护理安全管理与不良事件案例分享

• 、应用来监测和追踪改善结果
• 、应用来在评估新流程
• 行动：电脑医嘱
•
对实施电脑医嘱产生的新流程进行
• 的分析
与的比较
四、我院护理安全管理分享
（一）组织 管理体系
医院质量管理办公室
相关职能部门（九大部） 临床及医技科室
职能部门九大部
医务部 护理部
医院职能部门
财务部 药学部
器械科 公共卫生
可能性有多高？ • 严重度：假如这个失效模式发生，伤害发生的可能
性有多高？
• 护士核对给药记录单（）
给药流程：护士给药
给药流程：护士给药 • 护士到备药间或备药车取
• 护士到病人床边给药
给药流程：护士给药
• 步骤六 : 评估结果
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• 步骤七：计划和改善
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• 、 值高的失效模式，可能是流程中最 需要改善的部分
• 、低高的失效模式，即使完全去除，
也可能不会影响整个流程，应该把他 们列在最后考虑
• 列出最需要改善的失效模式
• √ 没有更新
•
√ 上列的给药时间不正确
•
√ 药物不正确
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• 、应用来计划改善行动以降低失效模式所产生 的伤害
•
失效模式 没有更新
• 原因：、医嘱遗失；、抄写医嘱时分心
• 行动：适当的护士对病人比（足够人力）
不良事件报告时限
• 、Ⅰ、Ⅱ级事件在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急 情况下，当事人应立即报告科主任或护士长，并在处理的 同时紧急电话报告主管职能部门，由主管职能部门核实后 报告分管院领导，同时应立即组织人员，调查分析事件发 生的原因、影响因素等各个环节，制定对策及整改措施， 督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。
•
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•
步骤二：组成团队
• 编号：
• 开始日期：————完成日期——
• 小组成员：—————————
•
—————————
•
—————————
• 小组领导：————
• 是否所有受影响的部门都有代表参加；是否
• 是否团队成员代表不同的层级；是否
• 谁负责记录和保存资料————
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•
步骤三：画出流程
长、值班护士、责任护士、医生、药师
资料收集
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• 原始病历 • 患者不良事件报告单 • 护理记录医嘱执行单 • 排班表 • 目前医院已有与事件有关的指引 • 双人核对制度等
访谈对象
• 科室主任 • 主管医师 • 病房护士长 • 接班护士 • 药剂师 • 病人 • 家属
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病例介绍
整改定义及内容
• 各医疗机构发生护理安全（不良）事件，要按流程上 报，进行根因分析，并采取有效的持续改进，增强护 理质量与患者安全。
• 护理安全（不良）事件的整改包括以下内容：不良事 件的经过、原因分析、处理措施、转归、整改措施等 效果评价。
基本要求
• 建立风险防控管理制度，至少包括以下内容
风险标识
报告流程
• （一）发生或发现医疗（安全）不良事件，报告科 室或个人通过医院内网《医疗安全（不良）事件管 理系统》统一上报质量管理办公室。
• （二）质量管理办公室收到不良事件报告后，经初 步核查确定事件归属职能部门后，及时通知所属职 能部门；职能部门接到通知后应立即根据事件级别 组织人员进行调查、核实，采取措施，降低不良事 件危害程度和范围，在个工作日内填写《医疗（安 全）不良事件报告调查反馈表》系统上报质量管理 办公室。
*所有化疗药物均由中心配药室配置，由药师核对。 *由医生自己在电脑上开医嘱 *使用新药前对护士进行培训 *增加护士人力 *药品改变剂量包装时药房要提醒护士
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医疗失效模式与效应分析 （）
• 概念：
•
（）
• 是一种基于团队的、系统的及前瞻性的医疗风险管理方
• 法通过系统性、前瞻性地检查医疗服务中可能发生风险
输血错误 发现漏洞 优化流程 坚固屏障 防范风险
发现问题就得抓住 解决问题先找原因 零星问题系统解决
四步流程Biblioteka Baidu
