十八项医疗核心制度检查要点
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• 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄 ）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容 。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医 师和麻醉医师报告。
• 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别 、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点 手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路 、引流管，确认患者去向等内容。
技术项目。 要与科室专业技术水平相当。 不能开展跨科室、跨专业技术项目
新技术和新项目准入制度
• 审批程序：科室先论证，写出临床应用可 行性报告---报告与申请表上交医务科审 核---医院学术委员会论证并记录---院领 导审签---医务科备案---通知科室开展。
新技术和新项目准入制度
• 尊重患者的知情权、选择权，并签署知情 同意书。
填写。
13新技术和新项目准入制度制度
新技术和新项目准入制度
本院尚未开展的医疗技术、项目称新技术、 新项目，包括诊断性技术与治疗性技术。
新技术分三类： 第一类：指安全性、有效性确切，医院 通过常规管理能保证其安全性、有效性的 技术。
新技术和新项目准入制度
第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定 伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应 当加以控制管理的技术。
常见危急值检查结果报告的项目 及危急值范围
（一）检验科危急值项目
检验项目
危急值
电解质指标
血清钾
成人＜2.6mmol/L
新生儿＜2.6mmol/L
血清钾 成人＞7.5mmol/L
新生儿＞6.5mmol/L
血钙
＜1.5mmol/L
血钙
＞3.5mmol/L
危险性
低钾血症，呼吸肌麻 痹
严重高血钾，可有心 律失常、呼吸麻痹
• 科室定期总结评价，并报医务科存档。 • 医务科进行分析、评估。
16
危急值报告制度制度
• “危急值”是指辅助检查结果与正常预期 偏离较大，当这种检查结果出现时，表明 患者可能处于生命危险的边缘状态，此时 如果临床医生能及时得到检查结果信息， 迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可 能挽救患者生命，否则就可能出现严重后 果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。
低血钙性手足搐搦 甲状旁腺危象
签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。
7
术前讨论制度
术前讨论制度
术前讨论
• 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外 ，所有住院患者手术必须实施术前讨论 ，术者必须参加。
• 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术 医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员 参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
• 术前讨论的结论应当及时记入病历。。
第三类：指安全性、有效性尚需经规范的 临床试验研究进一步验证或者安全性、有 效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险 ，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规 定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生 行政部门应当严加控制管理的技术。
新技术和新项目准入制度
必须符合有关法律、法规、伦理道德． 必须与医院的等级、功能、任务一致。 必须是相应目录中的技术项目。 不能开展安全性、有效性未经临床证明的
• 三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名
• 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查 无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
• 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情 况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉 医师共同核查。
• 为确保及时有效查对，《手术安全核查表》由麻醉医师 主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并
凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的 患者，都要及时组织讨论。
三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊 ，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变 复杂，涉及多个学科，全院讨论
疑难病例讨论
• 讨论记录内容：时间、地点、主持人、参 加人员
• 经治医师报告病历 • 讨论目的 • 讨论意见（每人发言记录） • 结论或主持人意见 • 主持人审核并签名 • 讨论的结论应当记入病历。
十八项医疗核心制 度检查要点
王加火 2018.11
十八项核心制度
• 首诊负责制度 • 三级医师查房制度 • 会诊制度 • 值班和交接班制度 • 疑难病例讨论制度 • 死亡病例讨论制度 • 急危患者抢救制度 • 查对制度 • 术前讨论制度
• 手术安全核查制度 • 手术分级管理制度 • 分级护理制度 • 新技术和新项目准入制度 • 危急值报告制度 • 病历管理制度 • 抗菌药物分级管理制度 • 临床用血审核制度 • 信息安全管理制度
术前病例讨论制度
讨论记录内容：
时间、地点、主持人 、参加人员 明确诊断 手术指征 手术准备情况 手术方案
8 危重患者抢救制度
危重患者抢救制度
1. 病情突变需要抢救的危重患者，经治 医师应及时告知上级医师，上级医师 应及时诊视患者，指导抢救工作。遇 到疑难问题，要及时组织会诊。
2. 抢救完成后6小时内应当将抢救记录记 入病历，记录时间应具体到分钟，主 持抢救的人员应当审核并签字。
4 值班、交接班制度
值班、交接班制度
• 值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病 历。
• 交接班本交班人跟接班人都要签名，危重 病人及四级手术病人必须床旁交班（可在 接班格那里写：床旁交班）
5 疑难病例讨论制度
病例讨论制度
பைடு நூலகம்
疑难病例 讨论
死亡病例 讨论
术前病例 讨论
出院病例 讨论
临床病例 讨论
疑难病例讨论
10
手术安全核查制度
实施手术安全核查的内容及流程
• 麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身 份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意 情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药 物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学 资料等内容。
6
死亡病例讨论制度
病例讨论制度
死亡病例讨论
• 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召 开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待 病理报告做出后一周进行。
• 死亡病例讨论应当在全科室范围内进行， 由科主任主持，必要时邀请医院医疗管理 部门和相关科室参加。
