高龄患者骨科麻醉ppt课件
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全麻患者 苏醒延迟、苏醒躁动增加了管理难度
26
麻醉方式选择
椎管内麻醉 适用于下肢骨科手术 能够提供完善的镇痛和肌松 减少术后肺部并发症，肺炎下降39% 、呼吸
抑制下降59% 降低下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率，下
术前评估
抗凝药物的使用 停用与否应当疾病状态权衡处理，推荐急性冠
脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林 择期手术延期至停用氯比格雷5-7天后，期间
酌情使用GPIIb/IIIa受体抑制剂，术后应尽早 恢复双药物抗血小板治疗。 对于限期手术，在术前停用血小板药物期间， 可以改用短效抗血小板药物或低分子肝素替代
骨科手术特点
手术治疗是治疗骨科疾病的重要手段之一 大部分骨科手术创伤较大，失血量较大，
术中刺激强烈。 骨科手术术后疼痛剧烈
术后疼痛对机体的不利影响
增加氧耗量
交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响
心血管功能
呼吸功能
短期 不利 影响
胃肠 泌尿系统
骨骼肌肉系统
神经内分泌系 统
心理情绪
术前评估
β-受体阻滞剂应该应用至手术日晨 ACEI和ARB类药物可能会增加手术相关的
体液丢失，增加术中低血压的风险 ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当
调整 ARB类代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素I
、II受体，目前推荐手术当天停药。
儿茶酚胺耗竭药与术中顽固低血压
术前服用利血平（减少NE 合成、抑制NE再摄取、促 进NE排出）、ACEI（减少 血管紧张素II合成、阻碍 缓激肽降解）等药可减少 甚至耗竭儿茶酚胺在交感 神经节后末梢的储存，因 此患者可出现儿茶酚胺耗 竭，导致血管麻痹综合征。
Conscio意u识sn/镇es静s/Sedation
镇痛
血流动力学监测
平衡麻醉
肌松
肌松监测
术中监护
心脏前负荷监测 压力指标：中心静脉压（cvp）、肺动脉楔压
（pcwp） 液体反应性指标：被动抬腿试验、液体冲击试
验
术中监护
心输出量以及每搏量监测 通过容量指标监测科除外容量不足的因素，心
脏收缩功能异常，针对不同个体患者针对性处 理。
麻醉方式选择
全身麻醉 患者舒适感良好 提供完善的镇痛和肌松作用，便于术中操作 对呼吸的有效控制可确保供氧 血流动力学的稳定相对容易 特别适用于凝血功能障碍者或椎管内麻醉难度
较大者
25
麻醉方式选择
全身麻醉 术后呼吸系统的并发症明显高于非全麻患者 下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率高于非
老年人是骨科疾病的好发人群
增龄
老年女性雌 激素水平 下降
生长激素减少
甲状旁腺激 素增加
骨丢失、骨质疏松
骨科疾病好发人群
5
呼吸系统
肺活量与最大通气量↓ 残气量和功能残气量↑ 肺部防御功能↓ 呼吸中枢的调控能力↓ 肺功能储备↓ 膈肌收缩力↓肌萎缩肌纤维数量减少；ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ0-80岁
减少约15-35%
⑤缓和某些神经内分泌物质如儿茶酚胺、皮质醇、血 糖等的波动，维持机体内环境稳定；
⑥降低应激反应所致免疫的抑制，有效预防感染； ⑦促进病人早日离床活动，缩短住院时间
老年患者的骨科麻醉
老年骨科麻醉的术前评估 老年骨科麻醉的术中监护 老年骨科麻醉方式选择 常见老年骨科麻醉及镇痛方案 老年骨科手术围术期并发症
术中监护
实施全身麻醉 应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末
CO2分压（PETCO2）、气道压力、潮气量等 等 麻醉镇静深度与术中肌松监测
20
麻醉中为什么要进行意识监测?
