阑尾疾病5-9

1.单纯性阑尾炎、化 脓性或坏疽性阑尾炎、 穿孔性阑尾炎可选择阑 尾切除术或经腹腔镜阑 尾切除术。 但术中注意保护、 冲洗切口，要仔细清除 脓液、也可经右下腹腹 直肌切口；术后注意观 察切口，有感染时及时 引流。
2.阑尾周围脓肿



阑尾周围脓肿包裹局限，病情较稳定，宜应用抗 生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退， 也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。 脓肿扩大，无局限趋势，宜先行B超检查，确定 切口部位后行手术切开引流。切开引流以引流为 主。如阑尾显露方便，也应切除阑尾，阑尾根部 完整者施单纯结扎。如阑尾根部坏疽穿孔，可行 U字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。 术后加强支持治疗，合理使用抗生素。
Rovsing,s Sign
3.实验室检查
白细胞计数和中性粒细胞比例增高 （10~20）×109/L，可发生核左 移。 尿中一般无异常。如少量红细胞说明 阑尾与输尿管或膀胱靠近。 生育期有闭经史妇女查β-HCG。

4.影像学检查：
①腹部平片：偶尔可见钙化的粪石 ②B超；可见肿大的阑尾和粪石（与CT相似）
妊娠期急性阑尾炎




盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压 痛部位也随之上移。 炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，所以使压痛、肌紧 张和反跳痛均不明显； 大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎不易被局限而 易在腹腔内扩散。 以上特点妊娠中期急性阑尾炎难于诊断， 若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起流 产、早产或强直性子宫收缩，其毒素可导致胎儿 缺氧甚至死亡，威胁母婴安全。
盆腔脓肿引流术
膈下脓肿引流术
特殊类型的阑尾炎
●新生儿急性阑尾炎 ●小儿急性阑尾炎 ●妊娠期急性阑尾炎 ●老年人急性阑尾炎
新生儿急性阑尾炎




新生儿阑尾很少见，其阑尾呈漏斗状，不 易发生淋巴滤泡增生或者粪石阻塞。 新生儿不能提供病史，其早期临床表现又 无特殊性 。 术前难于早期确诊，穿孔率可高达80％， 死亡率也很高 。 诊断时应仔细检查右下腹部压痛和腹胀等 体征，并应早期手术治疗。

无绝对禁忌证
阑尾切除术 ：
阑尾切除术的技术要点
麻醉 切口选择 寻找阑尾（探查全腹腔 脏器） 处理阑尾系膜. 处理阑尾根部. 腹腔镜特点：损伤小，恢 复快，可探查全腹腔脏器

提出阑尾
经腹直肌探查切口 处理残端
术中阑尾
特殊情况源自文库阑尾切除术

阑尾尖端粘连固定 盲肠后位阑尾 盲肠水肿不宜用荷包埋入缝合时 局部渗出或脓液 情况 合并移动盲肠
无 感 染 粘液囊肿
水肿 并发症：
腹膜炎
坏疽 穿孔
感染
充血 渗出物
脓毒血症
休克
阑尾脓肿
临床病理分型
1.急性单纯性阑尾炎（属轻型或早期） 病变局限在粘膜及粘膜下层 2.急性化脓性阑尾炎 溃疡面加大深达肌层和浆膜 管壁各层 有小脓肿形成。 3.坏疽及穿孔性阑尾炎（重型） 多在阑尾根部或近端管壁坏死或部分坏死 腔内积脓。 4.阑尾脓肿
4%4% 8% 28%
中国人与西方人阑尾位置百分比
24%
盲肠或结肠后位 盆位 盲肠下位 回肠前位 回肠后位 盲肠外位 高位
26%
6%
3,925中国人
其他 65.28% 2.62%
盲肠或结肠后位 盆位 盲肠下位 回肠前位 其他
10,000西方人
阑尾切口位置
急性阑尾炎


——外科最多见的急腹症 病因： 1.管腔阻塞（最常见病因） 淋巴滤泡明显增生60% 、粪石35% 、 异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤 等； 管腔细、开口狭小、卷曲 管腔阻塞后继续分泌粘液，管腔内压力升 高、血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。
（7）组织结构：粘膜上 皮细胞能分泌少量粘液； 粘膜和粘膜下层含 有丰富的淋巴组织 （参与B淋巴细胞的 产生和成熟)12~ 20岁为高峰，30岁 后这种作用逐渐减 弱60岁后消失 成人切除阑尾不 不影响免疫功能。

粘膜深层嗜银细胞—— 类癌组织学基础。

阑尾是泌尿外科修复尿道的理想材料。 （管径相似、环肌较厚、足够长、浆膜易再生）
急性阑尾炎CT表现
阑尾增粗>6mm 周围脂肪密度增高 盲肠水肿 阑尾腔粪石 阑尾区脓肿，正常阑尾未见显示 CT图像寻找阑尾的方法：找升结肠→ 找回盲 部→找阑尾根部→追踪阑尾全长确认。

