血液透析处方的合理设定详解演示文稿
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医院药学教学课件：03 透析液处方设计与制备
（下章介绍）
第四节 治疗药物方便性的评价
使用的方便性 贮存、运输、携带的方便性 获得的方便性 药品包装的方便性
第五节 药物的生命质量评价
生命质量是指人们对个人生活的满意程
度及对个人健康状况的自我感觉。治疗药物 与生命质量的关系是对于患有某种疾病的病 人使用相同治疗目的的不同品种药物后，其 对不同治疗药物所获得的相应结果（疗效） 的主观和客观的满意度。
第三节 透析液处方设计和制备
透析液是含有多种离子和非离子 物质组成的溶液，经膜层与体液或 血液进行透析，起到清除体内代谢 产物或毒物及调节水电平衡等作用。
急性肾衰
腹膜透析
慢性尿毒症 透析
中毒
血液透析
肾移植
一、腹膜透析液
➢ 腹膜透析的原理 P37 ➢ 腹膜透析液处方原则 P37~38
➢处方举例
了解药物的药动学参数，及影响药动学参 数变化的可能因素，有助于评价、比较药物和 药物治疗的特点，有助于设计、制定、修饰个 体化剂量方案。
常用的药动学参数：吸收速率常数、生物 利用度、半衰期
胰岛素
正规胰岛素（普通胰岛素）：短效、 速效、皮下注射0.5~1h开始生效，2.5~4h 作用达到高峰，维持时间5~7h。皮下注 射每天3次，餐前15~30分钟注射。
2、从药物利用目的出发，对上市后药物 的临床治疗效果进行评价，决定淘汰还是继 续使用，这有赖于对治疗药物的评价结果。
治疗药物的评价原则
有效、安全、经济、方便、 生命质量、品种质量
第一节 治疗药物的有效性评价
治疗药物有效性评价可借 助于药效学、药动学、药剂学 方法及临床疗效方法
一、药效学评价
药效学主要研究药物如何作用于人 体，即药物对人体的生理、病理生化过 程的影响，以药物的药理效应、治疗作 用、不良反应为主要研究内容。
第四节 治疗药物方便性的评价
使用的方便性 贮存、运输、携带的方便性 获得的方便性 药品包装的方便性
第五节 药物的生命质量评价
生命质量是指人们对个人生活的满意程
度及对个人健康状况的自我感觉。治疗药物 与生命质量的关系是对于患有某种疾病的病 人使用相同治疗目的的不同品种药物后，其 对不同治疗药物所获得的相应结果（疗效） 的主观和客观的满意度。
第三节 透析液处方设计和制备
透析液是含有多种离子和非离子 物质组成的溶液，经膜层与体液或 血液进行透析，起到清除体内代谢 产物或毒物及调节水电平衡等作用。
急性肾衰
腹膜透析
慢性尿毒症 透析
中毒
血液透析
肾移植
一、腹膜透析液
➢ 腹膜透析的原理 P37 ➢ 腹膜透析液处方原则 P37~38
➢处方举例
了解药物的药动学参数，及影响药动学参 数变化的可能因素，有助于评价、比较药物和 药物治疗的特点，有助于设计、制定、修饰个 体化剂量方案。
常用的药动学参数：吸收速率常数、生物 利用度、半衰期
胰岛素
正规胰岛素（普通胰岛素）：短效、 速效、皮下注射0.5~1h开始生效，2.5~4h 作用达到高峰，维持时间5~7h。皮下注 射每天3次，餐前15~30分钟注射。
2、从药物利用目的出发，对上市后药物 的临床治疗效果进行评价，决定淘汰还是继 续使用，这有赖于对治疗药物的评价结果。
治疗药物的评价原则
有效、安全、经济、方便、 生命质量、品种质量
第一节 治疗药物的有效性评价
治疗药物有效性评价可借 助于药效学、药动学、药剂学 方法及临床疗效方法
一、药效学评价
药效学主要研究药物如何作用于人 体，即药物对人体的生理、病理生化过 程的影响，以药物的药理效应、治疗作 用、不良反应为主要研究内容。
血液透析处方确定及调整
血液透析处方确定及调整(一)首次透析患者(诱导透析期)1.透析前应进行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV的血清学指标检测，以及肺结核等呼吸道传染病检查，以决定透析治疗分区及血液透析机安排。
2.确定抗凝方案（1)普通肝素：适用于无活动性出血或无出血风险、血液高凝状态的患者，一般首剂量37.5~62.5U/kg(0.3~0.5mg/kg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)，间歇性静脉注射或持续性静脉输注(常用)；血液透析结束前30~60min停止追加。
