慢性阻塞性肺疾病的病例讨论

延长和呼气期的湿啰音。逐渐出现
桶状胸语颤减弱，双肺的干湿啰音。
晚期出现呼吸衰竭可出现发绀，右
心衰的体征。
3.实验室检查：白细胞总数和分类。痰
液检查。血气分析。
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4.X光胸片：桶状胸、肺含气量增加、 纹理增重、横隔降低、心影缩小、右 下肺动脉增宽、右心增大。
5.肺功能检查（重要）：VCmax(最大 肺活量)、FEV1（第一秒用力呼气容 积）、FEV1/FVC、FVC（用力肺活 量）减低，RV（残气量）增加
3.体查:Bp200/90mm Hg口唇轻度紫绀，颈静 脉无怒张，桶状胸，右下肺闻少许小水泡音， 双下肢无水肿。
4.实验室检查：白细胞中性分类增高，痰涂 片可见：G+ 链球菌和G¯杆菌。血气分析示： 低氧血症和高碳酸血症。
5.肺功能示：VCmax、FEV1、FEV1/FVC、 FVC减低，RV增加。 6.胸片示：肺气肿征，双下肺纹理增重，右 上肺增殖纤维病灶。
双肺呼吸音粗，右下肺可闻少量小水泡音，未
闻干啰音，未闻胸膜摩擦音，心前区无隆起，
剑突下无心尖搏动，心界不大，心率89次/分，
律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性
杂音，腹平坦，无压痛，无肌紧张，肝脾未触
及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿，生理反射存
在，病理反射未引出。
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实验室检查：血常规：WBC8.2×109/L,N 78%，
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体格检查：T37.3℃，P 89次/分，R 21次/分，
Bp200/90mm Hg，神清，发育正常，营养中等，
自动体位，皮肤粘膜无苍白，黄染和紫癜，全
身前表淋巴结未触及，眼睑无水肿，巩膜无黄
染，口唇轻度反绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张，
气管居中，甲状腺不大，桶状胸，双肺呼吸运
动对称，触觉语颤对称减弱，叩诊呈过清音，
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思考线索
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慢性咳嗽为主要表现，反复多年，虽 然每年发作时间不超过3个月，但体 检可见桶状胸，胸片可见双肺纹理增 重，肺气肿征，肺功能提示为阻塞性 通气功能障碍，血气示低氧和高碳酸 血症，故可诊断为COPD。
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COPD的诊断依据
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1.病史：咳嗽、咳痰、气短、喘息、吸
烟史、职业史。
2.体征：早期不明显，听诊可闻及呼气
L16.3% ，Hb126g/L，plt176×109/L，尿常规（－），
大便常规（—），痰培养（—），痰涂片：G+链球
菌和G¯杆菌，痰找癌细胞（—），PPD试验（—），
血气分析：pH7.419，PCO252.4mmHg，P O270.1mmHg，HCO3–：29.2mmol/L，心电图：正 常。肺功能：FEV134.％（占预计值）,VC38.9%(占 预计值)，FEV1/FVC64.6％，RV140％(占预计值)， TLC86.8％(占预计值)，RV/TLC65%。胸片示双肺纹
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0级：高危 慢性咳嗽、咳痰
Ⅰ级：轻度
FEV1/FVC ﹤70％ FEV1 ≥ 80％ 预计值
Ⅱ级：中度 FEV1/FVC ﹤70％
50％≤ FEV1 ﹤ 80％ 预计值
Ⅲ级：重度 FEV1/FVC ﹤70％
30％≤ FEV1 ﹤ 50％ 预计值
Ⅳ级：极重度 FEV1/FVC ﹤70％
FEV1 ﹤ 30％ 预计值
常随年龄而减少，公式为Po2=102－0.33×年 龄。
该患者的Po2应为75.6 mmHg，实际 Po270.1 mmHg，缺氧并不明显，但患者 Pco252.4 mmHg，存在二氧化碳潴留。
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为何血气仅表现出二氧 化碳潴留而无缺氧？
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1.入院后已经吸氧 2.有空气进入标本中
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COPD的分级
或FEV1 ﹤ 50％ 预计值，伴有呼吸
衰竭
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初步诊断
• 1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期,Ⅳ级,极 重度)Ⅱ型呼衰
• 2.高血压病(Ⅲ级,极高危组)
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鉴别诊断
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肺结核
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活动性肺结核常常伴有低热、盗 汗、乏力、咯血等症状，但老年人的 结核中毒症状不明显，常被慢性支气 管炎的症状给掩盖。同时，本例患者 既往有肺结核病史，更应该注意是否 有肺结核复发，但查痰和肺部CT、胸 片未见活动病灶，可以排除。
慢性阻塞性肺疾病的病例讨论
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主诉：间断咳嗽、咳痰40多年加重1周
患者男性，80岁，退休工人，因“间断
咳嗽、咳痰40多年，加重1周”于2006
年6月12日收入院。患者入院前40多年
始咳嗽、咳痰，以后反复发作，多以受
凉为诱因，无明显季节性。近十年症状
加重，每年持续发作15天左右，并逐渐
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出现活动后气促。入院前1周，受凉后
COPDⅢ级）。
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•
阻塞性
• VC ↓ 或正常 • RV ↑ • TLC ↑或正常 RV/TLC ↑↑ • FEV1 ↓ FEV1/FVC ↓ • MMFR ↓
限制性
↓ ↓ ↓ 正常或↑ 正常或↑ 正常或↑ 正常或↓
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血气分析的表现
正常值为：
PO2 ：80~100mmHg ,Pco2：35~45mmHg， PH：7.35~7.45，HCO3–：21~27mmol/L，正
理增重，肺气肿，右上肺增殖纤维病灶。
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思考题
1.请归纳该病例临床特点,并给出初步诊 断、诊断依据及鉴别诊断。 2.本例肺功能变化有何特点？ 3.阻塞性肺功能障碍和限制性肺功能障 碍如何鉴别？ 4.慢性阻塞性肺疾病有哪些并发症？
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本例临床特点
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1.老年男性，80岁，慢性病程。 2.反复发作的咳嗽、咳痰40年，并逐渐出现 气促。
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肺功能变化特点
.本例肺功能变化有何特点？ .阻塞性肺功能障碍和限制 性肺功能障碍如何鉴别？
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1. VC占预计值的38.9%，提示严重的
限制性的肺功能障碍，但患者的TLC占
预计值的86.8%，说明患者的RV明显增
加，因为TLC=VC+RV，患者的RV/TLC
为65%,提示明显的肺气肿。
2. 患者的FEV1/FVC64.6％，提示存 在通气功能障碍，FEV134％（占预计 值），提示为严重的通气功能障碍（为
症状再次发作，咳嗽、咳白色粘痰，量
较多，约60ml/天，无畏寒、发热、咯
血、无夜间盗汗、乏力，无胸痛、无消
瘦，
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无夜间阵发性呼吸困难,无下肢水肿。 自服“可乐必妥和中药”（具体用 药不详），效果欠佳，遂来我院就 诊而收入住院。既往50年前患肺结 核，经正规抗痨治疗后治愈。高血 压病史30多年，最高血压 220/100mmHg，长期服用降压药物 （具体用药不详），,血压控制欠佳。 脑血栓4年。无吸烟史。