水气病

目的要求
1．了解水气病分类及气分、血分、水分的 概念。
2．掌握水气病的成因、分类、治法与辨证 论治。
概述
概念 水气病：指体内较多的清稀水饮潴留，泛 滥于肌肤，引起以水肿为主症的一类疾病。
源自文库
痰饮与水饮的鉴别
相同： 均属水液代谢失调引起的疾病，均与肺脾肾、三 焦、膀胱关系密切。
不同： 痰饮病：形成关键在于水谷不化精微，继而停聚 成为痰饮。主要是运化失常，主责在脾 水气病：成因为阳气衰微，水停不化，泛滥周身 而为水肿，主要是气化失常，主责在肾。
病案
岳美中医案：傅某某，男，40岁。患风水 病症，久而不愈，1973年6月25日就诊。患 者主诉：下肢沉重，胫部浮肿，累及足跟 痛，汗出恶风，切其脉浮虚而数，视其舌 质淡白，有齿痕，
认为是“风水”。尿蛋白(+) ，红白细胞(+)，诊断属慢性
肾炎。下肢沉重，是寒湿下注；浮肿，为水湿停滞；汗出
视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈 脉动，时时咳（似正水之征） ，按其手足 上，陷而不起者（知非正水 ），风水。
太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不 疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈， 此为风水①。
①大青龙汤发之 ，汗出即愈
三、治法
1、利小便、发汗
第18条 师曰：诸有水者，腰以下肿，当利 小便；腰以上肿，当发汗乃愈。
风水与皮水鉴别
相同
风水（表中之表）
皮水（表中之里）
1、脉浮，病在表；2、当发其汗
不 病因 外感风邪，内有水气 同
症状 表证、颜面肿甚
外湿引动内湿，水湿滞留肌肤 全身肿甚，无表证
特点 起病急
起病较慢
脏腑 肺
脾肺
正水与石水鉴别
正水
石水
相同
病在里，均为里水
不 病位 病在中下二焦，影响上焦 病在下焦，未及上焦
4．湿盛阳郁？
厥而皮水者，蒲灰散主之。方见消渴中。(二 十七)
皮水兼厥 蒲灰散 厥而皮水（内有郁热，外有水肿，阳 不达四肢） 蒲灰散：清湿热，利小便
气被郁，
异议
厥而皮水（浸淫日久，腐溃而出水）者。 （厥而不顺之证也，宜用外敷之法）蒲灰 散主之。 此言皮水溃烂谓之厥。出其外治之方 也。
（三）证治
1、风水 （1）风水挟热
第23条 风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续（偶 见其）自汗出，无大热， （其微热不去，为表实 也） 越婢汤主之。
越婢汤方： 麻黄（六两） 石膏（半斤） 生姜（三两） 大枣（十五枚） 甘草（二两）
解析
本条论述风水挟热的证治。 本方重在发汗散水，兼清郁热 加减：恶风者加附子，因为汗多伤阳，而附子有
（一）分类与辩证
1、四水与黄汗 第1条 师曰：病有风水、有皮水、有正水、
有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证 骨节疼痛，恶风(风尚在表 ) ；皮水，其脉 亦浮(水行皮间,内合肺气 )，外证胕肿，按 之没指，不恶风（其邪既去经而在皮间） ， 其腹如鼓，不渴，当发其汗； ……
1、四水与黄汗
第1条 ……正水②，其脉沉迟，外证自喘； 石水③，其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗， 其脉沉迟(水邪内郁 )，身发热（心受邪郁) ， 胸满，四肢头面肿（阳部之邪从阳 )，久不 愈，必致痈脓（则邪气侵阴。荣气不通） 。
里水，越婢加术汤（乃风水深入肌肉，腠实 无汗，欲迅除其热。）主之；甘草麻黄汤亦 主之（欲迅发其汗） 。(二十五)
越婢加术汤方：
甘草麻黄汤方：
甘草二两 麻黄四两
上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草， 煮取三升，温服一升，重复汗出，不汗，再服。 慎风寒。 皮水的两种不同治法
越婢加术汤、麻黄甘草汤
吕xx，男，46岁。病四肢肿胀，肌肉酸疼 已十多天，西医诊断为末梢神经炎。其人 身体魁梧，面色鲜泽，但手臂沉重，抬手 诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑，而且 身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻，脉浮大。
按溢饮证治疗。麻黄12克 生姜9克 生石膏 30克 苍术12克 大枣7枚 炙甘草6克 二剂 服 药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原方 加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服两剂而愈。
解析
风水 脉浮
风邪袭表 因风致水，水湿在表
恶风、骨节疼痛 水湿流注关节、风邪袭表
解析
风水 1、风水病的特点：起病急，发展迅速。 2、证见：面先肿，面肿甚，目窠上微壅， 按其手足，陷而不起。 3、病机：与肺关系较密切，内有水气，外 有风邪，风水相激，溢于肌肤。