应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。
（2)低分子量肝素：适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择60~80IU/kg，推荐在治疗前20~30min静脉注射，无需追加剂量。
（3)局部枸橼酸抗凝：适用于活动性出血或高危出血风险的患者，枸橼酸浓度为4%~46.7%，以临床常用的4%枸橼酸钠为例。
在使用无钙透析液或置换液时4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25~0.35mmol/L；在静脉端给予氯化钙生理盐水(10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中)40ml/h或10%葡萄糖酸钙25~30ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0~1.35mmol/L；直至血液透析治疗结束。
也可采用枸橼酸透析液实施。
重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需考虑患者实际血流量、并依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠(或枸橼酸透析液)和钙剂的输入速度。
治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙(TCa/iCa)＞2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或停止治疗。
（4)阿加曲班：适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生HIT的患者，一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg.min)，或2μg/(kg.min)持续滤器前给药。
应依据患者血浆APTT的监测，调整剂量。
血液滤过透析处方临床实践指导PPT课件
针对治疗效果不佳的问题，提出改进措施
调整透析治疗参数、优化治疗方案、加强患者管理等。
针对并发症发生率高的问题，提出改进措施
加强透析操作规范、提高医护人员技能水平、加强患者教育等。
实施改进措施并进行效果评价
对改进措施进行实施，并再次收集数据进行分析和效果评价，以验证改进措施的有效性。
总结与展望
06
血液滤过透析处方临床实践指导
汇报人：xxx
2024-01-07
透析治疗概述血液滤过透析处方制定临床实践中的操作技巧质量控制与安全管理效果评价与持续改进总结与展望
透析治疗概述
01
透析治疗是一种通过半透膜原理，将患者体内多余的水分和代谢废物排出体外的治疗方法。在透析过程中，患者的血液通过透析器与透析液进行物质交换，从而达到清除体内过多水分和毒素的目的。
血液滤过透析处方制定
02
全面了解患者的病史、症状、体征及实验室检查结果，明确透析指征和透析目标。
病情评估
评估患者的营养状况，为制定个性化的透析处方提供依据。
营养状况评估
评估患者的心血管功能，以确定透析过程中的血流动力学稳定性。
心血管功能评估
根据患者的具体情况，制定个性化的透析处方，包括透析模式、血流量、透析液流量、超滤量等参数。
本次临床实践指导制定了详细的血液滤过透析处方标准，并在多家医疗机构进行了实施，有效提高了透析治疗的质量和效率。
临床实践指导的制定与实施
通过组织培训课程和实践操作指导，医护人员的血液滤过透析技能得到了显著提升，为患者提供了更加专业、安全的治疗服务。
医护人员培训与技能提升
经过本次临床实践指导的推广和实施，患者的透析治疗效果得到了显著改善，生活质量得到了提高。
血液透析SOP演示文稿
8. 血液透析并发症及处理 9. 透析室水源、电源故障的处理
第4页，共72页。
内容
1. 血液透析患者治疗前准备
2. 治疗适应证及禁忌证 3. 血管通路的建立（见血管通路） 4. 抗凝方法的选择及实施 5. 透析处方确定及调整