CT冠状位重建 更加直观显示 阑尾位置及走行、 腔内粪石
鉴别诊断
１．胃十二指肠溃疡穿孔 ２．右侧输尿管结石 ３．妇产科疾病（异位妊娠破裂；卵巢滤 泡或黄体囊肿破裂；卵巢囊肿蒂扭转） ４．急性肠系膜淋巴结炎 ５．其他（急性胃肠炎；胆系感染；右侧 肺炎、胸膜炎；回盲部肿瘤；克隆病等）
2.细菌入侵
管腔阻塞 细菌繁殖分泌 内、外毒素损伤粘膜上皮 粘膜溃疡
粘膜溃疡 细菌 入侵
阑尾 肌层
壁间质压力高 水肿 阑尾缺血坏死
梗塞和坏疽 （多为G-杆菌）
病因及病理生理
阑 尾 腔 梗 阻（成人以粪石多见，小儿以粘膜下淋巴 组织增生多见） 远端
粘膜 分泌 粘液 梗阻 粘膜萎缩
分泌液潴留 腔内压力增加
转归
（一）炎症消退： 1、不遗留解剖学上任何痕迹； 2、慢性阑尾炎；急性炎症反复发作； 3、阑尾粘液囊肿。 （二）炎症局限化： 阑尾化脓、坏疽或穿孔包裹阑尾周围脓肿 （1）脓液吸收，肿块消失，炎症消散； （2）脓液继续增多，腔内压力增高，脓肿溃破 （3）慢性脓肿。 （三）炎症扩散： 1、症状重、未包裹、未切除即弥漫性腹膜炎； 2、化脓性门静脉炎多发性肝脓肿 3、脓毒败血症、肺脓肿、感染性休克
解剖生理概要
（1）阑尾的组织结构与结肠相 似，阑尾粘膜由结肠上皮构成。 粘膜和粘膜下层中含有较丰富 的淋巴组织。阑尾是淋巴器官 参与B淋巴细胞的产生和成熟。 （2） 浆膜包绕阑尾外面并延续 为阑尾系膜，其内含有血管淋 巴管、神经。系膜短于阑尾本 身这使阑尾蜷曲。 （3）阑尾动脉为回肠动脉的终 末支，无侧支，血运障碍时易 致阑尾坏死
第四节慢性阑尾炎


病因和病理
大多由急性阑尾炎转变而来， 粘膜层、浆肌层以淋巴细胞 和嗜酸性白细胞为主；管壁 中有异物巨细胞。 阑尾因纤维组织增生，脂肪 增多，管壁增厚，管腔狭窄， 不规则，甚而闭塞。这些病 变妨碍了阑尾的排空，压迫 阑尾壁内神经而产生疼痛症 状。

临床表现和诊断



常有急性阑尾炎发作病史或反复急性发作 的病史 。 经常有右下腹疼痛，隐痛或不适，剧烈活 动或饮食不节可诱发急性发作。 固定疼痛点、右下腹可扪及阑尾条索 钡灌肠或阑尾逆行造影：不充盈或充盈不 全，阑尾腔不规则， 72小时后有钡剂残留。
阑尾尖端指向的6种类型 ——决定临床症状及压痛部位 ⑴回肠前位（0~3点位） ⑵盆位（3~6点位） 28%； 26%；
⑶盲肠后位（9~12点位） 24%； 位于腹膜后、体征轻易误诊手术 显露及切除有一定难度 ⑷盲肠下位（6~9点位） ⑹回肠后位（0~3点位） 6%； 8%； ⑸盲肠外侧位（9~10点位 ）4%；
妊娠期急性阑尾炎
治疗：
妊娠早期：以阑尾切除术为主。 妊娠中期：意见不一。但多数认为还是手术切除阑 尾 ，此时手术治疗的安全系数也比妊娠早期大。 妊娠后期：此期诊断困难，易被延误致腹腔感染难 以控制，更应早期手术。围手术期应加用黄体酮。 手术切口须偏高，操作要轻柔，以减少对子宫的 刺激。尽量不用腹腔引流。 妊娠临产期：急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感 染症状严重时，可考虑经腹剖宫产术同时切除病 变阑尾。
老年人急性阑尾炎





老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御 机能减退，主诉不强烈，体征不典型。 临床表现轻而病理改变却很重，体温和白 细胞升高均不明显，容易延误诊断 。 老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变， 易导致阑尾缺血坏死 。 老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能 不全等，使病情更趋复杂严重 。 一旦诊断应及时手术。
小儿急性阑尾炎





小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保 护作用。 病情发展较快且较重，早期即出现高热、 呕吐等症状； 右下腹体征不明显、不典型，但有局部压 痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征； 穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。 治疗原则是早期手术，并配合输液、纠正 脱水，应用广谱抗生素等。
异位妊娠破裂

