮、生姜皮、茯苓皮、 大腹皮
一望显属风水重症,固审《金匮》辨水肿证之脉, 谓风水脉浮,此病寸口脉位肿甚,无从辨其脉之为浮 为沉,然据其主诉及临床表现则属风水,即仿《金 匮》越婢汤加味:
净麻黄18克、 生石膏15克、 粉甘草6克, 飞滑石 12克(分二次送服)、 鲜生姜4片、 大枣12枚(孽)。
4.湿盛阳郁?
厥而皮水者,蒲灰散主之。方见消渴中。(二 十七)
皮水兼厥 蒲灰散 厥而皮水(内有郁热,外有水肿,阳 不达四肢) 蒲灰散:清湿热,利小便
气被郁,
异议
厥而皮水(浸淫日久,腐溃而出水)者。 (厥而不顺之证也,宜用外敷之法)蒲灰 散主之。 此言皮水溃烂谓之厥。出其外治之方 也。
病案
岳美中医案:傅某某,男,40岁。患风水 病症,久而不愈,1973年6月25日就诊。患 者主诉:下肢沉重,胫部浮肿,累及足跟 痛,汗出恶风,切其脉浮虚而数,视其舌 质淡白,有齿痕,
认为是“风水”。尿蛋白(+) ,红白细胞(+),诊断属慢性
肾炎。下肢沉重,是寒湿下注;浮肿,为水湿停滞;汗出
视人之目窠上微拥,如蚕新卧起状,其颈 脉动,时时咳(似正水之征) ,按其手足 上,陷而不起者(知非正水 ),风水。
太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不 疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈, 此为风水①。
①大青龙汤发之 ,汗出即愈
三、治法
1、利小便、发汗
第18条 师曰:诸有水者,腰以下肿,当利 小便;腰以上肿,当发汗乃愈。
温经化气,复阳止汗之力;水湿过盛,再加白术 健脾除湿,表里同治,以增强消退水肿的作用。 临床应用对急性肾炎有较好疗效。
病案讨论
陆x,年逾四旬,务农,1954年6月,病风 水,时当仲夏,犹衣棉袄,头面周身悉肿,目不 能启,腹膨若瓮,肤色光亮,恶风发热无 汗, 口微渴,纳呆溺少,咳嗽痰多,气逆喘促, 不能正偃,倚壁而坐,前医迭进加减五皮 饮,并配西药治疗,非惟无效,且见恶化,乃邀 余往诊,