航空安全案例

1.山西地方航空公司伊尔-14型飞机“10.7”坠毁事故

一、事故概况及经过

1988年10月7日，山西省地方航空公司一架伊尔—14型B—4218号飞机，在山西省临汾市执行游览飞行任务中失事，机上旅客44名，机组4名，除4名旅客被救出以外，其他人员全部遇难，另有2名路上行人也不幸遇难。

1988年10月7日，B—4218号机由机长陈某（右座，公司副经理）、正驾驶王某（左座，当日主飞）驾驶，于13时20分从空军临汾机场由南向北起飞，飞机滑跑约900米离地转入正常上升，飞越近距导航台（距跑道北头1000米）上空后，向左转弯，据向现场目击者调查了解，此时机头突然下沉，高度下降，接着飞机摇摆着向地面坠去。左机翼擦过临汾地区福利工厂一座高12．04米的楼房房顶，左大翼变形，左大翼前缘防冰加温管处与大翼分离，坠落在路面上。飞机将一根水泥电线杆和八棵杨树撞断。飞机越过公路，飞机头方向与原航迹倒转180度，撞在路西一家新桥饭店屋顶上，飞机左翼撞搂点距坠地点46．7米，失事地点在跑道北端其方位7度1950米处，飞机从起飞滑跑至坠地失事约一分半钟。一台发动机失效，飞行员要在极短时间内（坠落过程仅15秒钟）对这样特殊的情况发现、判断并做出正确的反应是相当困难的。经过对这次事故的综合分析，最大可能是该飞机左发动机直接注油泵传动轴在空中因疲劳折断而中断供油，造成左发动机失效。

一、存在问题

1．4218号机只有14个座位和一张沙发床，而当日公司安排了44名乘客，违反了民航局（84）067号文件关于旅客必须有固定座位的规定。

2．民航运输业务工作手册明文规定，载客飞行应做舱单，购票应有单位证明，而公司在售票时既没验证，也不做舱单。

3．该次飞行未按规定对旅客在登机前作安全检查。

4．该次飞行个别飞行员带病参加飞行，违反了民航飞行条例第67条中关于禁止放行飞行的有关规定。

5．公司与空军十二飞行学院所签订的协议中有关“专场飞行应由公司负责飞行指挥’的条款是不适当的。公司无合格的飞行指挥员，也违背了国务院、中央军委关于“经批准使用空军机场起降的民用飞机，应服从驻场空军的统一指挥调度”的精神。

6．公司的维修工作记录不齐全，飞机、发动机、附件履历本保管不妥，放在飞机上以至烧毁，无据可查。不符合民航管理规定。

7．公司申请的经营项目没有空中游览飞行，显然该公司经营的游览业务超出了经营范围。

二、应吸取的教训

1．要牢固树立“安全第一”的思想，在经营管理和组织实施飞行中一定要把保证飞行安全放在首位，正确处理好安全与生产的关系，要在保证飞行安全的前提下完成各项任务，要大力加强安全思想教育，从公司领导到每个职工都要树立为飞行服务，对安全负责的精神，做到人人关心安全，切实把好安全关。

