头痛诊断及鉴别

Drugs
1. β-受体阻断剂 心得安
2. 钙通道阻滞剂
– Flunarizine（西比灵） – Verapamil（维拉帕米）
3. 三环抗忧郁药
– Amitriptyline（阿密替林）
4. SSRIs
– Fluoxetine（氟西汀）
2020/6/11
Dose (mg/d) 40-320
10-20 120-480
2020/6/11
TTH
2.3 慢性紧张型头痛
• 2.3.1 与颅周压痛有关的慢性紧张型头痛 • 2.3.2 与颅周压痛无关的慢性紧张型头痛
2.4 可疑的紧张型头痛
• 2.4.1 可疑的非经常发作的紧张型头痛 • 2.4.2 可疑的频繁发作的紧张型头痛 • 2.4.3 可疑的慢性紧张型头痛
2020/6/11
General Statistics
• 仅次于背痛的第二位的主诉。 • “每个人” 都患过头痛。 • 美国每年急诊8千万患者。
2020/6/11
History: Questions to ask
• 疼痛的特征 • 起病方式 • 停止的方式 • 起病时间 • 缓解因素 • 诱发因素
2020/6/11
B. 头痛持续几小时或可能一直持续 C. 头痛至少有以下的两个特点： 1. 双侧头痛 2. 头痛性质为压痛/紧箍样头痛（无搏动性头痛） 3. 为轻度或中度疼痛 4. 日常活动如走路或上楼不会加重头痛 D．具备以下特点： 1. 最多只有以下的一种症状：畏光、畏声或轻微恶心 2. 无中度或重度恶心、无呕吐
2020/6/11
概述：
经常发作的偏头痛持续时间为 4-72小时。头痛的典型特征 是：单侧、搏动性、中等或 重度、日常活动时加重，常 伴有恶心和/或畏光和畏声。
2020/6/11
1．1 无先兆的偏头痛
A、至少发作5次，符合B-D B、头痛持续4-72小时（未经治疗或不成功的治疗）； C、头痛至少具有以下特征中的2条：
2.2 诊断标准：
A. 以前至少有10次头痛发作，平均每月发作至少1天但少于15天，持续至 少3个月（每年发作时间≥12天和<180天），符合B-D。
B. 头痛持续时间为：30分钟至7天。 C. 头痛至少有以下两个特点： 1. 双侧头痛 2. 头痛性质为压痛和紧箍样头痛（无搏动性头痛） 3. 为轻或中度疼痛 4. 日常活动如走路或上楼不会加重头痛 D．具备以下特点： 1. 无恶心或呕吐（可出现厌食） 2. 最多只有以下症状中的一种：畏光、怕声 E．非其他疾病引起。
2020/6/11
2.3 慢性紧张型头痛
概述：此类头痛从发作性紧张型头痛进展 而成。每天或很频繁地发作，持续时间 为几分钟至几天，部位在双侧，性质为 压痛或紧箍样头痛，强度为轻至中度。 日常活动不会加重头痛。可有轻微恶心 、畏光或畏声。
2020/6/11
2.3 诊断标准：
A. 头痛发作平均每月至少15天，持续3个月以上（每年发作 时间≥180天），符合B-D
YES 确诊或除外继发性头痛
YES
治疗原发性头痛
NO 考虑继发性头痛
2020/6/11
分类
原发性头痛 • 偏头痛 • 紧张型头痛 • 丛集性头痛和其他三叉神经自主性头痛 • 其他原发性头痛
2020/6/11
Primary Headache
紧张型头痛 丛集性头痛
偏头痛
2020/6/11
如何判定是原发性头痛还是继 发性头痛或者两者均有?
2020/6/11
TTH
2.1 非经常发作的紧张型头痛
• 2.1.1 与颅周压痛有关的非经常发作的紧张型头痛 • 2.1.2 与颅周压痛无关的非经常发作的紧张型头痛
2.2 频繁发作的紧张型头痛
• 2.2.1 与颅周压痛有关的频繁发作的紧张型头痛 • 2.2.2 与颅周压痛无关的频繁发作的紧张型头痛
和严重程度，提高生活质量。 • 80% 偏头痛患者需要预防治疗
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偏头痛预防
• 偏头痛发作伴随长时间的先兆 • 急性期治疗的副作用不能耐受 • 急性期治疗禁忌 • 尽管进行急性期治疗偏头痛干扰了患者的日常
生活 • 特殊类型的偏头痛（如基底动脉偏头痛） • 患者要求
2020/6/11
PREVENTIVE THERAPY FOR MIGRAINE
10-20 20-60
PREVENTIVE THERAPY FOR MIGRAINE (CONTD.)
