控制性卵巢刺激方案中扳机与取卵时机

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分批取卵并查看卵子成熟度，如果成熟率低可以补用hCG间隔24小时再次取卵：
3.3高龄、卵巢低反应、卵子质量差、胚胎碎片多的患者对于以上患者尤其是多个周期均出现胚胎碎片多的患者，可以考虑使用生长激素、氧化应激剂等药物。

但是该类药物使用时间、剂量、效果仍存在争议，一般认为至少在促排卵前6周使用生长激素、抗氧化应激剂；调整促排卵方案，例如降调节方案、GnRH-anl方案及微刺激方案等；更换促排卵药物品种;调整扳机策略，更换扳机药物，改变扳机后取卵时间。

3-4肥胖和代谢综合征患者控制体质量、血糖、血脂、血胰岛素水平后再进行COS,以获得更高的临床妊娠率和更低的妊娠期并发症。

可以使用胰岛素增敏剂、降脂药等药物，或者协同其他科室减低体质量后再助孕。

3.5需行胚胎植入前遗传学检测（preimplantation ge­netic testing,PGT）患者的COS方案选择没有特殊要求，可选择降调节方案或者CnRH-ant方案.与正常患者的主要区别在于适当增加Gn的启动剂量,理由如下:①该群体需要获得足够多的卵子及胚胎，以得到遗传学检测正常的囊胚;②该群体一般不行新鲜周期胚胎移植，而是冷冻囊胚后择期冻融胚胎移植（FET），因此OHSS风险相对较小。

综上所述,个体化COS方案的总体原则是根据患者的卵巢反应性、既往COS情况、基础疾病及经济实力综合考虑制定适合患者的COS方案，目的是获得适量高质量卵子及胚胎，达到理想的临床妊娠率和活产率.并最大程度降低并发症及治疗费用和时间。

（收稿日期:2019-02-25）文章编号：1003-6946（2019）05-0329-04
控制性卵巢刺激方案中扳机与
取卵时机
黄孙兴，徐艳文
（屮山大学附属第一医院妇产科生殖医学屮心
广东省生殖医学重点实验室，广东广州510080）
中图分类号:R321-33文献标志码：B
在控制性卵巢刺激（COS）方案屮，一般使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）进行垂体降调节或者促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）直接抑制LH峰，因此需要在卵泡发育成熟时使用外源性绒促性素（hCG）以模拟内源LH峰的作用（俗称扳机）山,
通讯作者:徐艳文,E-mail:xuyanwen@live,on 促进卵泡的最后成熟和卵子减数分裂的恢复「扳机时机的掌握对能否获得一批高质量的卵子起着至关重要的作用临床上一般在hCG扳机后36小时行经阴道B超引导下穿刺取卵术’本文主要结合目前的临床研究进展对hCG扳机和取卵时机的影响因素进行阐述，并分析GnRH-a诱导内源性LH峰后的取卵时机。

1决定hCG扳机时机的因素
扳机的时机抉择一般需要综合参考以下指标，如主导卵泡径线、LH水平是否升高、雌激素水平是否与卵泡数相符、孕激素水平是否开始升高以及前次COS 周期的情况等。

扳机时机太早，获卵率低，卵子成熟率也低.且胞质成熟度的同步性差;扳机太晚,卵子可能过熟，同时雌、孕激素水平的升高不仅增加卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险，而且影响子宫内膜的容受性。

1.1卵泡径线卵泡径线是临床最为重要的一个参考指标，儿乎绝大部分的临床研究和实际操作均以卵泡径线作为HCG扳机时机的重要乃至唯一指标自然周期中，排卵前的卵泡平均径线一般为18~ 20mm,部分可以生长至20mm以上,所以在COS方案中，往往采用主导卵泡直径达17mm或者18mm作为扳机点但自然周期中也有卵泡径线在14mm左右排卵，而COS周期中在同一批发育的径线小的卵泡中（例如14~16mm）也可获得成熟卵母细胞。

因此，COS中目标卵泡可以定义为直径14mm以上的卵泡。

如果以10-15个卵为最佳获卵数，目标卵泡的数量约为15-18个。

多数的临床研究°"采用当2~3个主导卵泡径线达17min或者18mm以上进行hCG扳机作为“理想”标准.分析提前1天或者推迟1~4天hCG扳机对临床结局的影响。

目前的研究…仆结果显示,hCG扳机可能存在一个以“理想”时机为中心的3天跨度时间窗口，在这个窗口时机内扳机均无明显的临床结局差异,如提前1天或者推迟1~2天进行hCG扳机不会对新鲜移植周期临床妊娠率及活产率产生显著性差异，但是推迟扳机时机可能会增加Gn 的使用时间、OHSS发生率以及获卵数。