6. 血液透析操作
7. 维持透析患者的管理及监测 8. 血液透析并发症及处理 9. 透析室水源、电源故障处理的SOP
第43页，共72页。
胸痛和背痛
• 发生率 2~5% • 寻找病因
包括心肌缺血、溶血、空气栓塞、心包炎、胸膜炎等， 也有部分原因不明 • 治疗 根据病因进行处理
• 预防
针对诱因采取措施是关键
第44页，共72页。
皮肤搔痒
• 常见
血压降低
血压下降
再增加超滤速度1/2
再次液体复苏
观察20-30min 好转
恢复超滤至原1/2
无好转
持续
无好转
血压稳定，继续治疗
终止HD，寻找原因
第35页，共72页。
预防
• 应用带超滤控制系统的血透机进行透析 • 容量相关因素者
– 控制透析间期体重增长 不超过5% – 重新评估干体重 – 适当延长每次透析时间
• 其它：空气栓塞、 溶血、过敏等
预防及
对因
处理
见下页
IDH处理示意图
第33页，共72页。
预防及对因处理
容量因素
• 控制透析间
期体重增长
<5%
• 重新评估
干体重 • 适当延长每
次透析时间
血管因素
• 调整降压药 剂量和给药
时间
• 透析中禁食 • 低温透析
• 梯度钠浓度
透析
心脏因素
第4页，共72页。
内容
1. 血液透析患者治疗前准备
2. 治疗适应证及禁忌证 3. 血管通路的建立（见血管通路） 4. 抗凝方法的选择及实施 5. 透析处方确定及调整
6. 血液透析操作
7. 维持透析患者的管理及监测 8. 血液透析并发症及处理 9. 透析室水源、电源故障处理的SOP
第43页，共72页。
胸痛和背痛
• 发生率 2~5% • 寻找病因
包括心肌缺血、溶血、空气栓塞、心包炎、胸膜炎等， 也有部分原因不明 • 治疗 根据病因进行处理
• 预防
针对诱因采取措施是关键
第44页，共72页。
皮肤搔痒
• 常见
血压降低
血压下降
再增加超滤速度1/2
再次液体复苏
观察20-30min 好转
恢复超滤至原1/2
无好转
持续
无好转
血压稳定，继续治疗
终止HD，寻找原因
第35页，共72页。
预防
• 应用带超滤控制系统的血透机进行透析 • 容量相关因素者
– 控制透析间期体重增长 不超过5% – 重新评估干体重 – 适当延长每次透析时间
• 其它：空气栓塞、 溶血、过敏等
预防及
对因
处理
见下页
IDH处理示意图
第33页，共72页。
预防及对因处理
容量因素
• 控制透析间
期体重增长
<5%
• 重新评估
干体重 • 适当延长每
次透析时间
血管因素
• 调整降压药 剂量和给药
时间
• 透析中禁食 • 低温透析
• 梯度钠浓度
透析
心脏因素
CRRT治疗处方设置 PPT
治疗量
血流量 滤过分数 稀释方式
治疗量
定义：在连续进行CRRT24h内，单位时间 单位体重的液体置换量和清除量，即废液 量。
单位为：ml/kg/h
临床上以置换液（或置换液+透析液）速 率间接反映单位时间CRRT的治疗剂量。
指南推荐治疗剂量
治疗时间不少于8小时 治疗剂量：20-25ml/kg/h
透析液
血液回输
透析液
置換液
P R I S M A
血液出口
置換液
S
低压 低溶质浓度
高压 高溶质浓度 废液
弥散 + 对流清除
血浆置换
MARS（分子循环再吸附）
目前CRRT常用的治疗模式
CVVH
• 清除小分子、 中大分子
CVVHDF
• 清除小分子、 中大分子
CVVHD
• 清除小分子
3
治疗剂量参数
治疗剂量主要参数
CVVH
连续静静脉血液滤过
Access
Return
废液
血液进入 置換液
Replacement
P R I S M A
(pre or post dilution)
血液出口
低压
高压
Effluent
对流清除
置换液输注位置---前置换VS后置换
Access Return Replacement
P R I S M A
《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会
碳酸氢盐配方——协和医院配方 低钙可静脉补充10%葡 萄糖酸钙, 高钾可不加 KCl, 酸中毒明显可开始 用NaHCO3纠酸。 糖尿病减少葡萄糖用量 。
NS 2000mL GS(5%) 500mL NaHCO3(5%) 125mL MgSO4(25%) 1mL 葡萄糖酸钙(10%) 10mL KCl (10%) 5mL