解析
皮水 病机：脾肺气虚，健运失职，治节失权， 水气妄行，溢于肌肤。
水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水
虚胀者（其病不为水） ，为气（气病不可发 汗） 。水，发其汗即已。脉沉者（水在少阴。 当温其经）宜麻黄附子汤；浮者（水在皮毛。
当通其肺）宜杏子汤。(二十六)
麻黄附子汤方：
麻黄三两 甘草二两 附子一枚(炮)
上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药， 煮取二升半，温服八分，日三服。
然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不 可发汗。
2、攻下逐水
第11条 夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽， 脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利， 其脉沉绝者，有水，可下之。
临床应用
水气病“可下之”的具体方药：如素体不虚，起 病急骤，小便不利，见证如上者，可选用己椒苈 黄丸、十枣汤攻逐其水；脉伏者，用甘遂半夏汤 攻破利导，甚者用刘河间神佑丸（十枣汤加黑丑 牛、大黄、轻粉、枣肉为丸）；舟车丸（神佑丸 加青皮、橘红、木香、槟榔）。上方均用于阳水 实证。若属阴水邪实正虚，不任攻下者，则宜温 阳利水，《浅注》主张用真武汤温阳化水，加木 通、防己、椒目等增强利水之功。
惟体力未复，可疏补卫阳，护肝阴，兼利水湿，用：黄芪 30克，白芍12克，桂枝9克，茯苓24克。以巩固疗效，并 恢复健康。
按语
本方主治风湿表虚之证。以身体痛重或浮肿、脉 浮、汗出恶风为特点。风湿在表，本当汗解，然 表气一虚，又汗之不任。故周防己、白术祛风除 湿，伍黄芪、甘草以益气固表，佐生姜、大枣以 调和营卫。是以表虚发汗，必以托阳益气，调和 营卫为先，方保无虞。服后“如虫行皮中”状者， 即是卫阳振奋，风湿欲解之征。
同
症状 腹满而喘
腹内积水，不喘
病机 脾肾阳虚，气化不行，上 肾阳虚衰，阴寒水湿，凝结下
迫于肺
焦
解析
黄汗 症状
脉沉迟 —— 水湿内郁 身发热 —— 卫郁营热 胸满 —— 脾虚湿停上泛 四肢头面肿 —— 水湿泛滥肌肤
解析
病机：营卫郁热，湿热交蒸 与脾有关，湿热入营，邪热郁蒸，汗出色
黄，故称黄汗。此病初在气分，若日久不 愈，湿热郁滞营血，气血腐败而化脓，可 导致痈脓。
此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不 得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。虽 然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法， 所以缠绵而不愈。
麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生 姜10克 大枣10枚 炙甘草6克 服药一剂，得 汗出而解
大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液 流畅则愈。
嘱服后厚覆取汗,服后约一小时许，周身皆 得透汗，三更内衣，小便亦多,气机渐和， 寒热消失，身肿腹胀随消十之八，病果顿 挫。
病案
某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛， 难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗 衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂 肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。 但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绛， 苔白。
杏子汤方：未见，恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。
风水与正水的不同治法 ： 杏子汤、麻黄附子汤
水之为病，其脉沉小，属少阴，浮者为 风 ，无水虚胀者为气， 水，发其汗即已
麻黄附子汤（脉沉） 杏子汤（脉浮）
病案
刘景祺医案：张某某，女23岁，1975年6月16日 初诊。全身浮肿、尿少已五日。半月前感冒，咽 喉痛，发热恶寒。近五日来尿少，腰痛，眼睑及 两脚浮肿，日渐加重，纳呆。尿常规：蛋白 (++++)，白细胞(++)，红细胞(++)，管型(+)。两 脚极度浮肿，内外踝看不见，皮肤发凉，皮肤皱 纹消失，不能穿鞋，眼睑浮肿。舌淡，边有齿印， 苔白滑，脉关滑，尺沉紧。
功效：扶正解表 主治：少阴阳虚，外感风寒。恶寒身疼， 无汗，微发热，脉沉微者，或水病身面浮 肿，气短，小便不利，脉沉而小。