Drugs
5. 抗癫痫药物
– Sodium valproate（丙戊酸钠）
6. 抗组胺药
– Cyproheptadine（赛庚啶）
Dose (mg/d)
600-1200 4-8
2020/6/11
2020/6/11
非特异性治疗
Drug
Aspirin Paracetamol（扑热息痛 ） Ibuprofen （布洛芬） Diclofenac（双氯芬酸） Naproxen（萘普生）
Dose
500-650 mg 500 mg-4 g 200- 300 mg 50-100 mg 500-750 mg
2020/6/11
E2.020/6/1非1 其他疾病引起。
2.4 可疑的紧张型头痛
如病人符合紧张型头痛的其中一套诊断标 准，可能又符合1.6可疑性偏头痛的其中 一个子类型的诊断标准时，医生应该收 集其他的有用信息来做出更准确的诊断 。
2020/6/11
TTH 诊断的时间标准
类型 曾发作次数
非经常TTH
10次
频繁TTH
Route
Oral Oral Oral Oral/IM Oral
ABORTIVE THERAPY FOR MIGRAINE
特异性治疗 Drug
麦角生物碱 麦角胺 二氢麦角胺 5-HT受体激动剂
Sumatriptan
Rizatriptan
Dose
1-2 mg/d; max-6 g/d 0.75-1 mg
专家和神经外科医生会诊。[D] • 评估生活方式需要调整的必要性：坚持生活规
律，规律锻炼，学习处理应激事件的处理方法 ，避免诱发因素。[D]
2020/6/11
TTH 的治疗指南－药物
• 频繁发作性紧张性头痛： 使用泰诺林、阿司匹林、USAIDS和肌肉松弛药 。[C] • 慢性紧张性头痛： 使用抗焦虑及抗抑郁剂（阿米替林）等预防。 使用强镇痛药，有时甚至使用右丙氧芬、可待 因等。[C]
25-300 mg 6 mg 10 mg
2020/6/11
Route
Oral SC
Orally SC Orally
偏头痛预防
按照美国头痛协会：预防的指征 • 频繁偏头痛发作的患者 (大于 2次/周) • 发作持续时间长（ > 48 hours） • 头痛程度重 • 长时间的预防治疗能够减少发作的频度
10次
慢性TTH百度文库
∕
可疑TTH
∕
天/月 <1
1≤ <15 15 ≤ ∕
月/年 <12天 12≤ <180 180 ≤
∕
每次发作持 续时间
30 MIN～ 7D
30 MIN～ 7D
几H或一直 持续
∕
2020/6/11
TTH 的治疗指南-原则
• 让患者了解病情及治疗目的、治疗及治疗计划 。[D]
• 治疗后3～6月，进行再评估。[D] • 对怀疑存在生命危险的头痛，应该请神经内科
History: Questions to ask
• 治疗 • 频率 • 持续时间 • 相关症状 • 家族史
2020/6/11
Overall Approach
主诉: 头痛
头痛警惕症状
病史和体检—恶性头痛的证据
NO 原发性头痛诊断
YES
确诊或除外继发性头痛
YES
治疗原发性头痛
NO 考虑继发性头痛
2020/6/11
• 步态 • 生命体征 • 眼底 • 面纹 • 头颈结构 • 深反射 • 病理征 • 肌力
2020/6/11
内科查体
• 生命体征：T BP R • 头面：外伤 杂音 压痛 • 眼：结膜 角膜 瞳孔 眼底 • 耳朵： 出血
• 口腔：牙齿 颞颌关节 –Teeth, TMJ
• 颈： –疼痛/强直/触痛 –颈动脉/椎动脉杂音
Red Flags on headache
• 突然发作 • “首次” 头痛 • 年龄 >55 years • 用力时头痛 • 严重的头痛
2020/6/11
Red Flags on headache
• 频率和严重程度增加 • 伴随癫痫 • 神经科查体异常 • 内科查体:高热
2020/6/11
神经科查体
2020/6/11
偏头痛的年龄及性别分布
患病率 3 0
2 0
1 0
20
2020/6/11
40
60
年龄（岁 ）
女性
男性
80
100
偏头痛的发病机制
血管源性学说 神经源性学说 三叉神经反射学说
2020/6/11