由于没有对取卵周期的累计妊娠率进行比较,因此无法确定hCG 扳机时机差异对冻融胚胎移植的影响
随着年龄的增长，女性生殖力下降，卵泡细胞功能减退Wu等J对不同年龄女性的颗粒细胞进行功能检测，结果发现高龄妇女的颗粒细胞增殖减少、凋亡增加.补充外源FSH可以促进颗粒细胞增殖，避免体外培养的颗粒细胞黄素化，提示颗粒细胞的功能随着年龄的增长而降低.对于高龄患者提前取卵可能有
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更好的临床结局。

在随后的临床研究结果显示,对于43岁以上患者，当主导卵泡径线达16mm时提前进行hCG扳机可以获得更好的临床结局,胚胎的质量、数量及临床妊娠率均有显著提高。

其后,Wu等‘8：进一步对非高龄卵巢储备下降的患者进行了类似的研究，结果显示以主导卵泡径线16~18mm作为扳机时机可以获得最佳临床妊娠率。

由此可见,对于高龄、卵巢储备下降的患者，扳机时机可能需要适当提前至主导卵泡径线16mm时,以避免卵泡颗粒细胞的早发黄素化，从而改善临床结局。

由于这些研究的样本量均较小，而且为非前瞻随机对照研究，尚需设计更严谨的大样本研究去证实。

1.2激素水平雌、孕激素水平可以反映颗粒细胞的功能状态，因此也是决定是否hCG扳机的一个参考指标。

以雌激素水平作为参考指标主要有以下三种的情况:①超预期的多卵泡发育,雌激素水平高，预期OHSS的风险较高，可以参考雌激素水平适当提前hCG扳机时机，避免雌激素的进一步提高，降低OHSS 风险;②考虑单个卵泡的平均雌激素过高，卵泡功能状态已经成熟，可以考虑hCG扳机，避免卵母细胞老化;③雌激素水平经历峰值上升后维持在平台水平或者甚至开始下降,提示卵泡功能状态的下降或者提前排卵的可能，需要考虑是否提前进行hCG扳机。

孕激素水平也是一个重要的参考指标。

在自然周期中，排卵前孕激素的水平开始升高,所以在COS过程中,孕激素的上升可能提示隐匿性早发LH峰的存在,或者卵泡成熟并有提前排卵的可能。

此外,孕激素的上升也可能影响当个取卵周期的内膜容受性,所以也需要根据孕激素水平考虑是否适当提前hCG扳机。

促性腺激素（Gn）刺激周期屮LH水平上升可能提示垂体降调节的无效或者不充分，如形成有效LH 峰则可能会提前排卵。

为了避免自发排卵，LH水平也是是否适时进行hCG扳机的参考指标之一。

1-
3其他因素作为COS过程中重要的一环，扳机时机的影响因素众多，除外上述因素以外，还有其他一些因素可能影响hCG扳机时机，例如Gn天数、患者年龄、卵巢储备、COS方案等，然而针对这些因素的研究较少，结论也不尽一致，仍需要进行更多的临床研究以说明其在扳机时机中的作用。

2hCG扳机的剂量和剂型
决定hCG扳机剂量的因素包括雌激素水平、卵泡径线、既往周期卵母细胞成熟率和OHSS风险等。

文献报道hCG扳机的剂量范围在2000~15000U⑼，但大多数的临床研究是比较5000U组与10000U组的差异对于高反应人群或者OHSS高风险人群，低剂量（5000U）的hCG扳机可以减少OHSS的发生率，但并不会对获卵率、妊娠率、活产率产生不良影响;而对于普通人群,5000U组与10000U组的临床妊娠结局、OHSS发生率无显著差异。

对于低于5000U的hCG剂量扳机的研究较少，目前尚无法确定其在临床结局.OHSS预防屮的作用。

尿源hCG和重组hCG扳机效果的比较由来已久。

2016年Youssef等肮的荟萃分析总结了18个随机对照研究的2952例患者的数据发现，尿源hCG扳机组和重组hCG扳机组的持续妊娠率、活产率差异无统计学意义,OHSS发生率、自然流产率组间差异无统计学意义。

由此认为,两者在IVF/ICSI周期中的扳机效果无临床差异
3hCG扳机后的取卵时机
基于上世纪70年代Edwards等⑴的研究，临床上一般采用hCG扳机后36小时左右作为取卵时机。

