胸痛

诊断思路
病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸 片、酶学等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心 源性
判断危险度
胸痛患者诊断程序
胸痛
12导联心电图
正常 继续观察发现
按缺血性心 脏病处理
主动脉夹层、心 肌肉神 胸腔内其他 急腹症
包炎、肺栓塞 经疾病
器官／系统 心脏血管
胸肺
危重症诊断
急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 肺栓塞 张力性气胸
急症诊断
不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎 气胸 纵隔炎
消化道系统 食道损伤
食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎
骨骼、肌肉、关节
神经系统 其他
非急症诊断
心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚型心肌病 肺炎 胸膜炎 肿瘤 食道痉挛 食道反流 消化性溃疡 胆囊炎 肌肉劳损 肋骨骨折 关节炎 肿瘤 肋软骨炎 非特异性胸壁痛 脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹 心理性过度通气
肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌)以肩 部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。
3．胸痛性质
刀割样或灼痛：如带状疱疹 烧灼样：如食管病变、Pancoast癌 绞窄性伴窒息感：如心绞痛、心肌梗塞 阵发性剌痛：如肋间神经痛 胸背部撕裂痛：如夹层动脉瘤 闷痛：如肺癌
胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或 胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓 解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时 发作或加剧
常有乏力、饱餐、寒冷、吸烟等诱因，亦可在 睡眠休息时发作。发作时心电田可出现ST段改变， 尤其是病理性Q波，胸痛消失后恢复正常。
★(2)急性心肌梗死
为冠心病的严重 类型，由于冠状 动脉闭塞导致心 肌持续性缺血和 坏死。胸痛的部 位、性质和诱因 与心绞痛相似。
急性心肌梗死时胸痛特点： ①胸痛多呈持续性，可达数小时甚至更长； ②含服硝酸酯类药常无效； ③多伴有大汗、发热和心动过速，梗死面积大者 可有血压下降；严重心律失常、心力衰竭，甚至 心源性休克； ④心电图表现为梗死相关动脉对应导联ST段抬高 及病理性Q波，也可无ST段抬高和Q波； ⑤在相关时间内血清酶和蛋白明显升高 。
心绞痛和心肌梗死：疼痛多在心前区与 胸骨后或剑突下，疼痛常放射至左肩、左 臂内侧，达环指与小指，也可放射至左颈、 咽与面颊部(有时误认为牙痛)；
急性心包炎：胸骨后或心前区，也可放 射至颈、左肩、左臂与左肩胛骨，有时可 达上腹部；
主动脉夹层：胸背部，向下放射至下腹、 腰部与两侧腹股沟和下肢；
自发性气胸、胸膜炎和肺栓塞的胸痛多 位于患侧腋前线与腋中线附近，后两者如 累及肺底与膈胸膜中心部，则疼痛也可放 射至同侧肩部；
(6)肋软骨炎：又称Tietze病，病因不明。病 理特征为肋软骨单个或多个增粗、隆起。 当咳嗽、深呼吸、病侧上肢活动时疼痛加 剧。局部压痛但皮肤无红肿。多见于青壮 年。常在3～4周内逐渐消失。
2．胸腔脏器病变
★(1)心绞痛
多发生于胸骨后和心前区，可向肩、背及上肢 放射，多呈压榨、紧缩、窒息感，一般持续不超 过10分钟。经休息，去除诱因或含服硝酸酯类药 物后可迅速缓解。
一旦确诊应立即手术。
临床特点：
常剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样 疼痛，可放射至做季肋部、下胸部或左肩部，止 痛剂难以缓解，吞咽或呼吸时疼痛加重。
疼痛位置与破口有关，上段破裂---胸痛，中段 破裂---腹痛，下段破裂---腹痛和背痛。
常伴有呕血、气促、脉率增快、血压降低， 病情进展迅速，可因剧烈疼痛、失血多很快发 生休克。
（3）纵隔疾病： 纵隔炎、纵隔气 肿、纵隔肿瘤、 反流性食管炎、 食管破裂、食管 癌等。
3、腹部脏器疾病 主要为上腹部脏器疾病。
如：膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝脓肿、肝癌、 肝淤血、胆囊炎、胆石症等可有右下胸疼痛， 常向右肩放射。急性胰腺炎、脾梗死时可伴左 下胸痛，常向左肩放射。