• 第一步：明确问题 • 第二步：创建因果关系 • 第三步：找到有效的解决方案 • 第四步：实施最佳方案
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• 第一步：明确问题 • 前准备（事件调查和资料收集） • 问题定义：化疗药物剂量注射错误 • 一名应用多西紫杉醇的卵巢癌患者，被注射了. • 小组成员：护理部（主要负责人）、科室护士
• 的流程，并优化或重心设计该流程，从而降低医疗风险
• 发生的可能性或使医疗风险造成的损失降低最小。
•
预防失效的发生，可而不是等到失效发生造成不良后
• 果才行动。
的重要项目
• 流程（高风险流程）
• 潜在的失效模式（潜在问题）
• 潜在失效结果
• 失效模式的风险分析：
•
发生频率（）
•
严重程度()
•
检出率()
•重点学科 Ø 省级重点学科2个
Ø 省医药重点专业学科2个 Ø 枣庄市医药重点学科4个 Ø 滕州市医学重点学科14个
学科优势
Ø 省护理管理专业委员 会委员
Ø 市护理管理专业委员 会主任委员
Ø 市ICU、急诊、手术 专科护士培训基地
Ø 11所大专院校教学、 实习基地
Ø 全市护士规范化培训 基地
Ø 拥有硕士研究生646人 Ø 博士研究生7人 Ø 正高级职称人才80余人 Ø 副高级职称300余人 Ø 副高级职称300余人 Ø 护理人员1310人 Ø 枣庄市学科带头人13人 Ø 枣庄市“十大名医”7人
二、患者安全国内外现状
患者安全的国际趋势美国
• 病人不安全的病例报告： 美国调查医疗差错事故中，医师占，药
师占，护士占，其他人员发生占， 与护士相关
患者安全的国际趋势美国
数据统计： 每年约的美国人因为医疗行为死亡 十大死因第位（高于乳腺癌，交通事故，艾滋病 ） 国家花费亿美元年 平均每件不良事件的发生，都会增加个住院日
风险评估 DiDaigargarmam 22
风险告知 DiagDriaam gram 33
健康宣教 口报
风险上报
三、护理安全管理管理工具
质量安全
RCA
FMEA
QCC
6ḁ
基础 到 精益之路
根因分析
概念：根本原因分析（ ）是一种可回溯性失误 分析的工具，通过标识问题，分析问题的根本原 因，针对根本原因制定可行的预防措施，以达到 解决问题和预防问题再次发生的目的。
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问题二：夜班护士为什么没有正确核对
为什么？ 为什么？
为什么？
案例分享 问题三：为什么不经中心静脉配药室？
确认根本原因
以下原因为主要造成此事件之根本原因：
▲ 医生开医嘱，护士录入流程错误 ▲ 操作指南及指引的明确性 ▲ 工作负荷
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第三步：找到有效的解决方案
第四步：实施最佳方案 设计及执行改善行动
后勤部 保卫科
感染办
护理部
案例分享
护理管理委员会
护理质量管 理委员会
护理安全 管理委员会
护理教学科研 管理委员会
不良事件管理 疑难护理管理
专科护理管理
护理质量安全管理理念
• 护理质量安全的管理效率：执行力
流程 能力
执行力
制度 意愿
为何报不良事件？
隐藏水里的
八分之七
警讯事件
八分
护理
警告事件
之一
安全
• 当事科室或个人需在小时内通过医院内网《医疗安全（ 不良）事件管理系统》报告质量管理办公室。
• 、Ⅲ、Ⅳ级事件，要求当事人立即报告科主任或护士长， 并及时采取措施，降低危害；当事科室或个人需在小时内 通过医院内网《医疗安全（不良）事件管理系统》报告质 量管理办公室。
怎么上报？
一、谁来报？ 当事人或他人上报
患者安全的国际趋势
• 欧盟联合会：每年住院患者由于院方原因受到 伤害。
• 澳洲的医疗质量专题调查委员会：每个患者中 就有一个遭受可预防的伤害以及造成与医疗护 理相关的不良后果。
患者安全国内关注
• 国家卫计委高度重视患者安全问题： • 年“医院管理年活动”核心—患者安全 • 年启动“医疗安全不良事件报告系统” • 年医疗质量万里行主题内容—患者安全 • 年出台“医疗质量安全事件报告”新规定 • 年制定《医疗质量安全警讯》… • 年制定《患者十大安全目标》 • 年制定质量安全建设年活动《质量与安全》
• 卵巢癌术后患者，女性，岁， • 多西紫杉醇第一疗程化疗
叙述时间表（事件还原与确认） 案例分享
第二步：创建因果关系表
找出近端原因 （）录入医嘱疏忽 （）查对医嘱疏忽 （）护士对药物认识不足
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问题一：医嘱为什么会录入错误？
临近下班时间开立医嘱，只有一位护士 上班，没有其他护士查对
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山东省护理安全要求
