胶原酶髓核溶解术

术后综合处理
• 禁食海鲜类、牛奶、鸡蛋等异种高蛋白食品1 周，女性患者禁用化妆品及洗面奶1周； • 根性疼痛严重者，溶解术前予以静脉滴注七 叶皂苷钠20mg+生理盐水250ml，共应用 7-14天，并可以予以椎间孔神经阻滞治疗减 轻炎症反应。
溶解术后残留痛及麻木处理
• 注射胶原酶后可引起腰腿痛加重，盘内法考 虑与损伤软骨终板有关； • 盘外法考虑与注射胶原酶后髓核局部肿胀膨 大刺激神经根有关，临床中可见4-8天疼痛 达到高峰，以后疼痛逐渐减轻；
3.美国学者Sussman(1968)在此基础上提出， 用胶原酶(collagenase)注入椎间盘内进行治疗。 4.20世纪70年代腰椎间盘突出症胶原酶治疗技术在 我国萌芽。1975年，有朱克闻、董宏谋首先开展胶 Ⅰ 原酶治疗腰椎间盘突出症的临床应用，经过Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ期临床试验并取得了令人满意的治疗效果后， 1996年卫生部批准胶原酶为一类新药。
• 孙磊等将胶原酶注入兔椎间盘内后观察发现： 胶原酶注入盘内24小时，可见髓核结构破坏；1 周后髓核浓缩，纤维组织增生；2周时椎间盘髓核结 构界限不清；4周时椎间隙狭窄，髓核结构消失，被 纤维软骨替代，但纤维环的外层胶原纤维无变化。
• Sussman（1968）首先提出并证明胶原酶可以溶解术中切取 的人体椎间盘组织，证明胶原酶能迅速地、选择性地溶解髓 核和纤维环中的胶原纤维。 • Sussman（1975）进行的毒性试验表明：胶 原酶行盘内、 静脉内、腹腔内、脊柱旁及硬膜外注射有相当大的安全范围 ，胶原酶对透明软骨、骨及成熟的纤维组织如前、后纵韧带 作用极小，对硬脊膜、马尾神经等接触也不会造成损害，腰 神经根等神经实质对胶原酶不敏感。
并发症及不良反应
• 过敏反应 胶原酶作为一种生物制剂，存在过敏 反应。从1998年至今，所见过敏反应的常见表 现多为荨麻疹、皮疹，仅为一过性。 • 预防措施：避免3次以上注射胶原酶，2次注射 时准备好抢救药品，注射后在病房严密观察4-7 天。
延迟性脊髓麻醉及脊麻试验
• 对1066例经骶裂孔前间隙穿刺置管治疗腰椎间 盘突出症病例统计，脊髓麻醉的发生率为 2.06%，但未见全脊麻发生，其中延迟性脊麻 发生率为1.22%，其特点是回抽无脑脊液，但 注入局麻药试验剂量后，15-20分钟后出现脊 麻。 • 预防措施：置管成功后先做脊麻试验，注入局 麻药试验剂量3-5ml，必须观察20分钟以上。
禁忌证
• 1、椎间盘突出合并骨性椎管狭窄出现神经卡压 和马尾综合征； • 2、严重的双侧侧隐窝狭窄或病变同侧侧隐窝狭 窄； • 3、突出物严重钙化者； • 4、椎间盘炎、椎间隙感染或穿刺部位感染者； • 5、有严重药物过敏史；
禁忌证
• 6、严重的代谢性疾病如肝硬化、活动性结核、 重症糖尿病患者； • 7、孕妇及14岁以下的儿童； • 8、病人对治疗存在明显的忧虑。
禁忌证
• • • • • 椎间盘内注射 椎间盘外注射 椎间盘内外联合注射 注射到椎间盘突出部位 穿刺途径应根据患者不同的临床分型及椎间盘突 出的不同部位来选择。
方法
• 患者俯卧位，在CT下定位确定病变的椎间 盘位置。 • 常规经后外侧径路安全三角区穿刺入椎间盘 。 • CT断层示针尖位于椎间盘的中心或中后 1/3交界处，然后推入造影剂0.5-2ml， 再行CT断层扫描。
穿刺操作
在C型臂引导或CT监测下
后外侧入路穿刺。 穿刺前端一个位于椎间盘 中后1/3交界处。
术中应根据造影剂结果确定病变“责任盘”及
分型，有针对性的选择合适的髓核化学溶解方
法。
包容型椎间盘突出症
• 在注射造影剂时阻力非常大且容量小于 1.25ml，没有纤维环外层破裂，为包容型 椎间盘突出症，不使用胶原酶，因有试验证 明胶原酶可破坏软骨终板。 • 临床上可选用臭氧溶核术。注入浓度为 50ug/ml的臭氧，椎间盘内臭氧注射量一 般为5-25ml。
盘外注射法
• 经骶裂孔硬膜外前间隙法
• 本法适用于巨大中央型、游离型、多个间 盘突出的患者。
传统盘外入路-椎间孔法
• 穿刺到位后，先注入试验剂量的局麻药（ 1.6%利多卡因）3-5ml，观察20分钟， 无延迟性脊髓麻醉现象，20分钟后缓慢注 入得宝松7mg/1ml，再缓慢注射（注射速 度：1ml/5分钟）胶原酶1200-2400u（ 每间隙注射1200u，每次不得超过2400u ）。 • 术后注意事项同盘内法。
抗生素的应用