1．偏头痛
• 1.1 无先兆偏头痛 • 1.2 有先兆偏头痛 • 1.3 前驱症状通常为偏头痛的儿童周期性综合征 • 1.4 视网膜性偏头痛 • 1.5 偏头痛并发症 • 1.6 可疑性偏头痛
• 皮肤：皮疹
2020/6/11
Diagnostic Tests
• EEG • CT and/or MRI • EMG • TMJ 放射片 • 颈椎片 • 实验室 • 心理测查
2020/6/11
Overall Approach
主诉: 头痛
头痛警惕症状 病史和体检—恶性头痛的证据
NO
原发性头痛诊断
2.1非经常发作性紧张型头痛
概述：此类头痛持续时间为几分钟至几天 ，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样痛 ，强度为轻至中度。日常活动不会加重 头痛，无恶心，可出现畏光或畏声。
2020/6/11
2.1 诊断标准
A. 以前至少有10次头痛发作，平均每月发作少于1天（即一年 少于12天），符合B-D。
B. 头痛持续时间为：30分钟至7天。 C. 头痛至少有以下特点中的两个特点： 1. 双侧头痛 2. 头痛性质为压痛/紧箍样痛（无搏动性头痛） 3. 为轻或中度疼痛 4. 日常活动如走路或上楼不会加重头痛 D. 具备以下特点：
1. 单侧 2. 搏动性 3. 中等或重度 4. 日常活动可加重头痛或不愿进行日常活动（如走路或爬楼梯）
D、头痛时至少具备以下之一：
1、恶心和/或呕吐 2、畏光和畏声
E、排除其他疾病导致头痛的可能
2020/6/11
Migraines - Causation
• 诱发因素
–应激 –月经 –口服避孕药 –感染 –外伤 –血管扩张剂 –饮酒 –奶酪
继发性头痛的诊断标准： • 头痛伴有下列一个（或更多）特征，同时满
足C和D； • 另一种疾病能够引起头痛且已被证实； • 头痛的发生与另一种疾病在时间上密切相关
和/或存在有因果关联的其它证据； A. 经过成功治疗或致因疾病的自发消除后，3个
月内头痛明显减轻或缓解（对某些疾病来说 ，这个时间可能更短）。
2020/6/11
TTH 的治疗指南－患者教育
2020/6/11
1．偏头痛
2020/6/11
Migraine
• 女性-17%, 男性-6% • 中重度疼痛 • 单侧, 波动性 • 4 ~ 72 hours • 恶心、呕吐、畏声、畏光 • 伴或不伴先兆 •静
2020/6/11
偏头痛的流行病学
• 偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病 • 患病率：西方国家较高 德国：28%；美国：8-12%；日本：8% 中国大陆：986/10万
2020/6/11
偏头痛的长期治疗目标
• 发作频率和严重程度↓ • 避免药物剂量的增加 • 教育患者如何自己处理 • 改善生活质量
2020/6/11
偏头痛的治疗
• 非药物性治疗
– 避免诱发因素 – 放松治疗 – 心理疗法
• 药物
– 急性发作治疗
– 预防治疗
非特异性 特异性
2020/6/11
MIGRAINE: ABORTIVE THERAPY
2. 紧张型偏头痛 TTH
紧张性头痛、肌收缩性头痛、应激性头痛、 普通头痛、自发性头痛、心因性头痛
发病率
• 全世界人口一生中患此病的比例是30%-78%
• 女>男
2020/6/11
机制
• 机制还不清楚 • 心理 • 颅周肌肉
2020/6/11
2020/6/11
TTH – 特点
• 30 minutes ~ 7 D • 压迫或紧箍感 • 轻~中度 • 部位不固定，常为双侧 • 日常活动如走路或上楼不会加重头痛 • 鲜有恶心、呕吐
1．无恶心或呕吐（可出现厌食） 2．最多只有以下症状中的一种：畏光、怕声 E. 非其他疾病引起。
2020/6/11
2.2 频繁发作性紧张型头痛
概述：此类头痛持续时间为几分钟至几天 ，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样头 痛，强度为轻至中度。日常活动不会加 重头痛，无恶心，可出现畏光或怕声。
2020/6/11