房颤抗凝指南解读及抗凝药物的合理应用
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房颤卒中预防指南 ✓ 2014 非瓣膜病心房颤动患者应用新型口
服抗凝药物中国专家建议 ✓ 2014 EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS
房颤合并ACS或PCI的抗栓治疗管理指南 ✓ 2014 加拿大CCS房颤管理指南
目录
房颤抗凝策略的选择
1
新型口服抗凝药在指南中的推荐
2
抗血小板药在指南中地位的变化
CHA2DS2-VASc=1(男性) 考虑口服抗凝药物治疗
颜色：CHA2DS2-VASc积分；绿色＝0，蓝色＝1，红色≥2。 若存在OAC或抗血小板治疗禁忌症，可考虑采用左心耳封堵术。 AF＝心房颤动； NOAC＝新型抗凝药物；VKA＝维生素K拮抗剂
1. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747.
NOAC
VKA
房颤抗凝指南解读及抗凝药物的合 理应用
2012年起，国内外房颤指南不断更新
✓ 2010 ESC 房颤管理指南
✓ EHRA非瓣膜性房颤 患者服用新型口服抗 凝剂临床实践指南
2006年 2010年
2012年
2013年
2014年
✓ 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南
✓ 2012 ESC心房颤动指南 ✓ 2012 美国胸科医师协会ACCP-9抗栓
2012加拿大房颤 管理指南
2012 ACCP-9房颤 指南
1. Circulation 2006;114;700-752. 2. 中华内科杂志.2012;51(11):916-21. 3. Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125–136. 4. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.
既往指南推荐： 根据CHADS2评分决定抗凝治疗策略
2006 ACC/AHA/ESC房颤管理指南、 2012房颤抗凝治疗中国专家共识、
2012加拿大房颤管理指南及2012 ACCP-9房颤指南推荐 根据CHADS2评分决定抗凝治疗策略
2006 ACC/AHA/ESC 房颤抗凝指南
2012房颤抗凝治疗 中国专家共识
2012 ESC房颤管理指南提出：应根据CHA2DS2VASc评分决定抗凝治疗策略
房颤
是
瓣膜性房颤
是
否(非瓣膜性房颤)
＜65岁的孤立性房颤患者(包括女性)
否
评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc得分)
0
1
≥2
口服抗凝药物治疗
评估出血风险(HAS-BLED得分)考虑患者 的价值观和倾向
无需抗栓治疗
3
华法林的合理应用
4
国内外指南推荐： 根据血栓和出血风险选择抗栓治疗策略
房颤患者应根据卒中和出血风险选择抗栓治疗策略
1. Circulation 2006;114;700-752.
2. European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429. 3. 中华内科杂志.2012;51(11):916-21. 4. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.
充血性心衰/左心
1
1
功能障碍(C)
高血压（H)
1
1
年龄≥75岁（A)
1
2
糖尿病（M)
1
1
卒中/TIA/血栓栓
2
2
塞史（S)
血管疾病(V)
1
年龄65～74岁(A)
1
性别（女性）(Sc)
1
总分wk.baidu.com
6
9
１. The American Journal of Medicine (2012) 125, 603.e1-603.e
卒中发生率（%/年）
卒中发生率(%/年)
CHADS2评分对应的调整后的卒中风险
筛选出真正的卒中高危患者，最需要抗凝的对象
20
18.2
15
12.5
10
8.5
5.9
5 1.9 2.8 4.0
0 0123456
CHADS2评分
CHA2DS2-VASc评分对应的调整后的卒中 风险
筛选出真正低危的、不需要抗凝治疗的房颤患者
• 两种评分的理念