既往只有少数研究针对hCG扳机后的取卵时间，然而，因为研究样本少、人群的异质性和临床实际操作困难等因素,研究的临床结论不尽一致。

扳机后至取卵的时间间隔太短，可能影响获卵率.而间隔太长，可能发生自发排卵。

在临床操作中严格按照扳机36小时取卵比较困难，更多患者的取卵时间在hCG扳机后34-37小时，甚至部分患者在扳机后33~41小时取卵12'14'，临床结果没有发现这部分患者有明显不良结局，所以扳机后的取卵时机可以有一定的时间跨度而不影响临床效果。

针对不同取卵时机的研究均发现各时间组（33~ 36小时vs36~38小时vs38~41小时、36小时vs38小时）的获卵率（获卵数/卵泡穿刺数）并无差异M O 无论是激动剂方案还是拮抗剂方案，组间（36小时vs 38小时）的早发排卵率和成熟卵母细胞比例差异无统计学意义「⑶。

然而，也有研究M进行35小时组及36小时以上组的比较，结果发现36小时以上组的卵子成熟率较35小时组明显高，提示hCG刺激的时间跨度延长可能可以提高所获卵的成熟率。

对临床妊娠结局而言，不同研究（36小时vs38小时、<36.5小时vs>36.5小时）均未发现不同时间组间的妊娠率、活产率有明显差异。

因此，在扳机后的34-38小时间的4小时内进行取卵均无结果上的差异。

在此范围内，无需十分严格限定取卵的时间。

然而,在进行不同人群的亚组分析中，研究发现高龄患者可能可以从延长扳机后的取卵时间获得利益，如Reichman 等1"发现对于年龄大于40岁的患者,推迟取卵时间至扳机后的36.5小时以上可以改善该亚组的胚胎种
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植率、临床妊娠率及活产率，但该研究并未能针对更细化的时间分组进行分析.也未能说明此差异的原因所在。

也有研究认为，对于既往卵母细胞成熟率低的患者，再次进行取卵时,可以适当延迟hCG的暴露时间（不超过4小时），可以有效改善卵子成熟率。

总体而言，虽然目前有较多的相关研究,但均存在以下问题:①缺乏高质量的随机对照研究，既往这些研究大部分均为回顾性研究，存在很多干扰因素,难免存在分析偏倚，而少有的对照研究存在样本量较小、人群区分度小等不足，难以发现不同亚样（例如高龄、卵巢储备低下和PCOS人群）的扳机后取卵时机所造成的结局差异;②均未能说明是否存在扳机后的最佳取卵时间点，也未能说明扳机后可取卵时间的上下限为了说明上述问题,将来需要设计执行更大样本的严谨随机对照研究。

4GnRH-a扳机的评估和取卵时机
自上世纪90年代开始，研究者就提出在拮抗剂方案中使用GnRH-a作为扳机的有效性。

然而, GnRH-a扳机的作用机制与外源hCG不尽一致，前者促发内源性LH和FSH峰，峰值持续约24~34小时. 不具备持续的黄体支持作用，而hCG作用在LH受体的持续时间长达儿天；此外.内源LH与外源hCG作用在I-H受体的后续效应也不一样，前者与受体结合后可以明显促进蛋白激酶B（AKT）及细胞外信号调节蛋白激酶（ERK1/2）的功能，由此促进颗粒细胞的增长、分化和存活；而hCG作用后可以促进细胞内cAMP的合成，由此促进类固醇的生成（孕激素上升）15'，610基于两者的特点，需要针对不同人群进行个体化选择。

随着对拮抗剂的研究越为深入，研究者发现使用GnRH-a扳机可以明显降低OHSS的发生率，而获卵数、卵子成熟率和高质量胚胎等方面与hCG扳机组具备可比性。

部分研究认为前者甚至还要明显优于后者，因为GnRH-a同时激发内源性的LH及FSH峰值,而后者可以确保颗粒细胞的LH受体饱和度,促进透明质酸等物质的合成"另外，内源LH作用在LH受体上的下游效应较hCG作用更强.为后续卵泡成熟提供基础"
由于GnRH-a后续抑制内源Gn产生，导致黄体功能明显不足，因此在新鲜周期中胚胎移植后的着床率、妊娠率等较hCG扳机组显著低。