不好的效果 并发症 成本
适佳麻醉效果
不好的效果 并发症
麻醉过深
适宜的/最佳的
麻醉深度
麻醉过浅
麻醉意识目水平标的监的测-监--BIS测
术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素
术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
①防止高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血的发 生；
②改善肺功能，降低肺炎、肺不张等肺部并发症的发 生率；
③有利于及早恢复胃肠蠕动，减少术后肠麻痹的发生 ；
④能明显减少血栓性并发症，尤其对血管手术极度有 益；
17
术前评估
• 手术过程本身可以显著影响围术期风险 • 骨科手术的难度 • 手术涉及的部位 • 手术操作的时间 • 创伤程度 • 出血量
术中监护
• 心电图 • 无创/有创血压 • 脉搏血氧饱和度 • 心率/心律 • 体温（寒战、血压升高、心律失常、心肌缺血、
降低凝血功能、苏醒延迟） • 呼吸频率/节律
长期 不利 影响
睡眠障碍 慢性疼痛 行为改变
心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌 缺血及心肌梗塞的危险性 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的 脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导 致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸 道分泌物，导致术后肺部并发症
导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟
尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留
肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成
神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致 儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家 属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响
高龄 >75岁 合并心脏病，EF低 COPD、肺部疾患 抗凝
如何处理
前言
老龄化现状 截止2011年，我国65岁以上老年人口达
到12288万人，占总人口的比重为9.12%。 根据《2013年中国人类发展报告》的预料
显示：到2030年，我国65岁以上老年人口 占总全国总人口的比重将提高到18.2%左右 。
老年骨科麻醉的术前评估
ASA分级、营养状况（10-15%）并发症65% 死亡率29% 既往疾病史、用药史（抗凝药物）过敏史 可疑困难气道、近期急性气道疾患 言语交流能力、肢体运动状况 其它
13
术前评估
改善全身营养状况 --严重贫血与低蛋白血症的纠正 -- 内环境的调整 --控制并存疾病，高血压、冠心病、肺部疾病、 糖尿病等等
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麻醉方式选择
椎管内麻醉 适用于下肢骨科手术 能够提供完善的镇痛和肌松 减少术后肺部并发症，肺炎下降39% 、呼吸
抑制下降59% 降低下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率，下
术前评估
抗凝药物的使用 停用与否应当疾病状态权衡处理，推荐急性冠
脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林 择期手术延期至停用氯比格雷5-7天后，期间
酌情使用GPIIb/IIIa受体抑制剂，术后应尽早 恢复双药物抗血小板治疗。 对于限期手术，在术前停用血小板药物期间， 可以改用短效抗血小板药物或低分子肝素替代
骨科手术特点
手术治疗是治疗骨科疾病的重要手段之一 大部分骨科手术创伤较大，失血量较大，
术中刺激强烈。 骨科手术术后疼痛剧烈
术后疼痛对机体的不利影响
增加氧耗量
交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响
心血管功能
呼吸功能
短期 不利 影响
胃肠 泌尿系统
骨骼肌肉系统
神经内分泌系 统
心理情绪
术前评估
β-受体阻滞剂应该应用至手术日晨 ACEI和ARB类药物可能会增加手术相关的
体液丢失，增加术中低血压的风险 ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当
调整 ARB类代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素I
、II受体，目前推荐手术当天停药。
儿茶酚胺耗竭药与术中顽固低血压
术前服用利血平（减少NE 合成、抑制NE再摄取、促 进NE排出）、ACEI（减少 血管紧张素II合成、阻碍 缓激肽降解）等药可减少 甚至耗竭儿茶酚胺在交感 神经节后末梢的储存，因 此患者可出现儿茶酚胺耗 竭，导致血管麻痹综合征。
Conscio意u识sn/镇es静s/Sedation
镇痛