血流量 滤过分数 稀释方式
治疗量
定义：在连续进行CRRT24h内，单位时间 单位体重的液体置换量和清除量，即废液 量。
单位为：ml/kg/h
临床上以置换液（或置换液+透析液）速 率间接反映单位时间CRRT的治疗剂量。
指南推荐治疗剂量
治疗时间不少于8小时 治疗剂量：20-25ml/kg/h
透析液
血液回输
透析液
置換液
P R I S M A
血液出口
置換液
S
低压 低溶质浓度
高压 高溶质浓度 废液
弥散 + 对流清除
血浆置换
MARS（分子循环再吸附）
目前CRRT常用的治疗模式
CVVH
• 清除小分子、 中大分子
CVVHDF
• 清除小分子、 中大分子
CVVHD
• 清除小分子
3
治疗剂量参数
治疗剂量主要参数
CVVH
连续静静脉血液滤过
Access
Return
废液
血液进入 置換液
Replacement
P R I S M A
(pre or post dilution)
血液出口
低压
高压
Effluent
对流清除
置换液输注位置---前置换VS后置换
Access Return Replacement
P R I S M A
《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会
碳酸氢盐配方——协和医院配方 低钙可静脉补充10%葡 萄糖酸钙, 高钾可不加 KCl, 酸中毒明显可开始 用NaHCO3纠酸。 糖尿病减少葡萄糖用量 。
NS 2000mL GS(5%) 500mL NaHCO3(5%) 125mL MgSO4(25%) 1mL 葡萄糖酸钙(10%) 10mL KCl (10%) 5mL
CRRT治疗处方设置PPT
详细描述
血流速应根据患者的病情、血管通路状况和滤器性能进行设置。通常，血流速 应保持在100-200ml/min之间，以确保足够的血流量和良好的治疗效率。
置换液量设置
总结词
置换液量是指每小时通过滤器进入患者体内的置换液的量，对维持患者内环境稳 定具有重要作用。
详细描述
置换液量应根据患者的病情、治疗目标和治疗时间进行设置。通常，置换液量应 保持在20-40ml/kg/h之间，以确保有效清除毒素和多余水分，同时避免血浆渗 透压波动过大。
02
它模拟了肾脏的滤过和排泄功能 ，通过特定的滤器将体内的代谢 废物和多余水分滤出，同时补充 必要的电解质和营养物质。
CRRT治疗原理
01
02
03
弥散作用
基于半透膜的原理，使溶 质从浓度高的一侧向浓度 低的一侧移动，以达到物 质交换的目的。
对流作用
通过血流和跨膜压力差， 使水分和部分溶质随血流 带走，达到清除多余水分 和毒素的效果。
急性中毒
对于药物、毒物等急性中毒的患者，CRRT治疗能够快速清除体内毒 素，减轻中毒症状。
严重全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒…
CRRT治疗能够清除炎症介质和内毒素，调节免疫反应，改善患者预 后。
02
CRRT治疗处方设置
血流速设置
总结词
血流速是CRRT治疗中血液通过滤器的速度，对治疗效果和患者安全有重要影 响。
详细描述
根据患者的具体情况和医生的建议，可以选择不同类型的抗凝剂，如肝素或低分子量肝素。在使用抗凝剂时，应 注意监测患者的凝血功能，调整抗凝剂用量，以保持适当的凝血状态，同时避免出血或凝血异常等不良反应的发 生。
03
CRRT治疗参数监测与调 整
血流速应根据患者的病情、血管通路状况和滤器性能进行设置。通常，血流速 应保持在100-200ml/min之间，以确保足够的血流量和良好的治疗效率。
置换液量设置
总结词
置换液量是指每小时通过滤器进入患者体内的置换液的量，对维持患者内环境稳 定具有重要作用。
详细描述
置换液量应根据患者的病情、治疗目标和治疗时间进行设置。通常，置换液量应 保持在20-40ml/kg/h之间，以确保有效清除毒素和多余水分，同时避免血浆渗 透压波动过大。
02
它模拟了肾脏的滤过和排泄功能 ，通过特定的滤器将体内的代谢 废物和多余水分滤出，同时补充 必要的电解质和营养物质。
CRRT治疗原理
01
02
03
弥散作用