• 死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制 定的模板进行专册记录，由主持人审核并
• 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别 、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点 手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路 、引流管，确认患者去向等内容。
技术项目。 要与科室专业技术水平相当。 不能开展跨科室、跨专业技术项目
新技术和新项目准入制度
• 审批程序：科室先论证，写出临床应用可 行性报告---报告与申请表上交医务科审 核---医院学术委员会论证并记录---院领 导审签---医务科备案---通知科室开展。
新技术和新项目准入制度
• 尊重患者的知情权、选择权，并签署知情 同意书。
填写。
13新技术和新项目准入制度制度
新技术和新项目准入制度
本院尚未开展的医疗技术、项目称新技术、 新项目，包括诊断性技术与治疗性技术。
新技术分三类： 第一类：指安全性、有效性确切，医院 通过常规管理能保证其安全性、有效性的 技术。
新技术和新项目准入制度
第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定 伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应 当加以控制管理的技术。
常见危急值检查结果报告的项目 及危急值范围
（一）检验科危急值项目
检验项目
危急值
电解质指标
血清钾
成人＜2.6mmol/L
新生儿＜2.6mmol/L
血清钾 成人＞7.5mmol/L
新生儿＞6.5mmol/L
血钙
＜1.5mmol/L
血钙
＞3.5mmol/L
危险性
低钾血症，呼吸肌麻 痹
严重高血钾，可有心 律失常、呼吸麻痹
• 科室定期总结评价，并报医务科存档。 • 医务科进行分析、评估。
16
危急值报告制度制度
• “危急值”是指辅助检查结果与正常预期 偏离较大，当这种检查结果出现时，表明 患者可能处于生命危险的边缘状态，此时 如果临床医生能及时得到检查结果信息， 迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可 能挽救患者生命，否则就可能出现严重后 果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。
低血钙性手足搐搦 甲状旁腺危象
签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。
7
术前讨论制度
术前讨论制度
术前讨论
• 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外 ，所有住院患者手术必须实施术前讨论 ，术者必须参加。
• 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术 医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员 参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
• 术前讨论的结论应当及时记入病历。。
第三类：指安全性、有效性尚需经规范的 临床试验研究进一步验证或者安全性、有 效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险 ，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规 定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生 行政部门应当严加控制管理的技术。
新技术和新项目准入制度
必须符合有关法律、法规、伦理道德． 必须与医院的等级、功能、任务一致。 必须是相应目录中的技术项目。 不能开展安全性、有效性未经临床证明的
• 三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名
• 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查 无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
• 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情 况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉 医师共同核查。
• 为确保及时有效查对，《手术安全核查表》由麻醉医师 主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并
凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的 患者，都要及时组织讨论。
三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊 ，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变 复杂，涉及多个学科，全院讨论
疑难病例讨论
• 讨论记录内容：时间、地点、主持人、参 加人员
• 经治医师报告病历 • 讨论目的 • 讨论意见（每人发言记录） • 结论或主持人意见 • 主持人审核并签名 • 讨论的结论应当记入病历。
十八项医疗核心制 度检查要点
王加火 2018.11
十八项核心制度
• 首诊负责制度 • 三级医师查房制度 • 会诊制度 • 值班和交接班制度 • 疑难病例讨论制度 • 死亡病例讨论制度 • 急危患者抢救制度 • 查对制度 • 术前讨论制度
• 手术安全核查制度 • 手术分级管理制度 • 分级护理制度 • 新技术和新项目准入制度 • 危急值报告制度 • 病历管理制度 • 抗菌药物分级管理制度 • 临床用血审核制度 • 信息安全管理制度
术前病例讨论制度
讨论记录内容：
时间、地点、主持人 、参加人员 明确诊断 手术指征 手术准备情况 手术方案
8 危重患者抢救制度
危重患者抢救制度
1. 病情突变需要抢救的危重患者，经治 医师应及时告知上级医师，上级医师 应及时诊视患者，指导抢救工作。遇 到疑难问题，要及时组织会诊。
2. 抢救完成后6小时内应当将抢救记录记 入病历，记录时间应具体到分钟，主 持抢救的人员应当审核并签字。
4 值班、交接班制度
值班、交接班制度
• 值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病 历。
• 交接班本交班人跟接班人都要签名，危重 病人及四级手术病人必须床旁交班（可在 接班格那里写：床旁交班）
5 疑难病例讨论制度
病例讨论制度
பைடு நூலகம்
疑难病例 讨论
死亡病例 讨论
术前病例 讨论
出院病例 讨论
临床病例 讨论
疑难病例讨论
10
手术安全核查制度
实施手术安全核查的内容及流程
• 麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身 份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意 情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药 物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学 资料等内容。
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死亡病例讨论制度
病例讨论制度
死亡病例讨论
• 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召 开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待 病理报告做出后一周进行。
• 死亡病例讨论应当在全科室范围内进行， 由科主任主持，必要时邀请医院医疗管理 部门和相关科室参加。
• 死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制 定的模板进行专册记录，由主持人审核并