解读四川省综合医院评审新标准

解读四川省综合医院评审新标准

一、医院管理（200分）二、医疗质量（400分）三、医院服务（200分）

四、医疗安全（100分）五、诊疗效果（100分）六、技术水平（200分）

七、社会公益性（200分）八、持续改进（100分）

一、医院管理（200分）

(一)组织管理

1、依法执业

2、科学规划

3、组织架构

4、人力资源

卫生部门的法律法规

1、中华人民共和国执业医师法

2、中华人民共和国传染病防治法

3、中华人民共和国母婴保健法

4、中华人民共和国药品管理法

5、中华人民共和国献血法

6、中华人民共和国职业病防治法

7、医疗机构管理条例医疗事故处理条例

8、护士条例（另有涉及各专业的条例规定）

依法执业检查举例

严格贯彻落实医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。严格按照诊疗科目执业，不得出现超范围执业的情况。医院院级领导、医院职能、临床科室负责人、医疗技术人员法律法规培训计划、内容、记录, 及时完善、修订各项规章制度情况. 现场随机抽查10名工作人员相关诊疗护理规范知晓情况，1人不知晓或知晓不全，减0.2分, 对依法执业行为规范检查落实情况记录。

《医疗机构执业许可证》原件及注册登记表；当年疾病分类报表；未在医院明显位置悬挂《医疗机构执业许可证》的，不得分；未明示诊疗时间，减2分。发现医院诊疗活动中有一个科目超出《医疗执业许可证》核准登记诊疗科目范围，不得分，并责令其限期改正。

（二）信息管理

1、院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，满足医院管理和临床工作需要

2、区域协同医疗。参加区域协同医疗信息系统，通过远程医疗等方式为基层提供技术支持，方便患者就医。

(三)财务管理

1、坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理；建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任

追究制。

2、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

3、完善绩效考核，规范收入分配办法，建立科学的激励约束机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

（四）保障管理

1、设备管理

2、药品管理

3、后勤管理

4、基建管理

（五）科教管理

1、医学教育

二级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100%，学分达标率达到85%以上。

2、医学科研

医院制定有科研工作的目标、方向、思路和计划,有科研课题，有新技术的引进、应用和推广项目。

二、医疗质量（400分）

（一）基础质量

1、医院质量管理规章制度健全。

2、医疗质量监控部门人员配备合理，并认真履行职责。

3、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。

4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训合格率达100%。

5、加强运行病历质量监控。

6、评审前三年（含评审年度）未发生一级医疗事故。

7、医疗质量实行责任追究制。

基础质量检查举例

有医疗卫生技术人员的质量安全教育制度、继续教育制度（包括“三基三严”培训）和考评制度等随机抽查医护人员5人，考核“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严“（严格要求、严密组织、严谨态度）知晓情况，2分/人

（二）环节质量（1）

1、核心医疗制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度

（二）环节质量（2）

2、门诊

3、急诊

4、住院

5、重症监护

6、麻醉

7、传染病和突发公共卫生事件

8、临床检验

9、医学影像10、病理11、临床药事12、临床用血13、医院感染

医疗护理制度检查举例

有健全的医院管理各项规章制度；明确的人员岗位责任制度。无卫生法律、法规、部

门规章、规范性文件及卫生管理部门颁发的医护技术规范、常规，不得分；少1项或不符，减1分，未建立《XX科常见疾病诊疗护理规范》，不得分；建立不全，减0.5分。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

首诊负责制度和工作流程，内科、外科各抽查1名在班医师询问其对转院与转科程序的了解程度，1人不了解，减2分；了解程度有缺陷，减1分/人，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度、疑难病例讨论制度病案，内科、外科各抽查1名在班医师询问疑难病例涉及的范畴。概念不清，不得分。查看内科、外科讨论记录本，酌情减分。技术准入制度，查看医院支气管镜检查室、胃镜室、ERCP等。无制度，不得分，无报批和备案程序，不得分；程序有缺陷，每项减1分。检查近两年以来记录，无记录，不得分；记录不完整，每项减1分

环节质量检查举例：外科患者围手术期流程是否规范

1.符合入院指征的患者——入院.

2.尽快进行各项术前检查,及时进行三级查房一一尽快明确诊断，履行告知

3.如有问题及时复查,请会诊.

4.进行术前讨论——确定治疗方案——进行术前准备，履行告知

5.进行手术操作——术后护理常规,加强术后管理(合理应用抗生素,及时查看病理等).

6.符合出院标准(普外科常见疾病出院标准)的患者——履行告知，出院.

7.出院后复查,随访

急诊科检查举例

急诊科（室）入院、手术的“绿色通道”畅道。有抢救小组和明确的联络方式、到位时间；急诊科按病情分级及重症优先的诊治制度及措施；严重的创伤和急性冠脉综合症及脑血管意外联合抢救制度、入院绿色通道情况、优先安排手术情况；针对群体性（3人以上）伤、病、中毒等的应急预案（包括空间安排、设施配给、人员调动）有急诊抢救、各项诊治常规和操作常规（中毒、休克、心、脑血管意外等），并悬挂上墙。急诊救治科学规范。危急重症抢救成功率≥80%。