2．建立健全规章制度。公司要按照国务院、民航局有关的法令条例规定，尽快地建立起自己的一整套规章制度，特别是有关机务维修、飞行组织、商务管理等方面的规章。

3．要明确飞行指挥必须由合格的航行管制员指挥。

4．严格把好飞行员身体关。空勤人员除按规定每年进行大体检外，在有条件的地方，每次执行任务前应进行体检，身体不合格的，不准参加飞行。

5．进行安全整顿。公司应进行全面整顿，要从经营管理，飞行组织领导规章制度等方面查找不安全因素，认真吸取事故教训制定改进措施，经过验收合格后方可继续营业。

2. 无证违章搭设的井架倒塌

某宿舍楼工程，建筑面积1760m2，建筑结构砖混5层，建筑南北朝向，2幢间隔8m，并排设置，由某建筑公司(企业资质为三级)承建。

某年12月7日上午10时30分许，该工地即将搭设完毕的24m高角铁型钢井字架突然发生整体倒塌，造成3人死亡的重大事故。

该工程原定1997年8月开工，因手续、资金等其他方面原因，延续到10月下旬才开始施工。至11月底，为解决垂直运输，需搭设2座24m高的井字架。该施工队机保员徐XX(死者，男，41岁，未经特种作业专业技术培训，无登高作业上岗证)便与项目负责人联系搭设井字架事宜，经双方协商同意徐以每座400元承包搭设井字架业务。12月1日，由项目组负责浇灌井字架混凝土基础，当天完毕。12月3日，项目组负责人通知徐来搭设井字架。12月4日下午徐XX来到工地在浇灌好的混凝土井架基础往上搭设二节井字架，此时混凝土的强度根据当时气温条件(0～5℃)，只达到实际强度的30％。12月5日，徐XX直接叫施工现场一名泥瓦工杨XX(死者,男，33岁，河南信阳市五里乡人，未经特种作业专业技术培训)协助他一起搭设井字架。当天搭至15m高度，并设临时缆风绳一组4根，其中西南方向的一根为普通麻绳。12月6日，因雨停工。12月7日上午二人继续向上搭设井字架，其间将用作缆风绳的麻绳，改用吊索。至上午10时30分许，24m井字架最高一节搭设完毕，二人在顶部系缆风绳时井架突然发生整体倒塌，徐、杨二人随井字架一起倒地摔死，并将别一名躲避不及，误入危险区的泥瓦工付XX (死者，男，25岁，河南光山县殷大棚乡人)压死。本起事故造成的主要经济损失在于支付三名死者的抢救费、丧葬抚恤费、补助救济、处理事故的事务性费用、设备损失费及停产后造成的误工费等其他间接损失费，经济损失总额达30余万元。

二、事故原因分析

1．主要原因：项目经理作为施工现场安全生产第一责任人，没有认真履行职责，没有针对生产任务的特点，制定实施安全技术措施，发现事故隐患不但没有制止作业，采取整改措施，而是几次急着通知徐XX来搭设井字架，是导致事故发生的主要原因。

2．直接原因：井字架混凝土基础保养时间短、强度低、厚度薄、表面平整度差、没有埋设地脚螺栓或四角板桩，使井架与基础无法固定，用于稳定井字架的临时缆风绳的地锚不符合要求，最短的西北角仅用70cm，长的直径为φ48cm的钢管打入回填土中深50cm，难以起到锚固作用。西南方向用麻绳做的临时缆风绳被拆除，15m高处的一组缆风绳只剩3根，井架处于不均衡受力状况。徐XX在24m高处挂东角缆风绳时，由于所站位置偏离井架中心，此时有5级左右的西北风，产生倾覆力矩，导致井架整体倒塌。

3．间接原因：该建筑公司对安全管理制度落实情况督促不力，思想上较麻痹，认为该项目规模小，过分信任现场项目负责人，公司安全检查制度没有执行，生产、安全、质量的各项技术措施未及时交底到施工队组，造成施工进度与安全管理不同步；该施工队驻地与公司本部较远，是公司外派的一个内部核算单位，负责人自恃施工经验丰富，平时极少参加公司组织各项学习活动，对公司的各项规章制度不执行，以致长期使用无证人员徐某从事特种作业，在实施作业前也未进行安全技术交底；建设单位开工前没有及时领取施工许可证，使建设主管部门监督管理不能适时到位，也是造成事故原因之一。

4．次要原因：根据气象局的资料显示，该地区12月上旬以阴雨天气为主，并不时伴有瞬时阵风达6级左右，现场土壤含水量大，不利于井架基础和缆风绳地锚的板结。搭设人员无专业技术知识，违背科学，不顾气候环境带来的影响，也是造成事故原因之一。

三、事故的教训

该建筑公司安全管理制度落实不到位，督促不力；项目负责人忽视管理，对制度贯彻落实