透析指征与透析处方

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注
非DN患者在肾功能恶化后尿蛋白大多减少，而DN即使进 入肾功能衰竭期仍有大量蛋白漏出，表现为肾病综合征， 低蛋白血症，血浆渗透压下降进一步加重水钠潴留早期导 入透析是解决水钠潴留的重要手段之一，有人主张糖尿病 肾病综合征在肾功能不全早期肌酐〈442μmol/L亦可透析
血液净化治疗
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血液净化一般基础知识
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血液净化基本原理
小分子溶质的清除——弥散
起始
平衡
动力：浓度梯度；
因素：1、分子量，2、半透膜传质阻力
应用：透析
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注
溶质通过半透膜，从高浓度侧向低浓度侧运动；1血液 流率，速度越快透析率越高。2半透膜传质阻力与膜厚 是正相关3血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越 大越有利于提高透析效率4膜面积影响透析率。水通过 半透膜，从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力超滤 作用。血液透析，就是利用溶质的弥散，水的渗透和 超滤作用，清除血液中代谢废物，纠正电解质和酸碱 失衡状态，并排除体内多余的水分。因此，血液透析 可以部分地替代肾脏功能，是目前应用最广泛的血液 净化方法之一。
7）少尿2天伴下述情况之一：体液过多、持续呕吐、 烦躁嗜睡、 K+≥6mmol/l、ECG高钾改变
紧急指征：1）K+≥7.2mmol/l或有严重心律失常
2）急性肺水肿，利尿无反应 3）严重代谢性酸中毒，pH＜7.2
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血液透析指征-慢性肾衰
慢性肾衰
–绝对指征：
尿毒症脑病；尿毒症心包炎或胸膜炎； 尿毒症神经 病变；恶心呕吐、严重水钠潴留、高血钾、代酸（pH ＜7.3）保守治疗无效
– 持续性血液滤过( CAVH/CVVH)
– 持续性血液滤过透析( CAVHDF/CVVHDF)
– 持续性血液透析( CAVHD/CVVHD)
血液灌流 血浆置换 腹膜透析
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低分子蛋白和某些中分子毒素的分 子量
β2－MG
11800
转铁蛋白
76000
溶菌酶
15000
α1－糖蛋白 44000
血液滤过不用透析液，是将血液通过过滤器，在跨膜 压作用下滤出大量水分和溶质(对流作用），相当于肾 小球的滤过作用；再通过输液装置，补充与细胞外液 电解质浓度相似的溶液（置换液），此相当于肾小管 的重吸收功能。超滤液多于置换液的部分，即二者容 量之差，就是体内应该排出的过多的水分。血液中的 毒性物质随大量水分一同排出了体外，从而达到了血 液净化的目的。
前清蛋白
54980
白蛋白
66500
VitB12
1335
PTH
9000
菊粉
4200
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透析的指征与禁忌
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血液透析的指征
无公认的唯一标准，应结合患者个体、经 济情况灵活掌握透析时机与方式，要有预 见性 替代治疗前观察、护理的重点内容 水、K、酸、毒、脏器、肾功能
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近年来由于血液净化方法的增多，医护技术水平的提高，绝对不能 接受透析治疗的患者已不多，如严重的出血可以无肝素透析；心肌 病变导致的心衰可以用血液滤过或床旁CAVH系列；严重的非容量依 赖性高血压可以先行降压治疗，然后在持续降压的同时进行血液透 析或血液滤过。伴有心衰、呼衰、休克和肾衰的多脏器功能衰竭的
–相对指征：
尿毒症症状；GFR＜10ml/min，Cr＞8mg/dl，BUN＞ 80mg/dl
其他疾病：急性中毒、严重水潴留、电解质紊乱等
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血液透析禁忌
相对禁忌：
老年高危患者，不合作的婴幼儿； 由心肌病变导致肺水肿或心衰； 胃肠道等严重活动性出血； 患晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭； 严重感染伴有休克； 非容量依赖性高血压，SBp〉200mmHg
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血液净化基本原理
溶质的清除——对流；溶剂的清除——超滤
起始
平衡
TMP
动力：压力差； 因素：1、跨膜压，2、半透膜特性 应用：血液滤过、透析滤过
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血液滤过
原理
血液
前稀释
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超滤液 后稀释
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注
对流是溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与 浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差
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血液净化基本原理
溶质的清除——吸附
吸附剂
动力：范德华力、静电作用力、生物亲和力； 应用：血液灌流
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血液净化目的
替代肾脏排泄功能：
–水 – 电解质 – 酸碱平衡 – 中小分子物质（毒素、药物）等
维持治疗的安全性、耐受性
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血液透析装置
生理 盐水
动脉压
肝素 血泵
静脉压
空气探测
超
滤
控
制流 量 控 制
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监测控制系统
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配比
浓 缩 液
透析废液
加 热 除 透析用水 气
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注
水处理系统 透析液 透析机 透析器
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透析模式
血液透析（HD、HFD） 血液滤过（HF） 血液透析滤过（HDF） 持续性肾脏替代治疗（CRRT）
患者用床旁CAVH系列方法抢救成功的病例屡见不鲜。
吸附剂
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血液透析并发症
失衡综合征 低血压 低血氧症 心律失常 心包填塞 溶血 空气栓塞 脑出血 硬膜下血肿
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血液透析滤过HDF
原理
血液
前稀释
超滤液
透析液 后稀释
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注
血液透析滤过是血液透析和血液滤过的 结合，溶质的弥散和对流同时进行。它 综合了血液透析和血液滤过的优点，即 通过弥散高效清除小分子物质和通过对 流高效清除中分子物质，同时心血管功 能稳定，治疗时间缩短，患者更易耐受 。
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血液透析指征-急性肾衰
一般指征：1）急性肺水肿，利尿无反应
2） K+≥6.5mmol/l
3）高分解代谢状态（BUN40，Cr2，K1-2，HCO3 2） 4）无尿2天或少尿4天 5）HCO3-＜12mmol/l 6）BUN≥60~80mg/dl或Cr≥5mg/dl