• 如果在严格无菌操作环境下进行操作，患者 体质较好，口服抗生素4-7天即可； • 如果患者合并有糖尿病等慢性疾病，体质较 差，加上穿刺时间太长，应该予以抗生素静 脉滴注三天加以预防感染。
术后注意事项
• 1个月内尽量卧床休息，6个月内避免重体力劳 动，3-6个月内注意加强腰背肌功能锻炼。
• 本方法适用于骶裂孔硬膜外前间隙法穿刺 失败的患者可以改用此方法。
手术前用药
• 在注射胶原酶之前，先给患者静脉滴注加 有地塞米松5mg的5%葡萄糖液或生理盐 水100ml，以预防过敏反应。
术后综合处理
• 术毕应俯卧位或患侧卧位8小时，以后转为 平卧24小时，绝对卧床24小时后转为平卧 休息7天，并严密观察有无副作用和不良反 应； • 严重过敏反应出现低血压和呼吸困难时， 应立即静脉注射肾上腺素0.5-1mg和地塞 米松10mg，同时对症处理。
溶解术后残留痛及麻木处理
• 但在随着方法的改进，术后近期发生疼痛已 经明显降低，在注射胶原酶之前予以得宝松 等甾体类消炎镇痛药，能减轻神经根炎症反 应，预防术后疼痛加重，术后疼痛也可服用 非甾体消炎镇痛药，必要时术后四天课加用 理疗； • 对于术后残留麻木者，可用理疗+肌注或静 滴神经妥乐平，1次/日，7-14天一疗程。
胶原酶能明显抑制磷脂酶 A2(phospholipaseA2)的活性
众所周知，磷脂酶A2是公认的神经根致炎 物质，抑制其活性或使其失活，将能减轻或 消除神经根的炎性反应。
相对适应症
• 突出物中央钙化、周围未钙化的腰椎间盘突出症 （PLID）； • 椎间盘突出合并轻度骨性椎管狭窄但未出现神经 卡压和马尾神经综合征者。
腰椎间盘胶原酶溶解术前后CT对比（L5-S1）
小关节内缘穿刺法
• 经小关节内缘穿刺入路，能使胶原酶集中 在髓核突出部位，充分发挥其溶解作用。 • 此法在CT监测下定位准确，进针角度和方 向固定，穿刺成功率高。此方法适用于突 出物偏向一侧，且突向侧椎管，临床有神 经根症状者效果好。
腰椎椎板间隙置管硬膜外前侧间隙法
并发症
• 化学性脑膜炎、截瘫：主要是因为未按规范行 延迟性脊麻试验就注入了胶原酶，导致胶原酶 误入蛛网膜下腔，发生化学性脑膜炎或截瘫。
优良率
• 国内胶原酶椎间盘内注射优良率在81-83%。
• 盘外法注射的优良率在70-90%。
胶原酶是否造成椎管粘连的问题
• 在胶原酶用于预防椎板切除术后硬膜外粘连的 动物实验研究中观察到，胶原酶组的效果优于 透明质酸钠组、几丁糖组等。 • 此外，比较直接手术和溶解术失败再行手术患 者发现，两组突出物与神经根均有粘连，但胶 原酶组粘连较轻，易分离。
由于本治疗方法创伤小，并发症少，效果可靠， 即使治疗失败也不影响其他保守治疗和手术治疗 症有效的微创介入疗法。
• 美国FDA于1981年批准了胶原酶Ⅲ期临床试验。 1983年在西德召开的胶原酶溶解术国际学术会议上 ，报道了双盲法的临床研究结果，治疗效果达到80% 以上。 • 我国上海医药工业研究院从1972年开始进行胶原 酶的研究，并于1975年首先由上海徐汇区中心医院 应用于临床。 • 腰椎间盘内的治疗剂量为300-600U/ml；腰椎间 盘外（硬膜外间隙、椎间孔内等）的治疗剂量通常 为1200U/2ml。
突出型椎间盘突出症
• 如果纤维环外层破裂，造影剂溢出到后纵 韧带下，为突出型椎间盘突出症，可盘内 和椎间孔分别注射300u胶原酶。
破裂型椎间盘突出症
• 纤维环外层、后纵韧带都破裂，椎间盘造 影时造影剂溢出到椎管内，为破裂型椎间 盘突出症，盘内注射胶原酶300600u/ml。
对于纤维环或后纵韧带已经完全破裂的椎间盘突 出症选用胶原酶盘内注射，胶原酶可以随破裂口 流到突出的部位直接作用于突出的髓核，减轻神 经根的压迫，临床疗效明显。且有报道手术后疼 痛反应轻。
关于胶原酶的用量问题
• 无论采用何种穿刺途径和注射方法，“药达病处， 酶达底物”是该治疗方法最基本的要求和目的。
• 因为过高浓度、过量使用胶原酶易发生并发症， 所以治疗时不能一味地追求胶原酶的用量。 • 故疼痛科操作规范规定，此技术治疗颈、腰椎间 盘突出症只能使用2次。
胶原酶髓核化学溶解术
河南省中医院 河南中医药大学第二附属医院 推拿科 王勤俭副主任医师
发展史
1.1959年，瑞典学者Carl Hirsh提出设想，用某 种酶注入椎间盘内，加速椎间盘的退化过程， 使之纤维化缩小来减轻对神经根的压迫。 2.美国学者Smith从中得到启示，1964年，首先 采用木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)注入椎间 盘内，溶解病变的髓核组织，来治疗腰椎间盘 突出症，从而开创了化学溶解疗法治疗腰椎间 盘突出症的历史。