——CHADS2：进行危险分层，找出高危患者，给高危患者抗凝 ——CHA2DS2-VASc：淡化危险分层，找出真正低危，不要给低危患者抗
凝，其他均抗凝
出血风险评估
HAS-BLED评分
字母
临床特点
H 高血压 A 肝、肾功能异常(各1分) S 卒中史 B 出血史 L INR值波动 E 老年(如年龄＞65岁) D 药物或嗜酒(各1分)
积分≥3分为高危患者
计分
1 1或2
1 1 1 1 1或2 最高值9分
1. CHEST 2010; 138(5):1093–1100
大出血发生率（％/100患者-年）
HAS-BLED评分与房颤患者1年内大 出血风险的关系
14
12.5
12
10
8.7
8
6
4
3.74
2 1.13 1.02 1.88
0 012345
治疗及预防血栓形成指南 ✓ 2012 英国NICE心房颤动指南 ✓ 2012 加拿大心房颤动指南 ✓ 2012 HRS/EHRA/ECAS心房颤动导管
和外科消融专家共识 ✓ 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
✓ 2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南 ✓ 2014 NICE房颤管理指南 ✓ 2014 AAN(美国神经病学学会)非瓣膜性
2014NICE指南推荐： 根据CHA2DS2-VASc评分决定抗凝治疗策略
评估卒中风险 (CHA2DS2-VASc)
评估出血风险 (HAS-BLED)
讨论抗凝治疗的风险和获益
无需抗凝治疗的患者
识别低危患者(男性CHA2DS2-VASc=0，女性CHA2DS2-VASc=1)
风险增加
低危 无需抗凝
5. Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125–136. 6. 中华心血管病杂志.2014;42(5):362-369. 7. Circulation. 2014 Dec 2;130(23):e199-267.
卒中风险评估
危险因素
CHADS2 CHA2DS2-VASc
20
15.2 15
10
9.8 9.6
6.7
6.7
5 0 1.3 2.2 3.2 4 0
0123456789
CHA2DS2-VASc评分
卒中风险评估——CHADS2与CHA2DS2-VASc两 种评分的差别
• 两种评分的出台的背景
——CHADS2产生于非瓣膜病抗凝理念初期，多数患者没有接受抗凝治疗 ——CHADS2-VAS产生于抗凝治疗高度普及和标准化的欧洲
服抗凝药物中国专家建议 ✓ 2014 EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS
房颤合并ACS或PCI的抗栓治疗管理指南 ✓ 2014 加拿大CCS房颤管理指南
目录
房颤抗凝策略的选择
1
新型口服抗凝药在指南中的推荐
2
抗血小板药在指南中地位的变化
CHA2DS2-VASc=1(男性) 考虑口服抗凝药物治疗
颜色：CHA2DS2-VASc积分；绿色＝0，蓝色＝1，红色≥2。 若存在OAC或抗血小板治疗禁忌症，可考虑采用左心耳封堵术。 AF＝心房颤动； NOAC＝新型抗凝药物；VKA＝维生素K拮抗剂
1. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747.
NOAC
VKA
房颤抗凝指南解读及抗凝药物的合 理应用
2012年起，国内外房颤指南不断更新
✓ 2010 ESC 房颤管理指南
✓ EHRA非瓣膜性房颤 患者服用新型口服抗 凝剂临床实践指南
2006年 2010年
2012年
2013年
2014年
✓ 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南
✓ 2012 ESC心房颤动指南 ✓ 2012 美国胸科医师协会ACCP-9抗栓
2012加拿大房颤 管理指南
2012 ACCP-9房颤 指南
1. Circulation 2006;114;700-752. 2. 中华内科杂志.2012;51(11):916-21. 3. Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125–136. 4. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.