基于半透膜的原理，使溶 质从浓度高的一侧向浓度 低的一侧移动，以达到物 质交换的目的。
对流作用
通过血流和跨膜压力差， 使水分和部分溶质随血流 带走，达到清除多余水分 和毒素的效果。
急性中毒
对于药物、毒物等急性中毒的患者，CRRT治疗能够快速清除体内毒 素，减轻中毒症状。
严重全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒…
CRRT治疗能够清除炎症介质和内毒素，调节免疫反应，改善患者预 后。
02
CRRT治疗处方设置
血流速设置
总结词
血流速是CRRT治疗中血液通过滤器的速度，对治疗效果和患者安全有重要影 响。
详细描述
根据患者的具体情况和医生的建议，可以选择不同类型的抗凝剂，如肝素或低分子量肝素。在使用抗凝剂时，应 注意监测患者的凝血功能，调整抗凝剂用量，以保持适当的凝血状态，同时避免出血或凝血异常等不良反应的发 生。
03
CRRT治疗参数监测与调 整
透析指征和透析剂量PPT课件
透析前
透析后
可编辑
25
(4)溶质清除指数（SRI）
• SRI（%）= • SRI（%）=
溶质净清除量 透析前溶质体内含量
x 100% x 100%
R－G x td V1 x C1
R(溶质清除量)－留取部分废透析液，测定溶质清除量 G（溶质生成率）－周中R/2880
C1－透析前血浆溶质浓度/mol/L
• 血液生化指标：BUN、Scr、电解质、酸碱状态、血浆蛋白
• 血液学指标：血红蛋白、血小板、凝血时间 • X线
• 心电图、超声心动图
• B超 • 肌电图 • 脑电图 • 骨密度
可编辑
15
THANK
YOU
SUCCESS
2019/4/3
可编辑
16
(二)尿素动力学模型
可编辑
17
(1)尿素下降率（URR）
透析指征和透析剂量
南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所
可编辑
1
内容
•透析指征 •透析剂量
可编辑
2
慢性肾功能衰竭
• BUN>80mg/dl，Scr>8mg/dl
• • • • • •
Ccr<10ml/min 血尿酸增高伴有痛风者 高钾血症 严重代谢性酸中毒 口中有尿毒症气味，伴食欲丧失和恶心、呕吐等 慢性充血性心力衰竭，水钠潴留性高血压或尿毒症性心包炎， 用一般治疗无效者 • 出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不安腿综合征等
可编辑
27
（5）时间平均尿素浓度（TACurea）
• TACurea=
(C1+C2) x td + (C2+C3) x Id 2(td+ Id)
急性血液透析处方
急性血液透析处方
主讲人：
一，急性血液透析时间长；进行4小时，血流速度350毫升|小时，透析器，透血液透析处方，对所有患者都是不尽相同的，需行急性透析的患者情况变化很大，所以应相应地改变透析处方。
析膜的选择，透析器kut的选择，透析器效率
透析液组成；碱；碳酸氢钠25mg/min，钠145ml/l, 钾3.5 ml/l 葡萄糖200mg/dl,磷，无，透析液流速500ml/min,透析液温度35-36度液体清除，使用超滤控制装置。
二、决定透析的时间和血流速度
1、最初的透析应减少透析量
2、透析治疗的频率，剂量及透析充分性
3、透析器的选择、
4、透析液的选择
5、透析液的流速
6、透析液的温度
2014.19。
血液透析患者的用药指导ppt课件
弥散 对流
吸附
HD对药物代谢（清除）的影响
分子量<500道尔顿
易
与蛋白结合率低的 水溶性药物
体内分布容积小的
透析后给药
分子量>10000道尔顿
与蛋白结合率>90% 脂溶性药物难体 Nhomakorabea分布容积大的
透析前给药
HD对药物代谢（清除）的影响
分子量小、分布容积小和水溶性药物易经透析清除 如果药物的透析清除率＞30%，则必须考虑在透析
中给予补给剂量以保证其有效的药理学效应
药物本身 分子量 电荷
脂/水溶性 分布容积 蛋白结合 位阻现象 膜结合
其他排泄途径
影响HD对药物清除的因素
血透因素 血流量 膜面积 膜通透性 膜孔径
透析液因素 流量
溶质浓度 pH值 温度
其他因素 超滤时的对流
转运
PART 02
第二部分
透析患者药物使用特点
