急性左心衰 PPT课件

基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改 变、胸部 X 线检查改变血气分析异常（氧 饱和度<90%）超声心动图
有 初始治疗 初步诊断 （拟诊） 考虑肺部疾病 或其他疾病 BNP/NT-proBNP 正常 无
进一步治疗
异常 明确诊断，并作出心 衰分级、评估严重程 度、确定病因
图1
急性左心衰竭的诊断流程
（三）急性心力衰竭分级
急性左心衰竭临床分类




1 2 3 4 5 6
慢性心衰急性失代偿 ACS 高血压急症 急性心瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎和围生期心肌病 严重心律失常
三 急性左心衰竭的诊断与评估
（一）临床表现 1.急性肺水肿：突发严重呼吸困难（30-40）、强迫 坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰 2.交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁 3.重者脑缺氧神志模糊 4.血压先升后降直至休克 5.查体：肺部满布湿罗音与哮鸣音， S1弱而快， P2亢进，心尖部奔马律。
正压通气机制Βιβλιοθήκη Baidu





迅速增加了胸腔内压力，减少了静脉回流 胸腔内压增加，降低了收缩期左室跨瓣压，使左室的后负 荷降低 呼气末正压（PEEP)，可扩张萎陷的肺泡 肺泡内正压还使肺泡毛细血管周围压升高，水分由肺泡区 向间质区移动，促进肺泡液和间质液回流入血管腔，阻止 了肺水肿的形成和进一步加重。 增加了气道直径，降低了气道阻力，减少了呼吸肌做功， 缓解了呼吸肌的疲劳，降低了氧耗量。 治疗后肺毛细血管可以明显下降，但肺水肿仍然存在，因 肺间质和肺泡水肿液的清除速度较慢，需要一定的时间
支气管哮喘
发病年龄 青少年 病史 有家族史或过敏史， 哮喘史，无心脏病史 发作期间 任何时间， 多于深秋或冬春季节 咳痰 咳白粘痰后缓解 肺部体征 双肺弥漫干啰音 心脏体征 正常 X线表现 双肺清晰或肺气肿表 现 药物疗效 支气管解痉药
心源性哮喘
多于40岁以后 无过敏史， 有基础心脏病史 常于夜间发作呼吸困难 白色/粉红色泡沫样痰 双肺底较多湿啰音 左心大、奔马律、杂音 肺淤血，左心大 吗啡、速尿、氨茶碱、
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 PCWP CI （mm Hg） （ml· s-1· m-2） ≤18 ＞18 ＞36.7 ＞36.7 组织灌注状态 无肺淤血，无灌注不良 有肺淤血，无灌注不良
Ⅲ级
Ⅳ级
＜18
＞18
≤36.7
≤36.7
无肺淤血，有灌注不良
有肺淤血，有灌注不良
注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数，其法定单位 ml· s-1· m-2与旧制单位L· min-1· m-2的换算因数为16.67
急性左心衰竭
急性左心衰竭
一． 二．
三．
四．
急性心力衰竭的定义 急性左心衰竭的病因 急性左心衰竭的诊断与评估 急性左心衰竭的治疗
急性左心衰竭是指急性发作或加重，
造成急性心排血量骤降、肺循环压 力突然升高、周围循环阻力增加， 引起肺循环充血而出现急性肺淤血、 肺水肿并可伴组织灌注不足和心源 性休克的临床综合症。
（二）辅助检查
诊断心衰的特异性的客观指标—脑钠肽BNP




机制：室壁张力增加和容量负荷过重时心室释放. 意义：呼吸困难急诊病人作为排除或确立心力衰竭诊断的指 标. NT-proBNP＜400pg/ml和BNP＜100pg/ml可排除左心衰 NT-proBNP＞1000pg/ml和BNP＞400pg/ml可确诊左心衰 在“闪电肺水肿”病人，入院时BNP可能于正常水平. BNP对于排除心衰有着很高的阴性预测价值。如果心衰的诊断 已经明确，升高的血浆BNP和NT-proBNP可以预测预后.
急性心衰的初始治疗流程（2008ESC）
急诊改善症状治疗
患者伴随痛苦或疼痛
是 是
镇痛
肺淤血
利尿或扩血管治疗 机械通气
动脉血氧饱和度<95%
是
正常心率和心律
否
起搏/抗心律失常/电复律
1 吸氧（无创通气）



方式：双鼻导管、面罩、呼吸机 氧流量：高浓度、大流量（6-8L/min） 目标：动脉血氧饱和度≥95%（COPD90%） 酒精消泡：50-70%酒精加入湿化瓶 禁忌：不能合作/需要气管插管/重度阻塞性气道疾病
1 AMI患者Killp分级
I级：无心衰。 II级：有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻 及奔马律，X线胸片有肺淤血 III级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野 下1/2） IV级：心源性休克、低血压（收缩压≤90 mm Hg）、紫绀、 出汗、少尿
2 Forrester法分级
四 急性左心衰竭的治疗
1.体位：坐位、双腿下垂 2.吸氧：高流量，50%酒精抗泡沫、 面罩 无创通气、气管插管 3.吗啡：2-5mg静脉缓注 4.快速利尿：呋塞米20-40mg于2分钟内静推 5.血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 6.正性肌力药 7.去病因和诱因 8. 氨茶硷 9.其他辅助治疗 10.轮流结扎四肢与放血
其它有益的检查与监测

实验室检查: 心脏超声 胸片 无创监测：T, P, R, BP, SaO2, 尿量, ECG ACS冠状动脉造影 （中心静脉通路与肺动脉导管）
实验室检查

血细胞计数：必须 血小板计数：必须 尿素/肌酐和钠钾：必须 血糖：必须 CK-MB/肌钙蛋白I/肌钙蛋白T：必须 INR：如果患者在行抗凝治疗或严重的心衰，必须 D-二聚体：必要时 动脉血气分析:严重心衰或糖尿病患者 转氨酶/白蛋白:可考虑 尿液分析:可考虑 血浆BNP或N末端BNP:诊断不清时
3 临床表现分级
分级依据：外周循环（灌注）状况、肺部听诊 Class I: 温暖、干（warm and dry）无啰音
Class II: 温暖、湿（warm and wet）有啰音
Class III: 冷、干（cold and dry）无/有啰音
Class IV: 冷、湿（cold and wet）有啰音
一 急性心力衰竭的定义


急性发病或症状体征的改变急需治疗的心 力衰竭 可以是新发的心衰或原有慢性心衰恶化 急性左心功能失代偿通常以肺淤血为特点， 伴或不伴心输出量减少和组织灌注不足的 临床症状
我国急性左心衰竭的常见病因
1 慢性心衰急性加重 2 ACS(特别是AMI及其急性并发症) 3 急性重症心肌炎/围生期心肌病 4 心脏瓣膜病(狭窄/返流/心内膜炎) 5 高血压急症 6 严重心律失常（多为快速性） 7 容量超负荷（输液、急性无尿性肾衰） 8 高动力循环（甲亢/贫血） 9 中毒