高龄患者骨科麻醉 ppt课件

肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成
神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致 儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家 属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响
老年患者骨科麻醉
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• 高龄 >75岁 • 合并心脏病，EF低 • COPD、肺部疾患 • 抗凝
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
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• 肺活量与最大通气量↓ • 残气量和功能残气量↑ • 肺部防御功能↓ • 呼吸中枢的调控能力↓ • 肺功能储备↓ • 膈肌收缩力↓肌萎缩肌纤维数量减少；20-80岁减少约15-
35%
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骨科手术特点
• 手术治疗是治疗骨科疾病的重要手段之一 • 大部分骨科手术创伤较大，失血量较大，术中刺
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
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前言
• 老龄化现状 • 截止2011年，我国65岁以上老年人口达 到12288
万人，占总人口的比重为9.12%。 • 根据《2013年中国人类发展报告》的预料显示：
到2030年，我国65岁以上老年人口占总全国总人 口的比重将提高到18.2%左右。
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老年骨科麻醉的术前评估
• ASA分级、营养状况（10-15%）并发症65% 死亡率29% • 既往疾病史、用药史（抗凝药物）过敏史 • 可疑困难气道、近期急性气道疾患 • 言语交流能力、肢体运动状况 • 其它
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术前评估
• 改善全身营养状况 --严重贫血与低蛋白血症的纠正 -- 内环境的调整 --控制并存疾病，高血压、冠心病、肺部疾病、 等等
手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的 脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导 致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸 道分泌物，导致术后肺部并发症
导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟
尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留
糖尿病
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术前评估
• β-受体阻滞剂应该应用至手术日晨
• ACEI和ARB类药物可能会增加手术相关的 体液丢失，增加术中低血压的风险
• ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当 调整
• ARB类代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素I、 II受体，目前推荐手术当天停药。
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儿茶酚胺耗竭药与术中顽固低血压
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术中监护
• 心电图
• 无创/有创血压
• 脉搏血氧饱和度
• 心率/心律
• 体温（寒战、血压升高、心律失常、心肌缺血、 降低凝血功能、苏醒延迟）
• 呼吸频率/节律
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术中监护
实施全身麻醉 应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末
CO2分压（PETCO2）、气道压力、潮气量等 等 麻醉镇静深度与术中肌松监测
择期手术延期至停用氯比格雷5-7天后，期间 酌情使用GPIIb/IIIa受体抑制剂，术后应尽早 恢复双药物抗血小板治疗。
对于限期手术，在术前停用血小板药物期间， 可以改用短效抗血小板药物或低分子肝素替代
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术前评估
• 手术过程本身可以显著影响围术期风险 • 骨科手术的难度 • 手术涉及的部位 • 手术操作的时间 • 创伤程度 • 出血量
术前服用利血平（减少NE 合成、抑制NE再摄取、促 进NE排出）、ACEI（减少 血管紧张素II合成、阻碍 缓激肽降解）等药可减少
甚至耗竭儿茶酚胺在交感
神经节后末梢的储存，因
此患者可出现儿茶酚胺耗 竭，导致血管麻痹综合征。
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术前评估
抗凝药物的使用
停用与否应当疾病状态权衡处理，推荐急性冠 脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林
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老年人是骨科疾病的好发人群
增龄
老年女性雌 激素水平 下降
生长激素减少
甲状旁腺激 素增加
骨丢失、骨质疏松
骨科疾病好发人群
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老年人病理生理特点
增龄
人体器官功能减退
并存疾病增 加
机体储备能力和应激反应能力下降
手术并发症好发人群
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• 心肌收缩力↓→心输出量↓、每搏量↓ • 冠脉血流减少 • 心肌细胞线粒体功能退化→心脏储备能力降低 • 血容量相对不足 • 其他
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麻醉中为什么要进行意识监测?
不好的效果 并发症 成本
适佳麻醉效果
不好的效果 并发症
麻醉过深
适宜的/最佳的
麻醉深度
麻醉过浅
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麻醉意识目水平标的监的测-监--BIS测
益； • ⑤缓和某些神经内分泌物质如儿茶酚胺、皮质醇、血
糖等的波动，维持机体内环境稳定； • ⑥降低应激反应所致免疫的抑制，有效预防感染； • ⑦促进病人早日离床活动，缩短住院时间
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老年患者的骨科麻醉
• 老年骨科麻醉的术前评估 • 老年骨科麻醉的术中监护 • 老年骨科麻醉方式选择 • 常见老年骨科麻醉及镇痛方案 • 老年骨科手术围术期并发症
术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素
术后长期疼痛(持续1年p以p上t课)是件行为改变的风险因素
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• ①防止高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血的发 生；
• ②改善肺功能，降低肺炎、肺不张等肺部并发症的发 生率；
• ③有利于及早恢复胃肠蠕动，减少术后肠麻痹的发生； • ④能明显减少血栓性并发症，尤其对血管手术极度有
激强烈。 • 骨科手术术后疼痛剧烈
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术后疼痛对机体的不利影响
增加氧耗量
交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响
心血管功能
呼吸功能
短期 不利 影响
胃肠 泌尿系统
骨骼肌肉系统
神经内分泌系 统
心理情绪
长期 不利 影响
睡眠障碍 慢性疼痛 行为改变
心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌 缺血及心肌梗塞的危险性