血液透析处方的合理设定优秀课件

➢肝素剂量的调整
基础凝血指标显著延长，血小板功能减退 短时间透析 体重过轻或过重的患者，肝素用量应酌情
调整
肝素的不良反应
出血并发症
急性出血 长期隐性出血
血小板减少症 过敏反应 高脂血症 骨质疏松 激活补体、白细胞下降、脱发
低分子量肝素抗凝法
应用于中、高危出血倾向的患者 使用方案
高通量
血液透析
透析器的选择
生物相容性
合成膜优于纤维素膜
预充容量
通常成人透析器容量为60～80 ml
膜面积
膜面积越大清除效果越好
质量价格比 KoA值与Kuf值
透析器的评价
抗凝性
膜与肝素或其他抗凝物质结合可减少透析中肝素 的用量
顺应性
血室扩张不宜过大
血流阻力
通常＜20 mmHg
破膜率
高通量透析(High-flux hemodialysis, HFD)
Kuf >20ml/min 技术条件
高通量透析器/滤过器 透析用水：超纯、无菌、无致热原
高效透析(High-efficiency hemodialysis, HED)
尿素清除率＞210ml/min
血液透析器的选择
血液透析器的发展历史
适应证：顽固性心衰 肾病综合征
透析患者水肿严重、透析时易低血压
单纯超滤
HD
水负荷过多的危害
高超滤率
透析中低血压
水潴留 高血压
口渴导致更多水分摄入 未达到目标干体重
高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗
心脑血管疾病
Arch Intern Med 1993, 153 : 154
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
The more, the better once a week
钙盐的补充
5％氯化钙以0.5 ml/min的速度从外周静脉输注
并发症
容量负荷过多 高钠血症 代谢性碱中毒 低钙血症
局部体外肝素抗凝法
• 适用于有活动性出血、高危出血倾向时 • 使用方案
– 方法一
❖不给予首剂肝素 ❖用肝素泵由动脉端持续输注肝素，剂量（mg/h)＝0.003×血流量×60 ❖静脉端持续输注鱼精蛋白，肝素与鱼精蛋白的比值为075～1
局部枸橼酸盐抗凝法
原理
枸橼酸钠螯合血中钙离子生成枸橼酸钙，使血中Ca2+ 减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶
应用指征
✓ 活动性出血患者 ✓ 肝素引起严重不良反应者
应用方法
应用无钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入 钙盐从外周静脉输入
使用普通含钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入
枸橼酸钠浓度
一般为3～46％，只要使血液进入透析器时枸橼酸浓度 保持在2.5～5 mmol/L，即可获得满意的体外抗凝效果
透析膜通常可耐受500 mmHg
残余血量
通常不超过1.0 ml
重复使用率
复用透析器容量下降15％，超滤率下降25％应丢 弃
低通量 膜
低通量 膜
低通量/高通量膜
高通量 膜
高通量 膜
高通量膜 肾小球基膜 低通量膜
孔径小
孔径大
透析器的评价
清除率
低流量透析器 高流量透析器
尿素
肌酐
180～190 160～172
肝素盐水冲洗和浸泡15-30min 透析前用生理盐水冲洗
高血流量（250～300 ml/min） 生理盐水定时冲洗透析器
每1小时用100～200 ml生理盐水出血冲洗
注意事项
尽量选择生物相容性好的合成膜 透析时完全凝血的发生率在5％左右 无贫血和存在高凝状态者易发生凝血 有明显水潴留或肺水肿时不宜行无肝素透析
HP已不单独用于CRF HD+HP可减少透析次数和时间
Botella J. Absorption in hemodialysis. Kidney Int ,2000,58(Suppl 76):60-66
HD+HP临床应用
❖
减轻皮肤瘙痒
❖
缓解心包炎
❖
治疗周围神经病变
❖
改善高凝状态
高通量及高效透析
血液透析处方的合理设定优秀 课件
血液透析处方的内容
➢透析方式及时间 ➢透析器的选择 ➢血管通路及血流量 ➢抗凝剂的应用 ➢透析液 ➢干体重
血液透析的基本方式
• 程序透析（钠曲线/超滤曲线） • 单纯超滤与序贯透析 • 血液滤过及血液透析滤过 • 血液透析＋血液灌流 • 高通量透析及高效透析
程序透析
• 通过设置不同模式的透析液钠浓度和超滤 速率，从而减少血透过程中血浆渗量变化， 以降低低血压、透析失衡等并发症的发生 率。
• 多用于单次透析超滤量过多，或经常出现 失衡、低血压等并发症患者。
单纯超滤 isolated ultrafiltration IUF
机理 ：血流动力学稳定 清除过多水分
血压 溶质无变化
• 清除效率随血流量增大而增加。
抗凝剂的应用
• 常规肝素抗凝法 • 低分子肝素抗凝法 • 无肝素透析 • 其他抗凝法
常规肝素抗凝法
➢持续给药法
体内首剂肝素：开始前5～15 min，肝素 0.1~0.3mg/kg从内瘘静脉端一次推注
维持用药：肝素0.1mg/kg从内瘘动脉端持续 滴注
血透结束前30～60 min停止使用肝素
膜 形状
1940
平板型
“旋转式鼓桶”
膜 材料
纤维素
治疗 方式
低通量血液透析
50s
平板型
“金属板”
60s
70s
80s
平板型
“盘卷”
空心纤维
透析器
90s
2000之后
醋酸纤维素 PAN
血液 滤过
三醋酸 纤维素
修饰 纤维素
FMC 低通量 聚砜膜
+ 其他仿效费森尤斯聚砜膜
其他 合成膜
血液 透析滤过
联机
血液
-
透析滤过
（单位：ml/min）
VitB12
β2MG
60～80
－
185～192 172～180 118～135 40～60％
超滤率（UFR）
低流量透析器UFR：4.2～8.0 ml/(mmHg·h） 高流量滤过器UFR：20～55 ml/(mmHg·h）
血管通路的选择 血流量
血流量
• 一般情况下要求每分钟的血流量至 少达到体重的四倍。
(without economic problems )
至少1 month 1次
HD、HF与HDF的清除效 果
清除 200 （ml/min)
150
100
50
0
低流量HD 高流量HD
HF
HDF
尿素 β2-M 淀粉酶 白蛋白
HD+HP
对血液透析慢性并发症的预防有重要意义
HP可清除中大分子毒素和胍、酚、吲哚 等
透析时间≤4h，Hct＜30％，剂量60IU/kg 透析时间≤4h，Hct≥30％，剂量80IU/kg 透析时间＞5h，总剂量2/3透前用，1/3透后2.5h用
不良反应
出血 血小板减少症 过敏反应
无肝素透析
应用指征
✓ 活动性出血、高危出血倾向者 ✓ 有肝素应用禁忌症者
应用方案
肝素生理盐水