4、其他 肩关节及其周围组织疾病、脊神经
根受压、心理性过度通气等。
临床表现
（一） 发病年龄 （二） 胸痛部位 （三） 胸痛性质 （四） 持续时间 （五） 影响疼痛因素及伴随症状
1．发病年龄
自发性气胸、结核性胸膜
炎、心肌炎、心肌病、风 湿性心瓣膜病，
心绞痛、ACS与肺癌
2．胸痛部位
1）.胸壁：疼痛部位局限，局部有压痛，位于表皮 的疼痛定位明确；炎症性疾病可伴有局部红、肿、 热表现；
脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身 时加剧
过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后 胸痛可缓解。
4．持续时间
阵发性：平滑肌痉挛或缺血； 持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗死
5. 影响疼痛因素
主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。
如：
心绞痛发作可在劳累或精神紧张时诱发，休息后含服 硝酸甘油或硝酸异山梨醇后于1～2分钟内缓解，而对心肌 梗死所致疼痛则无效。
(5)心脏神经功能紊乱：多见于青壮年，女 性略多。易与心绞痛混淆．其胸痛时间短 暂，部位不定，与运动，休息均无关，多 伴心悸、失眠、易激动及其他神经功能紊 乱表现。辅助检查须排除器质性心脏病。
(6)急性胸膜炎：各种病因所致的胸膜炎症 均可致胸痛。干性胸膜炎呈刺痛或撕裂痛， 多位于腋前线和腋中线，深呼吸则疼痛加 剧，可出现胸膜摩擦感(音)。渗出性胸膜炎 时胸痛可减轻，代之以胸腔积液征。
病因
胸痛
腹部脏 器疾病
胸壁疾病
胸腔脏 器疾病
其他
1、胸壁病变 包括皮肤及皮下组织、周
围神经、肌肉、骨关节病变
如：皮下蜂窝织炎、带状疱疹、、胸腹壁血栓性 浅静脉炎(Mondor病)、肋间神经炎、肋骨骨折、 急性白血病、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎等。 强直性脊柱炎累及胸肋关节、胸锁关节、脊肋关 节时，可导致胸痛。
(10)食管疾患： 包括急性食管炎、自发性食道破裂、食
管周围炎、食管癌等。胸痛位于胸骨后， 呈持续性隐痛或钻痛，常放射到其他部位。 吞咽时疼痛加剧，可伴吞咽困难。
其中胸痛若由自发性食道破裂引起须立即手术 治疗。
★自发性食道破裂：
多于腹内压骤然升高、食管壁承受的压力 突然增加时发生，于暴食、饮酒后发生者较 多见。
食管疾病多在进食时发作或加剧，服用 抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。
胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力 呼吸而加剧。
伴随症状
①咳嗽、咳痰和(或)发热---气管、支气管和肺部 疾病； ②呼吸困难---病变累及范围较大，如 大叶性肺炎、 自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等； ③咯血---肺栓塞、支气管肺癌； ④面色苍白、大汗、血压下降或休克---心肌梗死、 夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等； ⑤吞咽困难---食管疾病，如反流性食管炎等。
主要表现为突发胸痛、呼吸困难、发绀。
如堵塞动脉主支则可发生严重呼吸衰竭、休克 甚至猝死。D－二聚体定量、CTPA和核素扫 描可协助诊断。
★ (8)肺栓塞： 经典病例2
(9)纵隔肿瘤：
发生于纵隔的良性和恶性肿瘤均可引起胸痛， 如压迫胸椎和肋骨则可呈持续性胸痛。
常伴呼吸困难、声嘶、咳嗽及上腔静脉阻塞综 合征等压迫症状。x线检查及CT扫描可确诊。
2）. 呼吸系统引起的胸痛：呼吸咳嗽、常伴有呼 吸困难。
3）. 心血管疾病引起的胸痛：定位不是很确切、 不能一个手指指出具体部位。
4）. 纵隔及食管疾病引起的胸痛－位置较深，多 位于胸骨后，进食或吞咽时加重，与体位有关
如：
带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分 布伴剧痛，疱疹不越过体表中线；
肝胆疾病与膈下脓肿：疼痛多在右下胸 部；
疾患
胸痛的鉴别诊断思路
疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史
常见引起胸痛疾病
1．胸壁病变
(1)皮肤及皮下组织急性炎症：除疼痛外，局部有 红、肿，热及压痛。 (2)带状疱疹：为病毒感染性疾病，常骤然起病。 早期类似肋间神经痛，随之在皮肤上出现红斑→ 丘疹→水疱。疼痛程度不一，呈刀割样或灼痛。 病程约2—4周。
胸痛
重庆医科大学附属第一医院 急诊科 刘 琼
定义
胸痛(chest pain)：原发于胸部或由躯体其 他部位放射到胸部的疼痛。