育龄妇女，有停 经史，急性腹痛、 阴道流血量少、发 病突然先一侧下腹， 继扩展至全腹，有 移动性浊音伴失血 性休克征 ，B超 腹腔积血。HCG 阳性
卵巢囊肿蒂扭转
剧烈腹痛 可触及压痛包 块 B超有助于诊断

肠系膜淋巴结炎
多见于儿童，有上呼吸道感染史，腹部 压痛部位偏内，不固定，可随体位变动
（4）阑尾静脉与阑尾动脉 伴行，最终流入门静脉； 阑尾炎 菌栓脱落
门静脉炎和细菌性肝脓肿。
（5）淋巴回流： 淋巴管与系膜 内血管伴行引流 到回肠淋巴结；
淋巴回流结肠 系膜淋巴结肠系 膜动脉周围淋巴 结。
（6）神经由交感神经 纤维经腹腔从和内脏小 神经传入脊髓节段在第 10、11胸节
阑尾炎时常表现 为脐周的牵涉痛， 属内脏性疼痛。
并发症及其处理


1.急性阑尾炎的并发症 （1）腹腔脓肿； （2）内、外瘘； （3）门静脉炎。 2.阑尾切除术后的并发症 （1）出血； （2）切口感染； （3）粘连性肠梗阻； （4）阑尾残株炎；＞1cm （5）粪瘘。
腹腔脓肿
阑尾周围形 成的阑尾周围 脓肿最常见。 也可在腹腔 其他部位形成 脓肿，常见部 位有盆腔、膈 下或肠间隙等 处。
阑尾炎
广东医学院附属厚街医院 外科教研室牛靖志
内容
第一节 解剖生理概要 第二节 急性阑尾炎（acute appendicitis） 第三节 特殊类型阑尾炎 第四节 慢性阑尾炎（chronic appendicitis）
解剖生理概要
绝大多数人的阑尾位于 右髂窝部，外形蚯蚓状，故 有蚓突之称； 长度2~20cm不等，一般 长6~8cm，直经0.5~0.7cm； 起于盲肠根部，附于盲肠后 内侧壁，末端游离。 盲肠的三条结肠带向下汇 聚并延续为兰尾的纵肌。
阑尾切除术手术适应证

急性单纯性阑尾炎保守治疗效果不佳，症状、体 征加重，体温、血象增高。 急性化脓性和坏疽性阑尾炎，或伴有穿孔者。 小儿、老年和孕妇急性阑尾炎，症状明显者。 慢性阑尾炎反复发作。 阑尾脓肿经治疗好转后，仍有慢性阑尾炎症状。 阑尾的各种肿瘤。

禁忌证

除严重的出血性疾病及全身情况极差 不能耐受手术者
溃疡穿孔
中年男性多见，有溃疡病史 中上腹剧烈持续刀割样痛，随后扩散至全腹 板样腹，肝浊音消失，转移性浊音(+) 腹穿可抽出含胃液的脓液。 X线检查有膈下游离气体。
右侧输尿管结石


突发右下腹阵发性剧烈绞 痛，向会阴部、外生殖期 放射。 沿右输尿管径路深压痛， 尿中查到多量的红细胞。 B超或X线在输尿管走行 部位可呈现结石阴影。
急性单纯性阑尾炎
急性化脓性阑尾炎
坏疽及穿孔性阑尾炎
阑尾周围脓肿
临床诊断


1.症状： ⑴腹痛 70~80% 转移性右下 腹痛； 程度、性质、部位可有不同 ⑵胃肠道症状； ⑶全身症状 中毒症状
2.体征：



⑴右下腹痛；扣诊 ⑵腹膜刺激征 Blumberg ,s sign(+)； ⑶右下腹包块； ⑷其他： 1）结肠充气实验 Rovsing,s Sign; 2）腰大肌实验； 3）闭孔内肌实验； 4）肛门指检。
体表投影——Mcburney点

约在脐与髂前上棘连线中 外1/3交界处，为手术切口 标记点。绝大多数为腹膜 内位器官，位置随盲肠位 置而变异；根部固定盲端 游离，借兰尾系膜连于回 肠系膜下方；20%为腹膜外 位，沿结肠带向下找不到 兰尾需切开腹膜翻起盲肠 后壁方能找到兰尾。
阑尾尖端方向与位置紧邻
肺炎或胸膜炎
胆囊炎胆囊肿大

持续性右下腹痛不能用其他诊断解 释应排除急性阑尾炎时，应密切观 察根据病情及时探查。
治疗

1、手术 2、非手术治疗 仅适用于单纯性阑尾炎、病人不接 受手术或伴存其他器质性疾病情况不允许、 有手术禁忌者。 主要包括：选择有效的抗生素和补液治疗。
手术治疗


绝大多数阑尾炎一经确诊应尽早行阑尾 切除术（手术简易，并发症少）；术前即应 用抗生素，有助于防止术后感染的发生。 临床类型不同，手术方法选择不同： 1.单纯性阑尾炎 2.化脓性或坏疽性阑尾炎 3.穿孔性阑尾炎 4.阑尾周围脓肿