药物相关不良反应发生率高达10%
毒性大的药物建议减半应用）
HD患者的用药策略
一些特殊药物必须
治疗药物 监 测 药 物 浓 度
如地高辛、环孢素、FK506、
有条件者应进行 药物浓度监测
监测
某些精神类药物等
抗生素
HD患者的用药策略
需要补充者
如阿米卡星、妥布霉素、头孢克洛、头孢拉定、头孢 他啶、呋喃妥因、SMZ、青霉素、[阿莫西林和氨苄 西林PD时无需补充] 阿昔洛韦、阿糖腺苷、氟胞嘧啶等HD时需补充
正确服用降压药
上午透析的高血压患者，停服早上一次的高血压药 下午透析的患者，停服中午一次高血压药 停用降压药后发生严重的血压上升，则不能停药 多数患者随着充分透析和水分清除，血压会逐渐恢复正常，
血液透析处方
谢谢！！！
维持透析期处方确定及调整（1）
确立抗凝方案：
同诱导期方案
维持透析期处方确定及调整（2）
超滤量及超滤速度设定
干体重的设定：干体重是指透析后患者体内过多的液体全部或绝大部 分被清除时的体重。故建议每2 周评估一次干体重。
根据患者机体容量状况及透前实际体重，计算需要超滤量。建议每次
透析超滤总量不超过体重的5%。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时， 超滤速度和总量可适当提高。
如首次透析中发生严重透析失衡表现， 可调低透析液流速。
诱导透析期处方确定及调整（7）
透析液温度：
常设定为36.5℃左右。
诱导透析期处方确定及调整（8）
确定透析超滤总量和速度：
根据患者容量状态及心肺功能、残肾功能等情 况设定。 建议每次透析超滤总量不超过体重的5%。 存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速 度和总量可适当提高。 在1～3 个月内逐步使患者透后体重达到理想的 “干体重”。
2）低分子肝素：一般选择60～80 IU/kg，推荐在治
疗前20～30 min 静脉注射，无需追加剂量。
3)另外可选择局部枸橼酸、阿加曲班、无抗 凝剂
诱导透析期处方确定及调整（3）
确定每次透析治疗时间 建议首次透析时间不超过2～3 小时， 以后每次逐渐延长透析时间，直至达到 设定的透析时间（每周2次透析者5.0～ 5.5小时/次，每周3 次者4.0～4.5 小时/ 次；每周总治疗时间不低于10 小时）。
根据透析总超滤量及预计治疗时间，设定超滤速度。 在治疗中应密切监测血压变化，避免透析中低血压等并发症发生。
维持透析期处方确定及调整（3）
透析处方的调整专业知识讲座培训课件
❖如果 CCr > 但 Kt/V 小于目标值 可能需要增加透析剂量
36
透析处方的调整专业知识讲座
1
腹膜透析的基本原理及PET试验
2
腹膜透析的充分性
3
腹膜透析处方调整
37
透析处方的调整专业知识讲座
腹膜透析处方的调整
处方调整的程序：AIM
❖A(Assess) 评估透析充分性的参数 ❖I(Individualize) 根据BAS、RRF、PET制定个
快速PET
❖ 1-5步骤同标准PET。 ❖ 6、留取4小时透析液和血液标本测定肌酐和葡
萄糖浓度，根据D/Pcr和透析液葡萄糖浓度综 合判断腹膜转运特性。
27
透析处方的调整专业知识讲座
改良PET的测定
操作：用2L4.25%腹透液腹腔中保留4h，分 别收集0h、1h、4h的透析液及1h的血标本， 测定肌酐、葡萄糖、钠离子浓度。
29
透析处方的调整专业知识讲座
1
腹膜透析的基本原理及PET试验
2
腹膜透析的充分性
3
腹膜透析处方调整
30
透析处方的调整专业知识讲座
腹膜透析的充分性
临床状态良好
• 清除一定的毒素，无明显尿毒症症状 • 清除过多的水分，维持水平衡 • 维持电解质和酸碱平衡 • 营养状态好，贫血改善明显 • 并发症率和死亡率最低化
4.0 3.0
Kt/V 2.0
1.0
CrCl Kt/V
35
透析处方的调整专业知识讲座
Kt/V 还是 CrCl ? Dr. J. Burkharts 建议
❖如果 Kt/V & CCr > 目标值 无需调整处方
❖如果 Kt/V & CCr < 目标值 提高透析剂量
36
透析处方的调整专业知识讲座
1
腹膜透析的基本原理及PET试验
2
腹膜透析的充分性
3
腹膜透析处方调整
37