特点
原因多样 程度不一 不一定与疾病的部位和严重程度相一致 常表现为疼痛范围弥散 性质不确切
发生机制
非胸部内脏疾病也引起胸部放射痛(radiating pain)或牵涉痛
☆ (3)主动脉夹层：发病与高血压和动脉 粥样硬化有关。
常起病急骤，突感胸 骨后或心前区撕裂性剧 痛或烧灼痛，可向头颈、 上肢、腰、背、腹部放 射。可伴急性失血、休 克征象。
影像学有相应提示和证据。
心电图无急性心肌梗死的特征性演变过程。
☆(4)急性心包炎：多位于心前区、背部及剑 突下的锐痛或闷痛，可闻及心包摩擦音， 如产生积液则疼痛消失而出现心包填塞征， 须及时行心包减压。
常见的急诊高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳 定性心绞痛、急性ST抬高心肌梗死 、急性 非ST抬高心肌梗死）
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 自发性气胸、食道破裂
根据是否为危及生命的危重症、急症或非急症进 行临床判断，确定胸痛可由何种疾病所致，是否 需要紧急处理
如果患者出现生命指征不稳定，需立即给予急诊 处理，稳定病情，同时查找可能致病的直接原因
2、胸腔脏器疾病 心脏、大血管、肺、
胸膜、 气管及支气管、食管、胸腺、纵隔 疾病。
（1）心血管疾病：心绞痛、 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)、 心肌炎、急性心包炎、 主 动脉夹层、肺栓塞、肥厚 梗阻性心肌病、心血管神 经症等。
（2）呼吸系统疾病：自发性气胸、血胸、 血气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌、 肺炎衣原体肺炎、胸膜炎、胸膜肿瘤等。
快速评估及急诊处理
5. 多数患者应做X线胸片或CT扫描进行 鉴别诊断，千万不要漏诊肺栓塞、主动脉 夹层、张力性气胸、心脏压塞等可迅速致 命性疾病。
快速评估及急诊处理
6.如怀疑为心脏原因所致，生命体征平稳，则 可使用硝酸甘油来缓解疼痛，首次0.4mg，舌下含 服，3～5分钟可重复。如果患者无凝血功能障碍 且无明确过敏史，可给予阿司匹林300mg，对阿司 匹林过敏者可应用氯呲格雷300mg
★（7）自发性气胸：由于肺大泡破裂，
肺结核、肺脓肿或癌性空洞穿破所致。多见 于体型瘦长的青壮年运动时出现。
大量气胸时压迫肺组 织可出现突发性胸痛， 呈尖锐刺痛、撕裂痛， 伴呼吸困难、端坐呼吸， 脉快、大汗等，患侧呼 吸音明显减弱或消失， 气管向健侧移位，x线 检查可确诊。
★ (8)肺栓塞：由于体循环静脉或右心血栓脱落 堵塞肺动脉或其分支。
(3)肋间神经炎：由感染、外伤引起，疼痛沿一根 或数根肋间神经支配区分布，呈刺痛或灼痛，转 动身体、深呼吸、咳嗽等可使疼痛加剧。
(4)肋间神经肿瘤：常由于转移性肿瘤侵犯、压迫 肋间神经所致。呈持续性剧痛，有恶性肿瘤的相 应表现。
(5)流行性胸痛(Bornholm病)：由柯萨奇B组病毒 引起，通过胃肠道及飞沫传染，多发生于夏秋季。 突然发生胸部和腹部肌肉疼痛为本病突出表现。 疼痛性质多样，程度不一，可伴有发热、咳嗽、 头痛、气促等。从咽拭子标本或粪便中分离出病 毒可确诊。
鉴别诊断对指导进一步的针对性治疗具关键作用
急性胸痛患者病情危重的指征
凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼 吸困难及生命指征异常，不论其为何种病 因，均属危及状态，需立即给氧、心电监 护、即开放静脉
快速评估及急诊处理
1.胸痛患者(除外有明确良性原因者)都应 尽快送到医院。
快速评估及急诊处理
X光胸片90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔 积液；口服造影剂，可见造影剂经食管破口逸 入周围组织或胸膜腔内。
胸水抽取物中可见食物残渣，口服亚甲蓝可 引出蓝色胸水。
3、腹部脏器疾病
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤 血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩 放射。急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸 痛，常向左肩放射。
2.医生接诊后立即行心电图、呼吸、血压、氧 饱和度监测，给予吸氧，并建立静脉通道。心电 图检查，如未发现异常表现，可以1～2小时后重 复，或监测异常表现的变化。
快速评估及急诊处理
3.如果患者出现明显呼吸困难，表现为 张力性气胸的症状和体征，即给予胸腔穿 刺排气。
快速评估及急诊处理
4.出现生命体征不稳定，应给予纠正。确定生 命体征平稳，应简要地询问发病情况，既往病史， 针对胸痛相关部位进行体格检查。