既往指南推荐： 根据CHADS2评分决定抗凝治疗策略
2006 ACC/AHA/ESC房颤管理指南、 2012房颤抗凝治疗中国专家共识、
2012加拿大房颤管理指南及2012 ACCP-9房颤指南推荐 根据CHADS2评分决定抗凝治疗策略
2006 ACC/AHA/ESC 房颤抗凝指南
2012房颤抗凝治疗 中国专家共识
2012 ESC房颤管理指南提出：应根据CHA2DS2VASc评分决定抗凝治疗策略
房颤
是
瓣膜性房颤
是
否(非瓣膜性房颤)
＜65岁的孤立性房颤患者(包括女性)
否
评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc得分)
0
1
≥2
口服抗凝药物治疗
评估出血风险(HAS-BLED得分)考虑患者 的价值观和倾向
无需抗栓治疗
3
华法林的合理应用
4
国内外指南推荐： 根据血栓和出血风险选择抗栓治疗策略
房颤患者应根据卒中和出血风险选择抗栓治疗策略
1. Circulation 2006;114;700-752.
2. European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429. 3. 中华内科杂志.2012;51(11):916-21. 4. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.
充血性心衰/左心
1
1
功能障碍(C)
高血压（H)
1
1
年龄≥75岁（A)
1
2
糖尿病（M)
1
1
卒中/TIA/血栓栓
2
2
塞史（S)
血管疾病(V)
1
年龄65～74岁(A)
1
性别（女性）(Sc)
1
总分wk.baidu.com
6
9
１. The American Journal of Medicine (2012) 125, 603.e1-603.e
卒中发生率（%/年）
卒中发生率(%/年)
CHADS2评分对应的调整后的卒中风险
筛选出真正的卒中高危患者，最需要抗凝的对象
20
18.2
15
12.5
10
8.5
5.9
5 1.9 2.8 4.0
0 0123456
CHADS2评分
CHA2DS2-VASc评分对应的调整后的卒中 风险
筛选出真正低危的、不需要抗凝治疗的房颤患者
• 两种评分的理念
——CHADS2：进行危险分层，找出高危患者，给高危患者抗凝 ——CHA2DS2-VASc：淡化危险分层，找出真正低危，不要给低危患者抗
凝，其他均抗凝
出血风险评估
HAS-BLED评分
字母
临床特点
H 高血压 A 肝、肾功能异常(各1分) S 卒中史 B 出血史 L INR值波动 E 老年(如年龄＞65岁) D 药物或嗜酒(各1分)
积分≥3分为高危患者
计分
1 1或2
1 1 1 1 1或2 最高值9分
1. CHEST 2010; 138(5):1093–1100
大出血发生率（％/100患者-年）
HAS-BLED评分与房颤患者1年内大 出血风险的关系
14
12.5
12
10
8.7
8
6
4
3.74
2 1.13 1.02 1.88
0 012345
治疗及预防血栓形成指南 ✓ 2012 英国NICE心房颤动指南 ✓ 2012 加拿大心房颤动指南 ✓ 2012 HRS/EHRA/ECAS心房颤动导管
和外科消融专家共识 ✓ 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
✓ 2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南 ✓ 2014 NICE房颤管理指南 ✓ 2014 AAN(美国神经病学学会)非瓣膜性
2014NICE指南推荐： 根据CHA2DS2-VASc评分决定抗凝治疗策略
评估卒中风险 (CHA2DS2-VASc)
评估出血风险 (HAS-BLED)
讨论抗凝治疗的风险和获益
无需抗凝治疗的患者
识别低危患者(男性CHA2DS2-VASc=0，女性CHA2DS2-VASc=1)
风险增加
低危 无需抗凝
5. Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125–136. 6. 中华心血管病杂志.2014;42(5):362-369. 7. Circulation. 2014 Dec 2;130(23):e199-267.
卒中风险评估
危险因素
CHADS2 CHA2DS2-VASc
20
15.2 15
10
9.8 9.6
6.7
6.7
5 0 1.3 2.2 3.2 4 0
0123456789
CHA2DS2-VASc评分
卒中风险评估——CHADS2与CHA2DS2-VASc两 种评分的差别
• 两种评分的出台的背景
——CHADS2产生于非瓣膜病抗凝理念初期，多数患者没有接受抗凝治疗 ——CHADS2-VAS产生于抗凝治疗高度普及和标准化的欧洲