（二）皮水
1．夹热
里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利， 故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴 也。越婢加术汤主之。(方见下)(五)
皮水郁热 越婢加术汤 一身面目黄（洪）肿，脉沉，小便不利 越婢加术汤：发汗行水，兼清内热
此乃太少两感，治以解表温里，化气行水。 处方：麻黄9克，炮附子3克，炙甘草6克。
服头剂后，夜间小便一痰盂，小腿和足部 浮肿消去大半。服3剂后，浮肿全部消退， 纳增，尿常规化验正常，追访一年无复发。
按语
感冒诱发水肿，见太少两感证，以麻黄附 子甘草汤散太阳寒气，温少阴水气，缓以 济急，水散肿消。
五皮饮。桑白皮、橘皮、生姜皮、茯苓皮、 大腹皮
一望显属风水重症，固审《金匮》辨水肿证之脉, 谓风水脉浮,此病寸口脉位肿甚,无从辨其脉之为浮 为沉,然据其主诉及临床表现则属风水，即仿《金 匮》越婢汤加味：
净麻黄18克、 生石膏15克、 粉甘草6克， 飞滑石 12克(分二次送服)、 鲜生姜4片、 大枣12枚(孽)。
金匮要略 水气病脉证治 第十四
前言
《金匮要略》之水气病篇论述了水气病的病机、 辨证和治疗，指出其形成主要是阳气衰微，水停 不化。因而泛滥全身，与肺、脾、肾三脏有着密 切联系，而与三焦、膀胱亦有不可分割的关系。 并根据水气病的不同脉症和原因，提出了风水、 皮水、正水、石水、黄汗五种类型，继又根据水 气病形成的内脏根源，论述了五脏水的临床特征。 治疗上提出了“腰以下肿，当利小便”、“腰以 上肿，当发汗”和“可下之”的三大原则，对于 指导临床实践的价值极大。
二、发病机理
（一）感受外邪，水为风激
脉浮而洪，浮则为风，洪则为气①，风气相博， 风强则为隐疹②（气从风而浸淫肌肤 )，身
体为痒，痒为泄风，久为痂癞；气强则为水，
难以俯仰③。 ①水液 ③外邪内饮 （小青龙汤 ）
风气相击，身体洪肿．汗出乃愈。恶风则 虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上 焦有寒，其口多涎，此为黄汗。(二)
四、证治
（一）风水
1．表虚 风水，脉浮身重，汗出恶风者（风水内挟湿 气） ，防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。(二
十二) 。 风水表虚 防己黄芪汤
防己黄芪汤：益气固表，利水除湿
解析
本条论述风水表虚的证治。 本方重在疏风益卫，利湿健脾 临床应用：本方长期服用治疗慢性肾炎，
或用作急性肾炎的调理方
恶风，是卫气虚风伤肌腠；脉浮虚数，是患病日久，体虚 表虚脉亦虚的现象，选用防己黄芪汤。 汉防己18克，生 黄芪24克，白术9克，炙甘草9克，生姜9克，大枣4枚(擘)。 水煎服，嘱长期坚持服用。
1974年7月3日复诊，患者坚持服前方10个月，检查尿 蛋白(+)，又持续两个月，蛋白尿基本消失，一切症状痊愈。
按语
大青龙汤去掉桂枝、杏仁成越婢汤。大青龙汤治 疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主， 所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁 阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风 水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清 肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。 因此，用越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不 同于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证的 着眼点。
越婢加术汤
3．气虚阳郁
皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动 者，防己茯苓汤主之。(二十四)
防己茯苓汤方： 防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘 草 二两 上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。
皮水肿甚 防己茯苓 四肢肿，聂聂动（水气在皮肤中） 防己茯苓汤：通阳化气，表里分消
温经化气，复阳止汗之力；水湿过盛，再加白术 健脾除湿，表里同治，以增强消退水肿的作用。 临床应用对急性肾炎有较好疗效。
病案讨论
陆x，年逾四旬，务农，1954年6月，病风 水,时当仲夏,犹衣棉袄,头面周身悉肿，目不 能启，腹膨若瓮，肤色光亮，恶风发热无 汗， 口微渴,纳呆溺少,咳嗽痰多，气逆喘促， 不能正偃，倚壁而坐，前医迭进加减五皮 饮，并配西药治疗,非惟无效,且见恶化,乃邀 余往诊,