护理质量指标
• 基础护理质量指标：针刺、跌倒坠床、压 疮、意外事件发生率
• 专科护理质量指标：
•
率差 药 错液 发 生
发 生 率
输 液 反 应
枣庄护理学会护理安全要求
概念及类别
• 护理安全（不良）事件：是指由于医疗流程或 者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者 伤害。
• 主要包括：包括患者在住院期间发生的跌倒坠 床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫 伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意 外事件，实行非惩罚性护理安全（不良）事件
•综合
•血液透析
层流净化手术室间、重症监护病床张 层流净化手术室
重症监护室
室病床 张、新生儿监护病床张
EICU护理团队
新生儿（NICU）净化病房
• 承办山东省儿科护理学术会、滕州市儿科护理新技术新进 展学术会议及枣庄市五官科护理专业委员会会议。
• 成立南丁格尔志愿者服务队，并组织系列服务活动。
二、上报途径是什么？网络直报、系 统上报
三、上报前护士长审核？填写全面后护士 长审核
（三）护理不良事件安全管理
6、意外情况 应急预案
1、护理质量与 安全管理组织
5、护理技术意外 事件应急预案
2、主动报告护理不良事件
3、分析改进 4、护理风险
• 如果流程过程太复杂，选择一特定子流程
•
•
:护士对药卡
：到备药间或备药
车取药
：到床边给药
：执行给药
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• 步骤四：执行分析 • 对流程中的每一个步骤所列出的失效模式， • 找出所有可能的原因。 • 例如（）护士核对给药记录单 • 给药记录单（）没有更新 • 上列的给药时间不正确 •
案例分享
•
风险优先数()
•
应依排列进行改善
•
改善后应重新评估
• 风险优先数发生频率（）严重程度()检查率()
•
的步骤
• 步骤一：定立主题
• 步骤二：组成团队
• 步骤三：画出流程
• 步骤四：执行分析
• 步骤五：计算( )
• 步骤六 : 评估结果
• 步骤七：计划和改善
•
步骤一：定立主题
•
主题：降低给药流程误差
不良
不良后果事件
事件
隐含事件
我们的工作—减少八分之七杜绝八分之一
第三章 患者安全
• （★重点） • ：每百张床位年报告≥件 • Ｂ：每百张床位年报告≥５件 • ：每百张床位年报告≥２件
（二）、医疗安全（不良）事件报告的原 则
• （）Ⅰ级、Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。
• （）Ⅲ级、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密 性、非处罚性和公开性的特点。
• 步骤五：计算
• 针对每个失效模式让团队成员共同订出值
• 计算值的作用
•
帮助团队找出主要的区域
•
能够帮助评估改善的程度
案例分享 • 对于每个被找出的失效模式，团队必须回答如下问
题，并且给予适当的分数； • 发生的可能性：这个失效模式发生的可能性有多高
？ • 侦测的可能性：假如这个失效模式发生，被侦测的
护理安全管理与不良事件案例分享
主要内容
一
医院基本情况介绍
二
患者安全国内外现状
三
护理安全管理工具
四
我院护理安全管理
五
不良事件的分享
一、医院基本情况介绍
• 始建于年，是一所集医疗、急救、教学、科研、预防、保健、康复于一体的 三级甲等综合医院。
滕州市中心人民医院
医院规模
Ø 在职职工2830余 人
Ø 核定床位2600张 Ø 年门诊190万人次 Ø 年住院9.6万人次 Ø 年手术5余万台次 Ø 占地面积108亩 Ø 高铁新院区350亩
根因分析
▲ 是一种可回溯性失误分析的工具 ▲ 可以了解造成不良事件的过程及原因，并改
善流程以减少同类事件的发生。 ▲ 分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而 非
仅限于个人执行上的检讨。
根本原因分析的目的
▲ 到底发生了什么事情？ ▲为什么会发展到如此地步？ ▲ 如何预防此类事情的再次发生？
“瑞士奶酪”模型
Ø 枣庄市“十佳护士”2 人
Ø 主任护师10人 Ø 副主任护师96余人
•与医院相匹配的医疗护理队伍
•专科护理细化
•神经外科、骨科 、心胸外科、血 液科等根据专科 特点进一步细化
•特色护理多样
•净化手术室护理
•整合护理优势
•肝胆胰中心护理团队 •眼准分子中心护理团队 •肾病透析中心护理团队 •心血管中心护理团队 •肿瘤中心护理团队 •血液病中心护理团队 •消化胃镜中心护理团队 •脑科中心护理团队 •人工肝中心护理团队