内科大查房模板
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
T:36.8℃ P:80次/分R:18次/分BP:120/ 80mmHg 神志清楚，精神稍萎，发育正常，营养中等，自动体位， 检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，未扪及浅表淋巴结肿 大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无 黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。乳突无压痛， 无鼻翼扇动，口唇粘膜溃疡、结痂，双侧扁桃体不肿大。 颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸 音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，未闻 及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未 扪及，双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，生理反射 存在，病理反射未引出，双下肢无可凹性浮肿。
入院后相关检验与检查
肿瘤相关抗原结果（2013-10-30）：糖链抗原199 :41.55 KU/L，癌抗原125: 537.88 KU/L。 妇科B超提示：双侧附件实质性占位。 阴道B超提示：双侧附件实质性占位，宫颈后方混合性 占位，子宫肌瘤，后腹膜淋巴结肿大。盆腔MRI提示： 两侧附件占位，恶性肿瘤可能，伴盆腔转移。 肌酶谱：谷草转氨酶 72 U/L，乳酸脱氢酶 314 U/L， 肌酸激酶 394 U/L，α羟丁酸脱氢酶 279 U/L。
内科大查房
皮肤科病例讨论
患者一般资料
姓名： 性别：女 年龄：46岁 职业：农民 住址：扬州市宝应射阳湖镇戴堡村人 婚姻：已婚 入院时间：2013-10-28 10:23
主诉
面颈部、胸前、双上肢皮疹伴四肢乏力两周
现病史
患者2周前无明显诱因下出现面颈部、胸前、双上肢 皮疹伴四肢乏力酸痛，至宝应县人民医院就诊，予以 “地塞米松5mg，维生素C，病毒唑” 静滴2天后无缓 解，面颈部皮疹潮红加重 ，再次至宝应县人民医院就 诊，考虑“皮肌炎”，予以“米乐松60mg”静滴3天后， 患者皮损无明显改善 ，四肢仍乏力酸痛，双上肢上举 困难。为进一步治疗，今来我院就诊，门诊拟“皮肌 炎”收入院。病程中，患者有吞咽困难，无发热、无 畏寒，无腹痛、腹泻，食纳、睡眠一般。
入院后相关检验与检查
血常规（2013-10-29）：N 75.3%。 尿常规（2013-10-29）：隐血 +- 。 生化组合（2013-10-29）：白蛋白 32.7 g/L，球蛋白 32.0 g/L，谷草转氨酶 103 U/L，谷丙转氨酶 78 U/L， 乳酸脱氢酶 876 U/L，甘油三酯 1.89 mmol/L。 自身抗体（2013-10-29）： 抗核抗体 阳性1:100。 感染性标志物：乙肝表面抗体（发光） >1000 ，乙肝 核心抗体(发光) 阳性（+）。 胸片：两肺纹理稍增粗。
专科检查
面颈部、胸前V区、双上肢及双手指背侧红斑， 四肢肌力减退为IV级。
实验室检查
血常规(宝应县人民医院,2013-10-26 ): 白细胞 7.12×10^9/L，N %:71.1%，M%:11.1%。 生化组合(宝应县人民医院,2013-10-26 ):谷草 转氨酶 156U/L, 乳酸脱氢酶 467U/L, 肌酸激酶 896U/L。
诊断
伴发恶性肿瘤的皮肌炎
讨论
伴发恶性肿瘤的皮肌炎患者的诊断？ 伴发恶性肿瘤的皮肌炎患者如何选择治疗方案？
既往史
否认肝炎、结核等传染性病史，否认高血压、 糖尿病，否认手术、外伤史，否认药物、食物 过敏史。
个人史
生长于原籍，无烟酒等不良嗜好，无冶游史， 无工业粉尘及有毒物质接触史。
婚育史及月经史
育有一子二女，爱人及子女均体健。 痛经: 无 ，不规则流血史: 无
家族史
无遗传性家族性病史可供。
wenku.baidu.com
体格检查
入院后相关检验与检查
肿瘤相关抗原结果（2013-10-30）：糖链抗原199 :41.55 KU/L，癌抗原125: 537.88 KU/L。 妇科B超提示：双侧附件实质性占位。 阴道B超提示：双侧附件实质性占位，宫颈后方混合性 占位，子宫肌瘤，后腹膜淋巴结肿大。盆腔MRI提示： 两侧附件占位，恶性肿瘤可能，伴盆腔转移。 肌酶谱：谷草转氨酶 72 U/L，乳酸脱氢酶 314 U/L， 肌酸激酶 394 U/L，α羟丁酸脱氢酶 279 U/L。
内科大查房
皮肤科病例讨论
患者一般资料
姓名： 性别：女 年龄：46岁 职业：农民 住址：扬州市宝应射阳湖镇戴堡村人 婚姻：已婚 入院时间：2013-10-28 10:23
主诉
面颈部、胸前、双上肢皮疹伴四肢乏力两周
现病史
患者2周前无明显诱因下出现面颈部、胸前、双上肢 皮疹伴四肢乏力酸痛，至宝应县人民医院就诊，予以 “地塞米松5mg，维生素C，病毒唑” 静滴2天后无缓 解，面颈部皮疹潮红加重 ，再次至宝应县人民医院就 诊，考虑“皮肌炎”，予以“米乐松60mg”静滴3天后， 患者皮损无明显改善 ，四肢仍乏力酸痛，双上肢上举 困难。为进一步治疗，今来我院就诊，门诊拟“皮肌 炎”收入院。病程中，患者有吞咽困难，无发热、无 畏寒，无腹痛、腹泻，食纳、睡眠一般。
入院后相关检验与检查
血常规（2013-10-29）：N 75.3%。 尿常规（2013-10-29）：隐血 +- 。 生化组合（2013-10-29）：白蛋白 32.7 g/L，球蛋白 32.0 g/L，谷草转氨酶 103 U/L，谷丙转氨酶 78 U/L， 乳酸脱氢酶 876 U/L，甘油三酯 1.89 mmol/L。 自身抗体（2013-10-29）： 抗核抗体 阳性1:100。 感染性标志物：乙肝表面抗体（发光） >1000 ，乙肝 核心抗体(发光) 阳性（+）。 胸片：两肺纹理稍增粗。
专科检查
面颈部、胸前V区、双上肢及双手指背侧红斑， 四肢肌力减退为IV级。
实验室检查
血常规(宝应县人民医院,2013-10-26 ): 白细胞 7.12×10^9/L，N %:71.1%，M%:11.1%。 生化组合(宝应县人民医院,2013-10-26 ):谷草 转氨酶 156U/L, 乳酸脱氢酶 467U/L, 肌酸激酶 896U/L。
诊断
伴发恶性肿瘤的皮肌炎
讨论
伴发恶性肿瘤的皮肌炎患者的诊断？ 伴发恶性肿瘤的皮肌炎患者如何选择治疗方案？
既往史
否认肝炎、结核等传染性病史，否认高血压、 糖尿病，否认手术、外伤史，否认药物、食物 过敏史。
个人史
生长于原籍，无烟酒等不良嗜好，无冶游史， 无工业粉尘及有毒物质接触史。
婚育史及月经史
育有一子二女，爱人及子女均体健。 痛经: 无 ，不规则流血史: 无
家族史
无遗传性家族性病史可供。
wenku.baidu.com
体格检查