为了补救Gn­RH-a扳机导致的黄体功能不足影响，近来研究者进行了很多个体化的方案尝试.其中就包括使用双扳机（GnRH-a和hCG）。

一方面,GnRH-a可以有效降低OHSS发生率；另一方面，hCG可以补救黄体功能不足，两者可以相互补充.以获得好的临床结局。

然而,基于两者的天然区别,GnRH-a和hCG的使用剂量、时机可能有所差异,如何结合使用两者是近年的研究热点，特别是在反复种植失败、卵子成熟率低和获卵率低等人群中的应用获得良好的效果:Orvieto等,5'16针对无OHSS风险人群提出以下儿种灵活的扳机方案:①针对普通反应的患者.取卵前的35~37小时同时进行标准剂量hCG（5000~10000U）及GnRH-a扳机,其相关研究结果提示可以明显提高该人群的获卵数、卵子成熟率及优质胚胎数;②针对空卵泡综合征、获卵率低（＜50%）或者卵子成熟率低（＜66%）的患者,取卵前40小时进行GnRH-a扳机.取卵前34小时进行标准剂量hCG扳机,结果可以明显改善周期的获卵率、卵子成熟率、优质胚胎数及其后的妊娠结局,其原因可能在于延长扳机后的取卵时间可以使得卵泡细胞可以充分暴露于内源LH及FSH峰值中丄H受体饱和度更高，而其后的hCG也可以进一步克服颗粒细胞、卵母细胞的发育不足;③针对卵巢反应不良的患者，扳机时机可以适当提前（主导卵泡径线15~ 16mm）.同时需要缩短扳机后取卵的时间，以避免早发LH峰或者提前排卵的岀现,但由此可能出现获卵率低的可能,所以考虑进行双扳机：具体操作为取卵前的34小时同时进行标准剂量hCG及GnRH-a扳机.该方案也比对照组获得了较多的卵子、更高的卵子成熟率。

可见，在拮抗剂方案中不同的人群应用GnRH-a扳机需要建立个性化的方案（时机、剂量等）以获得最佳临床效果:随着对GnRH-a.hCG扳机中的具体临床特征、分子机制的深入理解，扳机时机和取卵时机的准确切入是个性化医疗的必然趋势关于COS方案中扳机与取卵时机的讨论由来已久。

时至今天，随着COS的新进展与个体化医疗的发展趋势，定义不同群体的最佳扳机与取卵时机十分重要,越来越多的临床研究进行了相关因素分析就目前而言，在绝大多数的研究中均以卵泡径线作为扳机与否的主要参考因素，当2~3个卵泡径线达17mm 或者18mm以上进行hCG扳机是一个“理想”标准,以此为对照.提前或者推迟1天并未产生明显的临床结局差异,但需要更多的临床研究进行细化分析以得出最后结论同样，扳机后的取卵时间也大部分在约定俗成的34~37小时，不同时间组的差异可能在细化人群中有所体现。

然而，建立个体化的取卵时机需要更多的临床研究。

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(收稿日期:2019-02-25)文章编号：1003-6946(2019)05-0332-04
控制性卵巢刺激方案中卵子与
胚胎质量的评估
韩树标，黄国宁
(重庆市妇幼保健院遗传与生殖研究所，重庆400010)
中图分类号:R321-33文献标志码：B
目前控制性卵巢刺激(COS)已经成为辅助生殖技术助孕治疗的首要步骤，也是影响体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗结局的关键因素。

在IVF-ET过程中.COS可以一次性获得多个高质量卵子和胚胎，其优点是可降低周期取消率，提高累积成功率。

但是由于COS过程中采用了非生理剂量的激素刺激卵巢以及卵泡的发育，是否会影响卵子和胚胎的质量，以及对实验室胚胎质量评估产生影响，目前尚缺乏明确结论。

因此，有必要对COS周期中卵子和胚胎质量评估及相关影响因素进行总结。

1卵子质量评估
女性的生殖细胞在IVF治疗结局中起着至关重要的作用,卵子的质量不仅受细胞核和线粒体基因组的影响，还与卵泡发展的微环境密切相关。

由卵巢和排卵前卵泡提供的微环境，影响转录和翻译，因此可能会影响卵子的成熟度。

相对于体内自然生长,COS 方案会导致卵子发育过程中越过自然选择中只允许单个卵子发育成熟并排卵这一过程，而降低卵子的质量。

1992年Van Blerkom和Henry教授首次提出卵子胞浆异常和缺陷可能会影响胚胎发育潜能，然后卵子的质量评估开始应用于IVF-ET治疗中.目前卵子质量评估的参数主要有卵丘复合物形态、卵子的大小等。

在自然排卵过程中，卵子的成熟度与卵丘复合物卵丘细胞的扩展程度呈平行发展趋势,且依赖于体内FSH水平。

因此可以通过卵丘复合物中颗粒细胞的扩展度来评估卵子的成熟度。

一般来自于小卵泡的卵丘复合物在卵子周围会紧密包裹着未有任何松散的卵丘细胞，有时还可见卵子内有一个很大的核状物，透明带的界限也无法清楚呈现，这种卵丘复合物内卵子一般成熟度很低,需要体外成熟培养后方可进行受精成熟度很好的卵丘复合物，可见卵子第一极
通讯作者：黄国宁,E-mail:gnhuang217@。