透析处方的调整专业知识讲座
腹膜透析处方的调整
处方调整的程序：AIM
❖A(Assess) 评估透析充分性的参数 ❖I(Individualize) 根据BAS、RRF、PET制定个
快速PET
❖ 1-5步骤同标准PET。 ❖ 6、留取4小时透析液和血液标本测定肌酐和葡
萄糖浓度，根据D/Pcr和透析液葡萄糖浓度综 合判断腹膜转运特性。
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透析处方的调整专业知识讲座
改良PET的测定
操作：用2L4.25%腹透液腹腔中保留4h，分 别收集0h、1h、4h的透析液及1h的血标本， 测定肌酐、葡萄糖、钠离子浓度。
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透析处方的调整专业知识讲座
1
腹膜透析的基本原理及PET试验
2
腹膜透析的充分性
3
腹膜透析处方调整
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透析处方的调整专业知识讲座
腹膜透析的充分性
临床状态良好
• 清除一定的毒素，无明显尿毒症症状 • 清除过多的水分，维持水平衡 • 维持电解质和酸碱平衡 • 营养状态好，贫血改善明显 • 并发症率和死亡率最低化
4.0 3.0
Kt/V 2.0
1.0
CrCl Kt/V
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透析处方的调整专业知识讲座
Kt/V 还是 CrCl ? Dr. J. Burkharts 建议
❖如果 Kt/V & CCr > 目标值 无需调整处方
❖如果 Kt/V & CCr < 目标值 提高透析剂量
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局部枸橼酸盐抗凝法
原理
枸橼酸钠螯合血中钙离子生成枸橼酸钙，使血中Ca2+ 减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶
应用指征
✓ 活动性出血患者 ✓ 肝素引起严重不良反应者
应用方法
应用无钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入 钙盐从外周静脉输入
使用普通含钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入
枸橼酸钠浓度
一般为3～46％，只要使血液进入透析器时枸橼酸浓度 保持在2.5～5 mmol/L，即可获得满意的体外抗凝效果
+ 其他仿效费森尤斯聚砜膜
其他 合成膜
血液 透析滤过
联机
血液
-
透析滤过
高通量
血液透析
透析器的选择
生物相容性
合成膜优于纤维素膜
预充容量
通常成人透析器容量为60～80 ml
膜面积
膜面积越大清除效果越好
质量价格比 KoA值与Kuf值
透析器的评价
抗凝性
膜与肝素或其他抗凝物质结合可减少透析中肝素 的用量
HD、HF与HDF的清除效 果
清除 200 （ml/min)
150
100
50
0
低流量HD 高流量HD
HF
HDF
尿素 β2-M 淀粉酶 白蛋白
HD+HP
对血液透析慢性并发症的预防有重要意义
HP可清除中大分子毒素和胍、酚、吲哚 等
HP已不单独用于CRF HD+HP可减少透析次数和时间
Botella J. Absorption in hemodialysis. Kidney Int ,2000,58(Suppl 76):60-66
水潴留 高血压
口渴导致更多水分摄入 未达到目标干体重
高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗
心脑血管疾病
Arch Intern Med 1993, 153 : 154
The more, the better once a week
(without economic problems )
至少1 month 1次
血液透析处方的合理设定详解 演示文稿
（优选）血液透析处方的合理 设定
血液透析的基本方式
• 程序透析（钠曲线/超滤曲线） • 单纯超滤与序贯透析 • 血液滤过及血液透析滤过 • 血液透析＋血液灌流 • 高通量透析及高效透析