血流动力学监测
平衡麻醉
肌松
肌松监测
术中监护
心脏前负荷监测 压力指标：中心静脉压（cvp）、肺动脉楔压
（pcwp） 液体反应性指标：被动抬腿试验、液体冲击试
验
术中监护
心输出量以及每搏量监测 通过容量指标监测科除外容量不足的因素，心
脏收缩功能异常，针对不同个体患者针对性处 理。
麻醉方式选择
全身麻醉 患者舒适感良好 提供完善的镇痛和肌松作用，便于术中操作 对呼吸的有效控制可确保供氧 血流动力学的稳定相对容易 特别适用于凝血功能障碍者或椎管内麻醉难度
较大者
25
麻醉方式选择
全身麻醉 术后呼吸系统的并发症明显高于非全麻患者 下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率高于非
老年人是骨科疾病的好发人群
增龄
老年女性雌 激素水平 下降
生长激素减少
甲状旁腺激 素增加
骨丢失、骨质疏松
骨科疾病好发人群
5
呼吸系统
肺活量与最大通气量↓ 残气量和功能残气量↑ 肺部防御功能↓ 呼吸中枢的调控能力↓ 肺功能储备↓ 膈肌收缩力↓肌萎缩肌纤维数量减少；ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ0-80岁
减少约15-35%
⑤缓和某些神经内分泌物质如儿茶酚胺、皮质醇、血 糖等的波动，维持机体内环境稳定；
⑥降低应激反应所致免疫的抑制，有效预防感染； ⑦促进病人早日离床活动，缩短住院时间
老年患者的骨科麻醉
老年骨科麻醉的术前评估 老年骨科麻醉的术中监护 老年骨科麻醉方式选择 常见老年骨科麻醉及镇痛方案 老年骨科手术围术期并发症
术中监护
实施全身麻醉 应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末
CO2分压（PETCO2）、气道压力、潮气量等 等 麻醉镇静深度与术中肌松监测
20
麻醉中为什么要进行意识监测?
不好的效果 并发症 成本
适佳麻醉效果
不好的效果 并发症
麻醉过深
适宜的/最佳的
麻醉深度
麻醉过浅
麻醉意识目水平标的监的测-监--BIS测
术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素
术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
①防止高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血的发 生；
②改善肺功能，降低肺炎、肺不张等肺部并发症的发 生率；
③有利于及早恢复胃肠蠕动，减少术后肠麻痹的发生 ；
④能明显减少血栓性并发症，尤其对血管手术极度有 益；
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术前评估
• 手术过程本身可以显著影响围术期风险 • 骨科手术的难度 • 手术涉及的部位 • 手术操作的时间 • 创伤程度 • 出血量
术中监护
• 心电图 • 无创/有创血压 • 脉搏血氧饱和度 • 心率/心律 • 体温（寒战、血压升高、心律失常、心肌缺血、
降低凝血功能、苏醒延迟） • 呼吸频率/节律
长期 不利 影响
睡眠障碍 慢性疼痛 行为改变
心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌 缺血及心肌梗塞的危险性 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的 脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导 致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸 道分泌物，导致术后肺部并发症
导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟
尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留
肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成
神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致 儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家 属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响
高龄 >75岁 合并心脏病，EF低 COPD、肺部疾患 抗凝
如何处理
前言
老龄化现状 截止2011年，我国65岁以上老年人口达
到12288万人，占总人口的比重为9.12%。 根据《2013年中国人类发展报告》的预料
显示：到2030年，我国65岁以上老年人口 占总全国总人口的比重将提高到18.2%左右 。
老年骨科麻醉的术前评估
ASA分级、营养状况（10-15%）并发症65% 死亡率29% 既往疾病史、用药史（抗凝药物）过敏史 可疑困难气道、近期急性气道疾患 言语交流能力、肢体运动状况 其它
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术前评估
改善全身营养状况 --严重贫血与低蛋白血症的纠正 -- 内环境的调整 --控制并存疾病，高血压、冠心病、肺部疾病、 糖尿病等等