程序透析
• 通过设置不同模式的透析液钠浓度和超滤 速率，从而减少血透过程中血浆渗量变化， 以降低低血压、透析失衡等并发症的发生 率。
血管通路的选择 血流量
血流量
• 一般情况下要求每分钟的血流量至 少达到体重的四倍。
• 清除效率随血流量增大而增加。
抗凝剂的应用
• 常规肝素抗凝法 • 低分子肝素抗凝法 • 无肝素透析 • 其他抗凝法
常规肝素抗凝法
➢持续给药法
体内首剂肝素：开始前5～15 min，肝素 0.1~0.3mg/kg从内瘘静脉端一次推注
钙盐的补充
5％氯化钙以0.5 ml/min的速度从外周静脉输注
并发症
容量负荷过多 高钠血症 代谢性碱中毒 低钙血症
局部体外肝素抗凝法
• 适用于有活动性出血、高危出血倾向时 • 使用方案
– 方法一
❖不给予首剂肝素 ❖用肝素泵由动脉端持续输注肝素，剂量（mg/h)＝0.003×血流量×60 ❖静脉端持续输注鱼精蛋白，肝素与鱼精蛋白的比值为075～1
尿素清除率＞210ml/min
血液透析器的选择
血液透析器的发展历史
膜 形状
1940
平板型
“旋转式鼓桶”
膜 材料
纤维素
治疗 方式
低通量血液透析
50s
平板型
“金属板”
60s
70s
80s
平板型
“盘卷”
空心纤维
透析器
90s
2000之后
醋酸纤维素 PAN
血液 滤过
三醋酸 纤维素
修饰 纤维素
FMC 低通量 聚砜膜
应用方案
肝素生理盐水
肝素盐水冲洗和浸泡15-30min 透析前用生理盐水冲洗
高血流量（250～300 ml/min） 生理盐水定时冲洗透析器
每1小时用100～200 ml生理盐水出血冲洗
注意事项
尽量选择生物相容性好的合成膜 透析时完全凝血的发生率在5％左右 无贫血和存在高凝状态者易发生凝血 有明显水潴留或肺水肿时不宜行无肝素透析
维持用药：肝素0.1mg/kg从内瘘动脉端持续 滴注
血透结束前30～60 min停止使用肝素
➢肝素剂量的调整
基础凝血指标显著延长，血小板功能减退 短时间透析 体重过轻或过重的患者，肝素用量应酌情
调整
肝素的不良反应
出血并发症
急性出血 长期隐性出血
血小板减少症 过敏反应 高脂血症 骨质疏松 激活补体、白细胞下降、脱发
HD+HP临床应用
❖
减轻皮肤瘙痒
❖
缓解心包炎
❖
治疗周围神经病变
❖
改善高凝状态
高通量及高效透析
高通量透析(High-flux hemodialysis, HFD)
Kuf >20ml/min 技术条件
高通量透析器/滤过器 透析用水：超纯、无菌、无致热原
高效透析(High-efficiency hemodialysis, HED)
清除率
低流量透析器 高流量透析器
尿素
肌酐
180～190 160～172
（单位：ml/min）
VitB12
β2MG
60～80
－
185～192 172～180 118～135 40～60％
超滤率（UFR）
低流量透析器UFR：4.2～8.0 ml/(mmHg·h） 高流量滤过器UFR：20～55 ml/(mmHg·h）
低分子量肝素抗凝法
应用于中、高危出血倾向的患者 使用方案
透析时间≤4h，Hct＜30％，剂量60IU/kg 透析时间≤4h，Hct≥30％，剂量80IU/kg 透析时间＞5h，总剂量2/3透前用，1/3透后2.5h用
不良反应
出血 血小板减少症 过敏反应
无肝素透析
应用指征
✓ 活动性出血、高危出血倾向者 ✓ 有肝素应用禁忌症者
• 多用于单次透析超滤量过多，或经常出现 失衡、低血压等并发症患者。
单纯超滤 isolated ultrafiltration IUF
机理 ：血流动力学稳定 清除过多水分
பைடு நூலகம்
血压 溶质无变化
适应证：顽固性心衰 肾病综合征
透析患者水肿严重、透析时易低血压
单纯超滤
HD
水负荷过多的危害
高超滤率
透析中低血压
顺应性
血室扩张不宜过大
血流阻力
通常＜20 mmHg
破膜率
透析膜通常可耐受500 mmHg
残余血量
通常不超过1.0 ml
重复使用率
复用透析器容量下降15％，超滤率下降25％应丢 弃
低通量 膜
低通量 膜
低通量/高通量膜
高通量 膜
高通量 膜
高通量膜 肾小球基膜 低通量膜
孔径小
孔径大
透析器的评价